《護(hù)理學(xué)》課件第十八章 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

學(xué)習(xí)目標(biāo)完成本章學(xué)習(xí)后，學(xué)生應(yīng)能：知識：1．列舉醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義。2．描述醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求。3．描述醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求。4．能夠正確填寫和繪制體溫單。能力：1．能夠識別醫(yī)囑的種類。2．能夠正確處理醫(yī)囑。3．能夠正確書寫特別護(hù)理記錄單、病室報告、護(hù)理記錄。素質(zhì)：培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍的工作態(tài)度。案例18-1王某，女性，56歲。2h前因心前區(qū)劇烈疼痛急診入院。體格檢查：腋溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓165/94mmHg。入院診斷為：心絞痛。醫(yī)囑：異山梨酯5mg立解舌下含服，腸溶阿司匹林100mg口服1次/日，吸氧。問題：（1）醫(yī)生開的醫(yī)囑類型有哪些？（2）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)遵循哪些原則？第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第一節(jié)概述一、醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性醫(yī)療和護(hù)理文件包括醫(yī)療文件和護(hù)理文件兩部分，是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的主體和內(nèi)容有所不同，醫(yī)療文件記錄了患者疾病發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過程，其中一部分由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫；護(hù)理記錄是最重要的護(hù)理文件，是護(hù)士對患者進(jìn)行病情觀察和實施護(hù)理措施的原始文字記載。因此，醫(yī)療和護(hù)理文件必須書寫規(guī)范并妥善保管。醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性如下：一、醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性1．提供患者的信息資料，便于溝通醫(yī)療與護(hù)理文件是診斷、治療、護(hù)理的最原始的文件記錄和最重要的參考依據(jù)，是關(guān)于患者病情變化、診療護(hù)理以及疾病轉(zhuǎn)歸全過程的客觀、全面、及時動態(tài)的記錄，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診療、護(hù)理的依據(jù)。2．為教學(xué)、科研提供重要資料標(biāo)準(zhǔn)、完整的醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)學(xué)和護(hù)理教育的重要教學(xué)資料，一些特殊病例可以作為教學(xué)的良好素材。3．提供評價依據(jù)各項醫(yī)療和護(hù)理記錄可在一定程度上反映出一個醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量以及學(xué)術(shù)技術(shù)水平。4．提供法律依據(jù)醫(yī)療和護(hù)理文件屬合法文件，是具有法律效應(yīng)的文件，是為法律所認(rèn)可的證據(jù)。二、醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求及時、準(zhǔn)確、完整、簡明扼要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。1．及時醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄必須及時。如因搶救急重癥患者未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。2．準(zhǔn)確記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容上真實、無誤。記錄時應(yīng)做到：①記錄者必須是執(zhí)行者；②記錄的時間應(yīng)為實際給藥、治療、護(hù)理的時間，而不是事先安排的時間；③有書寫錯誤時應(yīng)在錯誤處用所書寫的鋼筆在錯誤字詞上劃線刪除或修改，并在上面簽名；④不可主觀臆斷，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實、客觀的描述。3．完整醫(yī)療和護(hù)理文件的眉欄、頁碼、各項記錄必須逐項填寫完整，避免遺漏。4．簡明扼要內(nèi)容應(yīng)盡量簡明扼要，語句通順，重點突出，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。二、醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求5．清晰按要求使用紅、藍(lán)鋼筆或簽字筆書寫，一般白班用藍(lán)鋼筆，夜班用紅鋼筆記錄。字體清楚、端正，不得隨意涂改、剪貼或濫用簡化字，要保證格式規(guī)范。三、醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求1．