支氣管哮喘防治指南

..--2023〕哮喘學(xué)組有重要作用。本“指南“是在我國20232023年版全球哮喘防治創(chuàng)議〔GINA〕，結(jié)合近年來國外循證醫(yī)學(xué)爭論的結(jié)果重修訂，為我國的哮喘防治工作供給指導(dǎo)性文件。一、定義哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和構(gòu)造細胞〔如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等〕和細胞組分〔cellularelements〕參與的氣道慢性炎癥性疾解。哮喘發(fā)病的危急因素包括宿主因素〔遺傳因素〕和環(huán)境因素兩個方面。二、診斷〔一〕診斷標準性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或布滿性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述病癥和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。511〕支氣管激2FEV1≥12%FEV1≥200ml；〔3〕呼氣流量峰值〔PEF2≥201～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘?！捕撤制谝罁?jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期〔acuteexacerbation〕、慢性持續(xù)期〔chronicpersistent〕和臨〕。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和〔或〕不同程度地消滅病癥〔喘息、氣急、胸悶、咳嗽等〕；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療病癥、體征消逝，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上?！踩撤旨墤?yīng)用價值。的哮喘把握。把握水平的分級。3、哮喘急性發(fā)作時的分級：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生，或原情作出正確評估，以便賜予準時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時病情嚴峻程度的分級。〔四〕相關(guān)診斷試驗PEFNO分壓〔FeNO〕也可作為哮喘時氣道炎癥的無創(chuàng)性標志物。痰液嗜酸粒細胞和FeNo異性IgE測定證明哮喘患者的變態(tài)反響狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個體哮喘發(fā)生和加重的危急因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。三、常用藥物簡介白三烯調(diào)整劑、長效β2－受體沖動劑〔LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用〕、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE2〕緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2－受體沖動劑等?！惨弧臣に貜健?、吸入給藥：吸入激素的局部抗炎作用強；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進入血液藥物的大局部被肝臟滅活，因此全身性不良反響較少。爭論結(jié)果證明吸入激素可以有效減輕哮喘病癥、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反響性、把握氣道炎癥，削減哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴峻程度，降低病死率。當使用不同的吸入裝置時，可能產(chǎn)生不同的治療效果。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的把握哮喘。過多增加吸入激素劑量對把握哮喘的獲益較小而不良反響增加。由于吸煙可以降低激素的效果，故吸煙患者須戒煙并賜予嚴峻哮喘患者長期大劑量吸入激素是有益的。吸入激素在口咽部局部的不良反響包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后準時用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可削減上述不良反響。吸入激素的全身不良反響的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸取、肝臟首過代率及全身吸取藥物的半衰期等因素有關(guān)。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反響較少。目前有證據(jù)說明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會消滅明顯的全身不良反響。長期高劑量吸入激素后可能消滅的全身不良反響包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。已有爭論證據(jù)說明吸入激素可能與白障和青光眼的發(fā)生有關(guān)，但前瞻性爭論沒有證據(jù)說明與后囊下白障的發(fā)生有明確關(guān)系。目前沒有證據(jù)說明吸入激素可以增加肺部感染〔包括肺結(jié)核〕的發(fā)生率，因此伴有活動性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)核治療的同時賜予吸入激素治療。氣霧劑給藥：臨床上常用的吸入激素有4種，見表4。包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。一般而言，使用干粉吸入裝置比一般定量氣霧劑便利，吸入下呼吸道的藥物量較多。起效較快，適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時的治療。激素劑量比表4中推舉的劑量要小一些。2、口服給藥：適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和等〕。對于激素依靠型哮喘，可承受每天或隔天早晨頓服給藥的方式，以削減外源性激素對下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好每天≤10mg。長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無力。對于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴峻愁悶或消化性潰瘍的哮喘患者，全身賜予激素治療時應(yīng)慎重并應(yīng)親熱隨訪。長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒應(yīng)引起重視，盡量防止這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。盡管全身使用激素不是一種常常使用的緩解哮喘病癥的方法，但是對于嚴峻的急性哮喘是需要的，由于它可以預(yù)防哮喘的30～50mg/d，5～10d。