骨傷科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案

骨傷科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案沛縣中醫(yī)院骨傷科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案骨傷科一月修訂目錄腰痹?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)診療方案 1一、病名 1二、診療 1（一）疾病診療 1（二）疾病分期 2（三）證候診療 2三、治療方案 2（一）手法治療 2（二）辯證使用中藥和中成藥 3（三）牽引療法 4（四）針灸療法 4（五）手術(shù)治療 4（六）護理 4四、難點分析及應(yīng)對方法 5五、療效評價 5（一）評價原則 5（二）評價辦法 5橈骨下段骨折（橈骨遠端骨折）中醫(yī)診療方案 7一、病名 7二、診療 7（一）疾病診療 7（二）證候診療 7（三）骨折分期與分型 8三、治療方案 8（一）手法整復(fù)、夾板外固定治療 8（二）手術(shù)治療 10（三）藥品治療 10（四）康復(fù)治療 11（五）護理 11四、難點分析及應(yīng)對方法 11五、療效評價 12（一）評價原則 12（二）評價辦法 12腰痹?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：腰痹病TCD編碼：BMY091西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥ICD-10編碼：M51.202二、診療（一）疾病診療1、中醫(yī)診療原則：參考1994年國家中醫(yī)藥管理局公布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)原則《中醫(yī)病證診療療效原則》。（1）多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。（2）常發(fā)于青壯年。（3）脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。（4）病變部位椎旁有壓痛，向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重。（5）腰部活動受限，下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，直腿抬高或加強實驗陽性，膝、跟踺反射削弱或消失，踇背伸或趾屈肌力可削弱。2、西醫(yī)診療原則：參考《臨床診療指南—骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，）。（1）腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高實驗陽性。（2）在L4、L5或L5、S1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛。（3）小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。（4）X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，對應(yīng)邊沿有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。（二）疾病分期1、急性期：腰腿痛激烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2、緩和期：腰腿疼痛緩和，活動好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。3、康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時站立、行走。（三）證候診療1、血瘀氣滯證：有腰部外傷史，腰腿刺痛，痛有定處，疼痛拒按，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀。2、寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，痛有定處，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊。3、濕熱痹阻證：腰腿灼痛，痛處伴有熱感，口渴不欲飲，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。4、肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，重復(fù)發(fā)作，乏力，勞則加重，臥則減輕；涉及肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細數(shù)。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，乏力，舌質(zhì)淡胖，脈沉細無力。三、治療方案（一）手法治療1、松解類手法，涉及滾法、推法、掌揉法、彈撥法等放松肌肉類手法，合用于急性期或者整復(fù)手法之前的準(zhǔn)備手法。2、整復(fù)類手法，涉及腰椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法等合用于緩和期及康復(fù)期?？筛鶕?jù)患者具體狀況及耐受性，以及醫(yī)師的治療體會可單項或者多項組合運用整復(fù)類手法，但急性期謹慎選擇整復(fù)類手法。