按規(guī)定放置，記錄或使用后必須放回原處。2．必須保持醫(yī)療和護(hù)理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失，收到化驗單等粘貼報告單應(yīng)及時進(jìn)行粘貼3．住院病歷放于病歷柜中，患者和家屬不得隨意翻閱，病歷也不能擅自攜帶出病區(qū)。4．患者出院或死亡時，患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機(jī)構(gòu)有權(quán)復(fù)印患者的門（急）診病歷、住院病歷首頁、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。三、醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求5．發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，應(yīng)于醫(yī)患雙方同時在場的情況下封存或啟封病歷。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。6．住院期間病歷由病房統(tǒng)一保管，出院或死亡后，醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。7．住院期間病歷的排列順序（1）體溫單（按時間先后倒排）；（2）醫(yī)囑單（按時間先后倒排）；（3）入院記錄；（4）病史及體格檢查；（5）病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）；三、醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求（6）會診記錄；（7）各種檢驗和檢查報告；（8）護(hù)理記錄單；（9）長期醫(yī)囑執(zhí)行單；（10）住院病歷首頁；（11）門診和/或急診病歷。三、醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求8．出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病歷排列順序（1）住院病歷首頁；（2）出院或死亡記錄；（3）入院記錄；（4）病史及體格檢查；（5）病程記錄；（6）各種檢驗及檢查報告單；（7）護(hù)理記錄單；（8）醫(yī)囑單（按時間先后順排）；（9）長期醫(yī)囑執(zhí)行單；（10）體溫單（按時間先后順排）。門診病歷一般由患者自行保管。第二節(jié)護(hù)理文件的書寫一、體溫單體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，記錄內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科時間、死亡時間、糞便、尿、出入量、體重、特殊治療、藥物過敏等。住院期間體溫單排在病歷最前面，便于查閱。各項目的記錄方法如下：（一）眉欄用藍(lán)黑鋼筆填寫1．一般情況姓名、科別、病室、床號、入院日期（年、月、日）、住院號等。2．日期欄每頁體溫單的第1日應(yīng)具體寫年、月、日，其余6天只寫日，如中間遇到新的年度或月份開始，應(yīng)具體寫年、月、日或月、日。一、體溫單3．住院日數(shù)自入院后第1日起，至出院止。4．手術(shù)（分娩）后日數(shù)用紅鋼筆填寫，自手術(shù)或分娩后次日為第1日，連續(xù)寫14天。如14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)日數(shù)為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作分子。（二）40～42℃橫線間內(nèi)容1．用紅鋼筆在40～42℃橫線之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，縱行填寫入院時間、手術(shù)、分娩時間、轉(zhuǎn)入時間、轉(zhuǎn)科、出院時間、死亡時間。所填時間以24h制記錄，且一律用中文書寫。2．填寫要求入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項目后寫“于”或劃一豎線，其下用中文書寫時間。如“入院于十時二十分”。手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病室填寫，如“轉(zhuǎn)入于二十時三十分”。一、體溫單（三）體溫曲線的繪制1．用藍(lán)筆繪制，符號為口溫“●”、腋溫“×”、肛溫“⊙”.2．物理或藥物降溫30min后所測溫度，用紅“○”表示。3．當(dāng)體溫＜35℃時，則用藍(lán)筆在35℃線上畫藍(lán)“●”，并在藍(lán)點處向下畫“↓”，長度不超過兩個小格，再與相鄰溫度相連。4．遇拒測、外出等原因未能測量體溫時，則在體溫單40～42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”或“請假”等，前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開不連。5．如體溫與前次數(shù)值差異較大或與病情不符，應(yīng)重新測量，無誤后在原體溫符號上方用藍(lán)筆標(biāo)注小寫英文字母“v”，表示核實過。（四）脈搏、心率曲線的繪制1．用紅筆繪制，脈搏以紅“●”表示、心率用紅“○”，繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰兩次符號之間用紅實線相連。相同兩次脈率或心率間可不連線。2．當(dāng)體溫與脈搏重疊時，先繪制體溫符號，再用紅筆在體溫外面畫紅圈“○”，表示脈搏。如系肛溫，則先以藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)以紅點表示脈搏。3．若有脈搏短絀，同時繪制心率和脈率，用紅實線相連，并于心率和脈率曲線之間以紅筆畫直線涂滿。（五）呼吸記錄1．用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。2．如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。3．使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫。（六）底欄填寫底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、排便次數(shù)、出入量及其他等。用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，不寫計量單位。1．排便次數(shù)（1）每24h填寫前一日的大便次數(shù)，每天記錄1次。（2）記錄方法：如未解大便記“0”；灌腸后的大便次數(shù)用“E”以分?jǐn)?shù)形式表示，如灌腸后大便3次，記為3/E；若兩次灌腸后排便3次，記為3/2E；灌腸后未排便記為0/E；排便失禁或人工肛門記為“※”。2．出入液量記錄前一日24h的出入液體總量，分子為出量、分母為入量。（六）底欄填寫3．尿量（1）記錄前一日24h的總尿量，每天記錄1次，單位為“毫升”。（2）記錄方法：導(dǎo)尿以“C”表示，如“1000/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1000ml；尿失禁以“※”表示。4．血壓次數(shù)按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑進(jìn)行，單位為“mmHg”，以“收縮壓/舒張壓”分式表示。新入院患者應(yīng)測量血壓并記錄，住院期間每周至少記錄1次。5．體重新入院患者應(yīng)測量體重并記錄，單位為“千克”。住院期間每周至少記錄1次，若病情不允許，在欄內(nèi)注明“臥”字。6．“其他”作為機(jī)動用，可根據(jù)病情需要記錄，如痰量、引流液、特殊用藥、藥物過敏試驗等。7．頁碼用藍(lán)鋼筆逐頁填寫。體溫單范例二、醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，為達(dá)到診治的目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行。一般由醫(yī)生開寫醫(yī)囑，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。（一）醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物治療（藥物名稱、濃度、劑量和用法）、其他治療（手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)名稱、時間、麻醉種類、術(shù)前準(zhǔn)備等）、各種檢查、化驗、醫(yī)生、護(hù)士的簽名。（二）與醫(yī)囑相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理文件1．醫(yī)囑記錄單是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，包括長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。2．各種執(zhí)行卡包括服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單等，護(hù)士將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于各種執(zhí)行卡上，以便于治療和護(hù)理的實施。3．長期醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行長期注射給藥后的記錄，包括序號式、表格式和粘貼式3種。序號式和表格式長期醫(yī)囑執(zhí)行單用于護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后直接書寫執(zhí)行時間和簽名；粘貼式長期醫(yī)囑執(zhí)行單用于粘貼各種執(zhí)行卡的原始記錄。（三）醫(yī)囑的種類1．長期醫(yī)囑是指醫(yī)生開醫(yī)囑時起，至醫(yī)生停醫(yī)囑止，有效時間在24h以上的醫(yī)囑。2．臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行1次。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如會診、手術(shù)、檢驗、X線攝片及各項特殊檢查等；有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行，如胰島素40U，H，St。另外，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時醫(yī)囑。3．備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑（prn）有效時間在24h以上，需要時用，由醫(yī)生注明停止時間時方為失效，需注明間隔時間。如哌替啶50mgimq6hprn。3．備用醫(yī)囑（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）僅在醫(yī)生開寫時起12h內(nèi)有效，必要時用，過時尚未執(zhí)行則失效。如吸氧2hsos。（四）醫(yī)囑的處理方法1．原則先急后緩，先臨時后長期，先執(zhí)行后記錄。2．長期醫(yī)囑護(hù)士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡（如治療單、輸液單等）上，轉(zhuǎn)抄時須注明具體時間并簽全名。