具體使用要依據(jù)病情的嚴峻程度，當病癥緩解或其肺功能已經(jīng)到達個人最正確值，可以考慮停藥或減量。地塞米松因?qū)Υ贵w－腎上腺的抑制作用大，不推舉長期使用。400～1000mg/d〕或給藥時間，把握哮喘病癥后改為口服給藥，并逐步削減激素用量?！捕肠?－受體沖動劑通過對氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜外表的β2－4～6h〕和長效〔維持12h〕β2－受體沖動劑。后者又可分為速效〔數(shù)分鐘起效〕和緩慢起效〔30min2種，見表5。β2－SABAsalbutamolterbutalin〕等?；∽饔脧?，通常在數(shù)分鐘起效，療效可維持數(shù)小時，是緩解輕至中度急性哮喘病癥的首選藥物，也100～200μg250～500μg20min重復(fù)1不宜過量應(yīng)用，否那么可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反響。壓力型定量手控氣霧劑〔pMDIβ2－受體沖動劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液〔如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅及其復(fù)方制劑〕經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作。6h2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次；丙卡特羅25～50μg，每天28～12h24h，可削減用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘患者的預(yù)防和治療。長期、單一應(yīng)用β2－受體沖動劑可造成細胞膜β2－受體的向下調(diào)整，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予防止。注射給藥：雖然平喘作用較為快速，但因全身不良反響的發(fā)生率較高，國較少使用。0.5mg、1mg、2mg31次，效果可維持24h。對預(yù)防晨降有效，使用方法簡潔。LABA：這類β2－受體沖動劑的分子構(gòu)造中具有較長的側(cè)鏈，舒支氣管平滑肌的作用可維持12hLABA2salmeterol〕：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30min12h50μg，2次吸入。福莫特羅〔formoterol〕：經(jīng)吸入裝置給藥，給藥后3～5min8～12h4.5～9μg，2LABA運動誘發(fā)哮喘〕的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效快速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療。近年來推舉聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于不良反響，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。不推舉長期單獨使用LABA，應(yīng)當在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用。〔三〕白三烯調(diào)整劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶抑制劑。除吸入激素外，是惟一可單獨應(yīng)用的長〕誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有確定程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘病癥、改善肺功能、削減哮喘的惡化。但其作用不如吸入激素，也不能取代激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，本品可削減中至重度哮喘患者每天吸入激素的劑量，并可提高吸入激素治療的臨床療效，聯(lián)用本品與吸入激素的療效比聯(lián)用吸入LABA與吸入激素的療效稍差。但本品服用便利。尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。本品使用較為平安。雖然有文獻報道承受這類藥物治療的患者可消滅Churg－Strauss綜合征，但其與白三烯調(diào)整劑的因果關(guān)系尚未確定，可能與削減全身應(yīng)用激素的劑量有關(guān)。5－脂氧化酶抑制劑齊留通可能引起肝臟損害，需監(jiān)測肝功能。通常口服給藥。白三烯受體拮抗劑扎魯司特20mg，每天2次；孟魯司特10mg1次；異丁司特10mg，2次?！菜摹巢鑹A時。6～10mg/kg。口服控〔緩〕釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24h，尤適用于夜應(yīng)用時，易消滅心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當削減劑量。靜脈給藥：氨茶堿參與葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射〔注射速度不宜超過0.25mg·kg－1·min－1〕或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h未用過茶堿類藥物的患者。負荷劑量為4～6mg/kg，維0.6～0.8mg·kg－1·h－1。由于茶堿的“治療窗“窄，以及茶堿代存在較大的個體差異，可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡，在有條件的狀況下應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度，準時調(diào)整濃度和滴速。茶6～15mg/L。影響茶堿代的因素較多，如發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度；而肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)酯類等藥物均可影響茶堿代而使其排泄減慢，增加茶堿的毒性作用，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，并酌情調(diào)〔五〕抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品〔tiotropiumbromide〕等，可阻斷效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對老年人的療效不低于年輕人。pMDI20～40μg，3～450～125μg，3～4次。溴化泰烏托品系近上市的長效抗膽堿藥物，對M1M31次吸入給藥。β2－受體沖動劑的哮喘患者上，但是到目前為止尚沒有證據(jù)說明它對哮喘長期治理方面有顯著效果。〔六〕抗IgE治療IgE單克隆抗體〔omalizumab〕可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經(jīng)過LABA11～50IgE有待進一步觀看。