心力衰竭患者病人的護理查房課件

心力衰竭病人的護理查房ICU王琳清殷平心力衰竭病人的護理查房ICU王琳清殷平1查房重點1、心力衰竭2、患者的觀察要點和護理措施查房重點1、心力衰竭2

病人評估心力衰竭患者病人的護理查房課件3病例導(dǎo)入患者孫穩(wěn)富、男、91歲、已婚，于2015-03-1711:20分以“突發(fā)胸悶、氣喘5小時”為主訴入院。入院診斷：1、急性左心衰竭2、心功能IV級3、慢性阻塞性肺病伴感染4、腦梗塞、心功能不全病例導(dǎo)入患者孫穩(wěn)富、男、91歲、已婚，于2015-03-174現(xiàn)病史

患者5小時如廁時突發(fā)胸悶、氣喘、呼吸困難，端坐位，伴大汗，面色蒼白，家屬急送我院急診，予利尿、抗炎、解痙等對癥處理后癥狀無緩解，擬“急性左心衰”收住入院予加強治療。住院期間家屬要求自動出院，出院途中患者胸悶加重，呼吸困難，家屬立即將病人送至我科治療，擬“急性左心衰”收入ICU加強監(jiān)護治療?，F(xiàn)病史患者5小時如廁時突發(fā)胸悶、氣喘、呼吸困難，端5既往史既往有慢性阻塞性肺病，約10天前急性加重曾住我院治療好轉(zhuǎn)后出院。有心功能不全史，平素夜間不能平臥，需高枕臥位。有腦梗塞病史多年，平素生活能自理。既往史既往有慢性阻塞性肺病，約10天前急性加重曾住我院治療好6入院查體神志清楚，精神萎，面色蒼白，表情痛苦，端坐臥位,T：36.5℃P：97次/分R：23次/分，BP109/55mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。左右面頰各有1×1cm2、3×2cm2破潰及散在小破損，胸廓對稱無明顯畸形，雙肺呼吸音粗，兩中下肺可問及細濕羅音，心前區(qū)無隆起，心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平坦，長鳴音2次/分，四肢無畸形，肌張力不高，雙下肢無水腫。入院查體神志清楚，精神萎，面色蒼白，表情痛苦，端坐臥位,T：7入院治療

入院后遵醫(yī)囑予特級護理，病危、流質(zhì)飲食、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、端坐臥位，心電監(jiān)護示竇性心動過速，律齊。留置胃管一根，小便自解、尿液黃、清，記錄24小時出入量。予“美洛西林舒巴坦鈉、甲強龍、多索茶堿、氨溴索”抗炎、平喘、化痰，及對癥等處理。入院治療入院后遵醫(yī)囑予特級護理，病危、流質(zhì)飲食、無創(chuàng)呼吸8實驗室檢查實驗室檢查9心力衰竭患者病人的護理查房課件10心力衰竭患者病人的護理查房課件11心力衰竭患者病人的護理查房課件12心力衰竭患者病人的護理查房課件13心力衰竭患者病人的護理查房課件14心力衰竭患者病人的護理查房課件15心力衰竭患者病人的護理查房課件16心力衰竭患者病人的護理查房課件17血氣分析back時間PH7.35-7.45PO2mmHg80-100pco2mmHg35-45BE(B)mmol/L-2.3-2.3鉀mmol/L3.5-4.5鈉mmol/L135-145離子鈣mmol/L1.15-1.25Glummol/L3.9-6.1Lacmmol/L0.7-2.1Hct%35-5103-1714:107.3872↑54↑5.4↑4.4134↓1.07↓9.4↑1.10.390↓03-1806:397.46↑104↑47↑8.4↑4.11351.03↓7.2↑0.90.380↓03-1906:447.51↑140↑4310.2↑4.3133↓1.05↓8.7↑0.90.330↓血氣分析back03-177.3872↑54↑5.4↑418疾病的相關(guān)知識介紹疾病的相關(guān)知識介紹19概念

心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。

概念心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心20心力衰竭分類按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其發(fā)生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根據(jù)發(fā)病機制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭按癥狀的有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭。心力衰竭分類按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭21一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。

一、慢性心力衰竭22（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負荷過重：a壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負荷（前負荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。病因（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障23感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等；其他：治療不當、合并甲亢或貧血。誘因感染：呼吸道感染最常見；誘因24發(fā)病機制各種病因

心肌收縮力下降心臟負擔(dān)增加Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式發(fā)病機制各心肌收縮心臟負擔(dān)Frank-Starling25心肌肥厚心肌肥厚26二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