3、手法治療注意事項：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像學(xué)示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，神經(jīng)有明顯受損者，慎用手法治療。（2）體質(zhì)較弱，或者孕婦等。（3）患者嚴重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者。（4）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（二）辯證使用中藥和中成藥1、辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥。（1）血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、熟地、赤芍、牛膝、甘草、蜈蚣、全蝎等。中成藥：烏金活血止痛膠囊等。（2）寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：苓桂術(shù)甘湯加減。茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、地龍、木香、牛膝、制附子、干姜等。中成藥：小活絡(luò)丸等。（3）濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。方藥：四妙丸加減。黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、萆薢等。（4）肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡(luò)止痛。陽虛證方藥：腎氣丸加減。熟地、山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、茯苓、制附子、桂枝、杜仲、鹿角膠等。中成藥：壯腰健腎丸等。陰虛證方藥：六味地黃丸加減。熟地、山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、茯苓、枸杞子等。中成藥：獨一味膠囊等。2、中藥外治療法?？墒褂帽究浦兴帬C療協(xié)定處方燙療。使用方法：上藥打粉，米酒潤濕裝袋加熱后溫敷患處，每日2次，每次20分鐘。（三）牽引療法電動牽引：采用間斷或持續(xù)的電動骨盆牽引，牽引力為體重的1/5-1/4，每天一次，每次10-20分鐘，適合于非急性期患者。急性期慎用牽引。（四）針灸療法1、重要穴位采用腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線穴位，可輔助脈沖電治療。急性期以每日針1次，以瀉法為主。緩和期及康復(fù)期可隔日一次，以補法瀉法互相結(jié)合，配合患者四診辯證取穴。2、灸法：直接灸、艾條灸、溫針灸、雷火灸等。（五）手術(shù)治療如游離型脫出或者巨大型椎間盤突出，髓核壓迫神經(jīng)根明顯，并出現(xiàn)下肢肌力下降、感覺減退，嚴重影響生活工作，且保守治療無效者，根據(jù)具體手術(shù)適應(yīng)癥選擇適宜的手術(shù)治療。術(shù)中要熟悉解剖位置，盡量減少周邊軟組織損傷，術(shù)后更加重視康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)。（六）護理1、急性期的護理臥床休息，減輕腰部負擔(dān)。配合治療，理解多個治療的注意事項。注意保暖，避免受涼。保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。2、緩和期及康復(fù)期的護理（1）指導(dǎo)患者掌握對的的上、下床辦法。（2）減輕腰部負荷，避免過分勞累。（3）加強腰背肌功效鍛煉，持之以恒。（4）建立良好的生活方式，注意休息。（5）樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。3、宣傳教育及隨訪住院加強宣傳教育及出院后注意隨訪，糾正不良體位姿勢、勞逸結(jié)合、避風(fēng)寒、忌食生冷。四、難點分析及應(yīng)對方法難點分析：腰痹病證候分型相對不多，但臨床中往往發(fā)現(xiàn)內(nèi)服中藥效果緩慢，不能令患者滿意，如何提高內(nèi)服中藥的療效是一種難點。應(yīng)對方法：我們認為內(nèi)服中藥治療腰痹病是有效的，核心在于加強對中藥方劑的研究，不停積累臨床經(jīng)驗，通過適宜加減能夠提高療效。①血瘀氣滯：瘀血明顯者加蜈蚣、全蝎。②寒濕痹阻證：寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加制附子、干姜。③濕熱痹阻證：小便短赤不利可加萆薢助清利濕熱。④肝腎虧虛證：陽虛者可加杜仲、鹿角膠等溫陽補腎。陰虛者可加枸杞子補腎益精。五、療效評價（一）評價原則參考JOA腰腿痛評分系統(tǒng)進行療效評價，治療改善率=【（治療后評分-治療前評分）÷（滿分29-治療前評分）】×100%。臨床控制：改善率≥75%；腰腿痛及有關(guān)癥狀消失，直腿抬高實驗陰性，恢復(fù)正常工作。顯效：腰腿痛及有關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高實驗陰性，基本恢復(fù)正常工作；改善率≥50%且＜75%。有效：腰腿痛及有關(guān)癥狀減輕，直腿抬高實驗可疑陽性，部分恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率≥25%且＜50%。無效：腰腿痛及有關(guān)癥狀無改善，直腿抬高實驗陽性，或者加重，改善率＜25%。（二）評價辦法腰椎間盤突出癥評價表患者姓名性別年紀(jì)住院號醫(yī)生簽名入院時間年月日出院時間年月日改善率評分項目評分治療前記分治療后記分下腰痛1無32偶然輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶然嚴重的疼痛l4經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴重的疼痛0腿部疼痛、麻木感1無32偶然輕度疼痛和或麻木23經(jīng)常輕度或偶然嚴重的疼痛和或麻木14經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴重的疼痛和或麻木0步態(tài)1正常32盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，仍能行走超出500米23由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超出500米l4由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超出100米0直腿抬高試驗1陰性2230—70度13不大于30度0感覺障礙1無22輕度障礙(非主觀)l3明顯障礙0運動障礙l正常(肌力5級)22輕度力弱(肌力4級)13明顯力弱(肌力0—3級)0膀胱功能1正常02輕度排尿困難一33嚴重排尿困難(尿失禁或者尿潴留)一6項目嚴重受限中檔受限無受限1臥床翻身0122站立0123洗澡0l24彎腰0l25坐(約1小時)0l26舉或拿物0127行走012總分：改善率=[(治療后評分一治療前評分)÷(滿分29一治療前評分)]×100橈骨下段骨折（橈骨遠端骨折）中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：橈骨下段骨折TCD編碼：BGG000西醫(yī)病名：橈骨遠端骨折ICD-10編碼：S52.501二、診療（一）疾病診療1、中醫(yī)診療原則：參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)原則《中醫(yī)病癥診療與療效原則》（ZY/T001.9-94）。（1）有外傷史，多為間接暴力引發(fā)。（2）腕部腫脹、畸形，有瘀斑。（3）觸痛激烈，有骨擦感，可觸及骨折斷端。（4）腕臂旋轉(zhuǎn)活動障礙，活動時疼痛加劇。2、西醫(yī)診療原則：參考《臨床診療指南-骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會主編，人民衛(wèi)生出版社，）。（1）有摔倒手掌撐地病史或腕關(guān)節(jié)掌屈著地病史。（2）腕部腫脹，“餐叉”畸形；也可由于骨折遠端向掌側(cè)及尺側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)畸形不明顯。（3）X線：橈骨遠端骨折塊向背側(cè)橈側(cè)移位，骨折端向掌側(cè)成角，或遠端骨折塊向掌側(cè)橈側(cè)移位，骨折端向背側(cè)成角，橈骨短縮，骨折背側(cè)骨質(zhì)壓縮嵌插，橈骨遠端骨折塊旋后。（二）證候診療1、血瘀氣滯證：傷后1周—2周。血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血不得宣通；局部瘀腫明顯，疼痛如刺，痛有定處，活動受限、痛處拒按，舌淡暗，苔薄白，脈弦澀。2、瘀血凝滯證：傷后2周—4周，腫脹漸消，疼痛漸減，但瘀腫雖消而未盡，筋骨未連。活動漸恢復(fù)，舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。3、肝腎局限性證：傷后>4周。體現(xiàn)為腫脹已消，疼痛已減，骨折愈合緩慢，腰膝酸軟，面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細。（三）骨折分期與分型1、分期：根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。早期：傷后1～2周內(nèi)，可進行手法整復(fù)治療，但早期常腫脹嚴重，可伴有張力性水泡。中期：傷后3～4周左右，腫脹逐步消退，有明顯骨痂生長，骨折斷端相對穩(wěn)定，手法復(fù)位困難。此時如需要復(fù)位，應(yīng)在麻醉下行折骨復(fù)位。晚期：傷后4周以上。骨折斷端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相稱穩(wěn)定。此時無法手法復(fù)位、調(diào)節(jié)，如有影響功效的嚴重畸形，需手術(shù)治療。2、分型：（1）無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫脹，無明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功效障礙。（2）伸直型：遠端向背側(cè)移位，前臂下端呈“餐叉樣”畸形，腕背側(cè)可捫及骨折遠端骨突。（3）屈曲型：遠折端向掌側(cè)移位，可伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠端骨突，畸形與伸直型相反。（4）半脫位型：橈骨遠端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位，腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形呈半脫位，腕橫徑增寬。三、治療方案（一）手法整復(fù)、夾板外固定治療采用“全國骨科名老中醫(yī)韋貴康傳統(tǒng)正骨手法”整復(fù)（源自中醫(yī)骨傷科治療手法圖解，主編：韋貴康、石印玉），整復(fù)后小夾板旋前尺偏位固定3～4周。整復(fù)前理解移位方向及決定采用手法。1、伸直型橈骨遠端骨折（1）整復(fù)辦法：①牽抖復(fù)位法：合用于骨折遠端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者。患者坐位或臥位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠端背側(cè)，觸摸精確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位。如上圖。②提按復(fù)位法：合用于老年患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人?；颊咂脚P屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其它四指，一助手握上臂對抗?fàn)恳?，待嵌插骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠端背側(cè)，其它手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位。（2）固定辦法：用四塊夾板超腕關(guān)節(jié)固定。伸直型骨折先在骨折遠端背側(cè)和近端掌側(cè)各放一平墊，然后用四塊夾板固定，上端達前臂中、上1/3處，背側(cè)板下達掌指關(guān)節(jié)處，寬度側(cè)根據(jù)患肢形狀塑形：在前臂處為1/3周徑寬，在腕部則為自橈骨莖突至尺骨莖突，約為腕周徑的1/2，在手掌背處為第一掌骨至第五掌骨，掌側(cè)板下達遠側(cè)腕橫紋，為前臂及腕部周徑的1/3。如上圖。2、屈曲型橈骨遠端骨折屈曲型骨折牽引辦法相似，復(fù)位方向相反。固定時則在遠端掌側(cè)和近端背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超出腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈。3、半脫位型橈骨遠端骨折（1）整復(fù)辦法：背側(cè)半脫位：助手握住肘部，術(shù)者握住腕部拔伸牽引后，術(shù)者一手維持牽引，一手用掌部環(huán)握患者腕部近端，用拇指將遠端骨折塊及脫位部向掌側(cè)推擠復(fù)位，牽引下漸漸將腕關(guān)節(jié)掌屈，使伸肌腱緊張，避免復(fù)位的骨折片移位。掌側(cè)半脫位：手法與背側(cè)脫位型相反。（2）固定辦法：背側(cè)半脫位：同伸直型橈骨遠端骨折。掌側(cè)半脫位：同屈曲型橈骨遠端骨折。固定時間均4～6周左右。4、無移位型橈骨遠端骨折無需手法復(fù)位，只需將前臂進行杉樹皮夾板固定，患肢屈肘90°前臂旋后，掌心向上位固定。夾板制作與固定同伸直型骨折，固定時間3～4周。（二）手術(shù)治療適應(yīng)證：橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷不不大于2mm，或伴有關(guān)節(jié)面壓縮塌陷無法通過手法復(fù)位者；手法整復(fù)失敗或復(fù)位后穩(wěn)定性極差，橈骨長度、橈傾角、掌傾角等持續(xù)丟失者；陳舊性骨折伴有嚴重畸形，影響功效者；橈骨下端開放性骨折、伴有血管、神經(jīng)損傷者可考慮手術(shù)治療。（三）藥品治療1、內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辨證施治。（1）骨折早期（血瘀氣滯證）治法：活血化瘀，消腫止痛。方藥：肢傷一方加減。當(dāng)歸、赤芍、續(xù)斷、秦艽、延胡索、枳殼、桑枝、甘草、木香、牛膝等。（2）骨折中期（瘀血凝滯證）治法：活血和營，舒筋續(xù)骨。方藥：肢傷二方加減。當(dāng)歸、赤芍、續(xù)斷、威靈仙、生薏仁、桑寄生、骨碎補、五加皮、牛膝等。（3）骨折晚期（肝腎局限性證）治法：補肝腎、強筋骨。方藥：肢傷三方加減。當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、威靈仙、川木瓜、天花粉、骨碎補、黃芪、自然銅、土鱉、熟地、黨參、茯苓等。（4）中成藥：早、中期可選紅花注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹參注射液中一種靜滴，予活血止痛膠囊口服，以活血化瘀，消腫止痛；骨肽注射液、鹿瓜多肽提取物注射液選一種以調(diào)節(jié)骨代謝、增進新骨形成。晚期可用獨一味膠囊補肝腎、強筋骨。2、中藥外治。（1）早期可使用本科貼敷協(xié)定處方貼敷治療。使用方法：上藥碾末加凡士林調(diào)勻成膏，取藥膏適量貼敷患處，隔3天換藥一次，14天為一療程。（2）晚期宜用本科協(xié)定中藥熏洗處方熏洗腕部。使用方法：上藥煎取藥液1000毫升趁熱先熏后洗患處，每天2次，每次20分鐘。（四）康復(fù)治療（1）早期鍛煉：在復(fù)位固定后當(dāng)天或手術(shù)解決后次日，開始行肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮練習(xí)，避免肌腱粘連和肌肉萎縮。2―3天后行手部關(guān)節(jié)主動運動。（2）中期鍛煉：繼續(xù)堅持手指抓握鍛煉