價格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限制?！财摺匙儜?yīng)原特異性免疫療法〔SIT〕的變應(yīng)原免疫療法。SIT應(yīng)當是在嚴格的環(huán)境隔離和藥物干預(yù)無效〔包括吸入激素〕狀況下考慮的治治療的價值?！舶恕称渌委熛幬锟菇M胺藥物：口服其次代抗組胺藥物〔H1慎重使用。度哮喘的治療。其主要不良反響是嗜睡。劑等〕、某些大環(huán)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進一步爭論。中醫(yī)中藥：承受辨證施治，有助于慢性緩解期哮喘的治療。有必要對臨床療效較為精準的中四、治療能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)治療能夠把握哮喘臨床病癥。國際一項爭論說明，經(jīng)氟替卡松/沙美80%。盡管從患者和社會的角度來看，把握哮喘的花費似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價會更高?！惨弧抽L期治療方案確實定化準時修訂治療方案。哮喘患者長期治療方案分為5級。對以往未經(jīng)規(guī)治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者病癥明顯，應(yīng)直接選擇第32級到第5治療時，可作為把握和緩解藥物應(yīng)用。假設(shè)使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到把握，治療方案應(yīng)當升級直至到達哮喘把握為止。當3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：〔1〕單獨使用中至高劑量吸21〔3LABA50LABA聯(lián)合治療。當1LABA，單用吸入激素治療。假設(shè)患者1方案尚待進一步驗證。通常狀況下，患者在初診后2～4周回訪，以后每1～31次。消滅哮喘發(fā)作時應(yīng)準時就診，哮喘發(fā)作后2周～至1個月進展回訪。用：〔1〕吸入低劑量激素；〔2〕口服緩釋茶堿；〔3〕吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；〔4〕口服激素的全身不良反響?！捕臣毙园l(fā)作的處理解除氣流受限和低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。高?；颊甙ǎ骸?〕曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；〔214〕目前未使用吸入激素；〔5〕過分依靠速效β2－受體沖動劑，特別是每月使用沙丁胺醇〔或等效藥物〕超過1支的患者；〔6〕有心理疾病或社會心理問題，包括使用冷靜劑；〔6〕有對哮喘治療方案不依從的歷史。β2－受體沖動劑，在第1小時每20min2～4噴。隨后依據(jù)治療反響，輕度急性發(fā)作可調(diào)整3～4h2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h6～10β2－受體沖動劑反響良好〔呼吸困難顯著緩解，PEF>80%或個人最正確值，且療效維持3～4h〕，通常不需要使用其0.5～1mg/kg或等效劑量的其他激素〕，必要時到醫(yī)院就診。β2－受體沖動劑，可通過壓力定量氣霧劑的儲霧器給藥，也可通過射流霧扮裝置給藥。推舉在初始治療時連續(xù)霧化給藥，隨后依據(jù)需要連續(xù)給藥〔每4h1β2舒作用弱于SABA，不良反響較大應(yīng)慎重使用。對規(guī)那么服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應(yīng)β2－受體沖動劑初始治療反響不完全或療效不能維持，以及在口服激素根底上照舊消滅急性發(fā)作的患者?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當，副作用小。推舉用法：潑尼松龍30～50mg的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時，可承受靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80～160mg，或氫化400～1000mg2～3d之以口服激素3～5d。不推舉常規(guī)使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作〔FEV125%～30%〕或?qū)Τ跏贾委煼错懖涣颊摺Ｏ毙园l(fā)作的醫(yī)院治療流程，見圖2。重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物治療，臨床病癥和肺功能無改善甚至連續(xù)惡化，應(yīng)準時給PaCO2≥45mmHg1mmHg=0.133kPa〕，等?？上瘸惺芙?jīng)鼻〔面〕罩無創(chuàng)機械通氣，假設(shè)無效應(yīng)及早行氣管插管機械通氣。哮喘急性發(fā)作機械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓〔PEEP〕治療。假設(shè)需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以削減呼吸機相關(guān)肺損傷。初始治療病癥顯著改善，PEFFEV160%者以上可回家連續(xù)治療，PEFFEV140%～60%者應(yīng)在監(jiān)護下回到家庭或社區(qū)連續(xù)治療，治療前PEF或FEV1<25%或治療后<40%者應(yīng)入院治療。在出院時或近期的隨訪時，應(yīng)當為患者制訂一個具體的行動方案，審訪，并進展長期哮喘教育。的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作。五、哮喘治理2〕維持正?；顒樱ㄟ\動力氣；〔3〕維持肺功能水平盡量接近4〕預(yù)防哮喘急性加重；〔5〕防止因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反響；〔6〕預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。哮喘把握。其中對患者進展哮喘教育是最根本的環(huán)節(jié)。進安康削減衛(wèi)生保健資源使用。1、教育容：〔1〕通過長期規(guī)治療能夠有效把握哮喘；〔2〕防止觸發(fā)、誘發(fā)因素方法；〔3〕哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機制；〔4〕哮喘長期治療方法；〔5〕藥物吸入裝置及使用方法；〔6〕自我監(jiān)測：PEF，哮喘把握測試〔ACT〕變化；〔7〕哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何、何時就醫(yī)；〔8〕哮喘防治藥物學(xué)問；〔9〕如何依據(jù)自我監(jiān)測結(jié)果判定把握水平，選擇治療；〔10〕心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。2、教育方式：〔1〕初診教育：是最重要的根底教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個體化至〔6〕