二、急性心力衰竭27急性心力衰竭病因及發(fā)病機制：

急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。急性心力衰竭病因及發(fā)病機制：28臨床表現(xiàn)最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率達30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。臨床表現(xiàn)最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸29呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)呼吸困難：左心衰竭臨床表現(xiàn)30端坐呼吸端坐呼吸31臨床表現(xiàn)右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴大

發(fā)紺臨床表現(xiàn)右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少32肝頸靜脈怒張肝腫大肝頸靜脈怒張肝腫大33全心衰竭

同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。全心衰竭同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或34心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。心功能分四級心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和35心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時366分鐘步行試驗

6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。

6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗是一項簡單37根據(jù)以上案例

???請大家討論后提出護理問題根據(jù)以上案例請大家討論后提出護理問題38（一）氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)

（一）氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排39【護理目標】

病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰?！咀o理措施】1、協(xié)助病人取端坐臥位2、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，濕化罐內(nèi)添加滅菌注射用水持續(xù)濕化。3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。4、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等。5、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。6、教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽【護理目標】40（二）心輸出量減少與心功能差及心臟負荷增加有關(guān)（二）心輸出量減少與心功能差及心臟負荷增加有關(guān)41【護理目標】

病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常?！咀o理措施】

嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等?！咀o理目標】42（三）皮膚完整性受損：與使用無創(chuàng)呼吸機面罩，皮膚受壓有關(guān)（三）皮膚完整性受損：與使用無創(chuàng)呼吸機面罩，皮膚受壓有關(guān)43【護理目標】皮膚破損好轉(zhuǎn)?！咀o理措施】

予以皮膚破損處貼透明貼保護，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時候，面罩下放置紗布與皮膚接觸，避免直接接觸皮膚，按壓皮膚。定時觀察受壓皮膚情況?！咀o理目標】44（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與營養(yǎng)攝入不足有關(guān)

（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與營養(yǎng)攝入不足有關(guān)45【護理目標】增加病人營養(yǎng)攝入量【護理措施】

1、定時予以鼻飼管內(nèi)注食，讓家屬準備高維生素、高蛋白質(zhì)、清淡易消化的流質(zhì)飲食2、每次鼻飼前注意檢查胃管是否在位，抽吸胃管注意有無胃潴留，無可適當增加攝食量。【護理目標】46（五）活動無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)。

（五）活動無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無47【護理目標】病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃【護理措施】

鼓勵病人參與設(shè)計活動計劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進活動的動機和興趣。【護理目標】48臥床休息，生活護理由護士協(xié)助完成。逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。指導(dǎo)臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運動。臥床休息，生活護理由護士協(xié)助完成。49（六）睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、軀體不適有關(guān)

（六）睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、軀體不適有關(guān)

50【護理目標】患者呼吸困難消失，能平臥休息，夜間睡眠質(zhì)量增加。

【護理措施】1、保持病房空氣清新、溫度適宜，環(huán)境安靜避免探視。2、按醫(yī)囑及時準確應(yīng)用各種藥物減輕呼吸困難的程度。3、根據(jù)病情取舒適的臥位。4、按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，幫助病人入睡?！咀o理目標】51（七）知識缺乏與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關(guān)（七）知識缺乏與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關(guān)52【護理措施】

選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當?shù)?。心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)?！咀o理措施】53

飲食指導(dǎo)：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。活動指導(dǎo)：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動。飲食指導(dǎo)：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避54潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。

恐懼與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與胃全切除吸收差有關(guān)潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。

恐懼與突然病情加重、產(chǎn)55一般治療是基礎(chǔ)注意休息、充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進行鍛煉（有氧運動）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食消除緊張，保持良好心態(tài)保持大便通暢等心力衰竭的一般護理一般治療是基礎(chǔ)心力衰竭的一般護理56用藥護理①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補液。②利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。⑤利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。

應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意？用藥護理①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿57氫氯噻嗪（雙克）吲達帕胺呋塞米（速尿）螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