3．臨時醫(yī)囑護(hù)士將臨時醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡上。需立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)馬上執(zhí)行，執(zhí)行后，護(hù)士必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。4．備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在長期醫(yī)囑單內(nèi)，注明執(zhí)行時間，如哌替啶50mgimq6hprn。需要時由護(hù)士執(zhí)行，每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班參考，執(zhí)行時注意間隔時間。（四）醫(yī)囑的處理方法（2）臨時備用醫(yī)囑醫(yī)生將醫(yī)囑寫在臨時醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效。執(zhí)行后注明執(zhí)行時間并簽全名。過時未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅筆在該項醫(yī)囑后用紅筆標(biāo)明“未用”兩字。5．停止醫(yī)囑醫(yī)生直接在長期醫(yī)囑單相應(yīng)醫(yī)囑的停止欄內(nèi)注明日期、時間并簽全名。護(hù)士在相關(guān)執(zhí)行卡上注銷該醫(yī)囑，寫明停止的日期、時間并簽全名。6．重整醫(yī)囑（1）長期醫(yī)囑調(diào)整項目較多時，以及患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩時，均需要重整醫(yī)囑。（2）由于醫(yī)囑調(diào)整項目較多而重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對無誤后簽上全名。（四）醫(yī)囑的處理方法（3）由于患者手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科需要重整醫(yī)囑時，即在原醫(yī)囑最后一項下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。（五）注意事項1．抄寫及處理醫(yī)囑時，要求認(rèn)真、細(xì)致、及時、準(zhǔn)確，字跡清楚、整齊，不得任意涂改。2．醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，但事后仍需及時由醫(yī)生補寫在醫(yī)囑單上。（五）注意事項3．嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑須每班小查對、每日查對、每周總查對，查對后注明查對時間并簽全名。4．護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對清楚后方可執(zhí)行。5．凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄本上注明。6．凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的第2個字上重疊用紅筆寫“取消”字樣，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。（六）計算機(jī)在醫(yī)囑處理中的應(yīng)用隨著科技的進(jìn)步，許多大中型醫(yī)院建立了醫(yī)囑信息庫，在計算機(jī)輔助下完成醫(yī)囑的錄入、查對和執(zhí)行過程，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率。現(xiàn)簡介如下。1．錄入醫(yī)囑2．查對醫(yī)囑3．執(zhí)行醫(yī)囑三、特別護(hù)理記錄單（一）記錄內(nèi)容包括患者神志、瞳孔、生命體征、出入液量、用藥情況、病情動態(tài)變化、各種治療和護(hù)理措施及其效果等。（二）記錄方法1．眉欄各項用藍(lán)鋼筆填寫，包括患者的姓名、科別、病室、床號、住院號、診斷名稱、頁碼等。2．上午7時至下午7時用藍(lán)鋼筆記錄，下午19時至次日晨7時用紅鋼筆記錄。3．及時準(zhǔn)確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。（二）記錄方法4．12h或24h就患者的總出入量、病情、治療護(hù)理做一次小結(jié)或總結(jié)。12h小結(jié)用藍(lán)鋼筆書寫，24h總結(jié)用紅鋼筆書寫。5．詳細(xì)記錄患者的癥狀表現(xiàn)、病情變化、治療護(hù)理措施及其效果，并簽全名。6．患者出院或死亡后，特別護(hù)理記錄單應(yīng)隨病歷留檔保存。四、病室交班報告（一）交班內(nèi)容1．出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者2．新入院及轉(zhuǎn)入患者3．危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者4．手術(shù)患者5．產(chǎn)婦6．老年、小兒及生活不能自理的患者7．此外，還應(yīng)報告上述患者的心理狀況和需要接班者重點觀察及完成的事項。夜間記錄還應(yīng)注明患者的睡眠情況。（二）書寫順序1．用藍(lán)鋼筆書寫眉欄各項。2．先寫當(dāng)日離去病室的患者，如出院、轉(zhuǎn)出（注明轉(zhuǎn)何院、何科）、死亡（注明原因與時間）；再寫進(jìn)入病室的新患者，即新入院、轉(zhuǎn)入的患者（注明何科、何院轉(zhuǎn)入）、現(xiàn)有患者數(shù)；次寫