用藥護理保鉀類排鉀類氫氯噻嗪（雙克）螺內(nèi)酯（安體舒通）用藥護理保鉀類排鉀類58用藥護理

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能。

用藥護理59用藥護理

預(yù)防洋地黃中毒

觀察洋地黃中毒表現(xiàn)心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常洋地黃類：禁忌癥（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）用藥護理預(yù)防洋地黃中毒60[健康指導(dǎo)]1、指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心功能不全的誘發(fā)因素，如感染、過度勞累、輸液過快過多等。育齡婦女應(yīng)避孕。2、飲食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒煙酒。3、合理安排活動與休息，避免重體力勞動以免誘發(fā)心衰。建議病人可作散步、打太極拳等運動。4、強調(diào)繼續(xù)嚴格遵醫(yī)囑服藥，不隨意增減或撤換藥物的重要性。5、服洋地黃藥物者，應(yīng)教會病人自測脈搏；用血管擴張劑者，改變體位時動作不宜過快，以防止發(fā)生體位低血壓。[健康指導(dǎo)]1、指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心功能不全的61[健康指導(dǎo)]6、囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。7、日常生活中注意防寒保暖，防止受涼受濕。8、防感染心內(nèi)膜炎的發(fā)生。9、長期服用地高辛的病人，應(yīng)嚴格按醫(yī)囑服藥，并注意藥物的副作用。10、告知病人出現(xiàn)乏力，腹脹，納差等癥狀時應(yīng)立即就醫(yī)。[健康指導(dǎo)]6、囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。62[護理小結(jié)]

病人因胸悶、氣喘于3月17日入院，根據(jù)病人的實際情況提出的以上護理診斷，并采取了相應(yīng)的措施，病人在住院期間生命體征平穩(wěn)，胸悶得到緩解，無夜間陣發(fā)性呼吸困難出現(xiàn)，睡眠得到改善；提出的護理診斷確切，通過心理護理，病人了解病情，積極配合治療，現(xiàn)病人還在住院治療中[護理小結(jié)]病人因胸悶、氣喘于3月17日入院63謝謝！謝謝！64護理查房護理查房65目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意66基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的67“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導(dǎo)思想“以問68護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方69護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。701、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料71護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學(xué)生主體的護理教學(xué)查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房72查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形73按性質(zhì)和作用分類護理教學(xué)查房

護理業(yè)務(wù)查房

護理行政查房

按性質(zhì)和護理教學(xué)查房護理業(yè)務(wù)74護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責(zé)任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的75護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房76護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護理業(yè)務(wù)查房77制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準78查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責(zé)任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護79制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃80物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌81查房人員組成

有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生、實習(xí)護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生82查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責(zé)任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習(xí)護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；83查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在284查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及85病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責(zé)任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容86評價和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護士所提出的護理問題，有導(dǎo)向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預(yù)期目標等。同時評價責(zé)任護士的工作情況。評價和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任87評價和指導(dǎo)

指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。評價和指導(dǎo)指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解88查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段89英語護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

中文護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

英語護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房中文護理教學(xué)查房護理教學(xué)查90中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習(xí)護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas91中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為92中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習(xí)小組中抽一名護生主持，責(zé)任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進行點評發(fā)言。

中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。93舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導(dǎo)；5、主查護生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列94按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術(shù)查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查95健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在96護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護士、實習(xí)護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，97護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本98舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增99科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類100科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責(zé)任護士查房，對所負責(zé)病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。科內(nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。101查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學(xué)102

護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不103ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co104三級護理查房及內(nèi)科護理

查房示例三級護理查房及內(nèi)科護理查房示例105

三級護理查房護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房106三級護理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進行的護理查房

三級護理查房.107三級護理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.108三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護理查房三級護理查房.109

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責(zé)任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責(zé)任護士110

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務(wù)三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，111

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者112

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者113

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責(zé)任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責(zé)任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責(zé)任護114三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備

三級查房的組織查房前.物品準備：115

查房程序.聽：初級責(zé)任護士向護士長、高級責(zé)任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責(zé)任護士向護士長、時間為約5min三級查房的116

查房程序.查：*高級責(zé)任護士對初級責(zé)任護士匯報的病情進行補充*對患者進行?？谱o理查體*詢問、核實初級責(zé)任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織117

查房程序.講：*高級責(zé)任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級責(zé)任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織118

查房程序.總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責(zé)任護士高級責(zé)任護士的臨床護理思路*糾正不適當?shù)淖o理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風(fēng)險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結(jié)：三級查房的組織119

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?qū)？谱o士）/高級責(zé)任護士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責(zé)任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織120心力衰竭患者病人的護理查房課件121

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。心力衰竭患者病人的護理查房課件122腦梗塞（內(nèi)科護理查房）腦梗塞（內(nèi)科護理查房）123基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

124主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴125現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。現(xiàn)病史126既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

127功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)128功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)129功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應(yīng)付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)130家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史131心理社會史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會史

132客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料133客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol