第十講 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)矛盾：衛(wèi)生資源是有限的醫(yī)療保健的需求無(wú)限衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的目的------以最合理有效的方式分配和利用有限的衛(wèi)生資源問(wèn)題1終末期腎病(尿毒癥)的治療：長(zhǎng)期血液透析？腎移植？問(wèn)題2晚期惡性腫瘤的處理：積極支持治療？對(duì)癥治療，減輕痛苦？您的決定!!

臨床醫(yī)師在選擇一項(xiàng)醫(yī)療措施的時(shí)候，不僅要注意其臨床結(jié)果，如有效率，治愈率，敏感性，更要注意提高病人的生活質(zhì)量以及所花費(fèi)的成本。第一節(jié)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)概述一、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的定義和目的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的定義：應(yīng)用一定的技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析與評(píng)價(jià)方法，將相關(guān)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的投入和產(chǎn)出相聯(lián)系進(jìn)行比較評(píng)價(jià)。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)目的

1．論證某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)實(shí)施方案的可行性；2．比較改善同一健康問(wèn)題的各個(gè)方案；3．比較改善不同健康問(wèn)題的各個(gè)方案；二、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的應(yīng)用領(lǐng)域1應(yīng)用于預(yù)防保健領(lǐng)域比利時(shí)的一項(xiàng)研究表明：接種疫苗預(yù)防肺炎感染，在成年人中可延長(zhǎng)大約2年的壽命，每年的成本是11250歐元；而老人則可延長(zhǎng)9年以上的壽命，每年的成本為125歐元。由此得出結(jié)論支持接種老人的方案收益更好2從疾病的各種診治方案中選擇最佳方案慢性腎功能衰竭的患者，采用血液透析法采用腎移植的療法？評(píng)價(jià)治療的花費(fèi)，治療后帶來(lái)的壽命延長(zhǎng)以及生存質(zhì)量的改善。可以從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度得出選擇哪種方案較為合算。3應(yīng)用于技術(shù)評(píng)估領(lǐng)域現(xiàn)代化的診療技術(shù)不斷更新--新技術(shù)什么才是真正的技術(shù)？1985年到1991年，荷蘭全國(guó)衛(wèi)生保險(xiǎn)基金會(huì)對(duì)心臟移植，肝臟移植和肺移植3種技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，在達(dá)到相同健康指標(biāo)：即獲得1個(gè)傷殘調(diào)整壽命年的情況下，3種技術(shù)的花費(fèi)分別為44000美元，30000美元和63000美元，由此可見肝臟移植技術(shù)的成本效果最佳。4應(yīng)用于藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，將治療疾病藥品的花費(fèi)與治療療效相聯(lián)系，比較可以治療相同疾病的不同藥品，或者比較治療不同疾病的不同藥品。由此得出相關(guān)結(jié)論為決策部門分配資源，選擇治療方案提供依據(jù)。5評(píng)價(jià)并比較各項(xiàng)投資方案并作出決策改善同一健康問(wèn)題加強(qiáng)預(yù)防保健領(lǐng)域的投資增加醫(yī)療領(lǐng)域的投資；加強(qiáng)?？漆t(yī)院的建設(shè)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的建設(shè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的方法就是從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度決定投資領(lǐng)域和投資方案，從而使有限的資金可以取得最大的收益。三、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的步驟1.確定活動(dòng)目標(biāo)2.確定備選方案3.排除明顯不可行的方案4.投入測(cè)量（成本估計(jì)）5.產(chǎn)出測(cè)量（效果、效益和效用）6.投入與產(chǎn)出相聯(lián)系評(píng)價(jià)7.貼現(xiàn)8.敏感性分析9.分析與評(píng)價(jià)第二節(jié)資金的等值計(jì)算1、資金的等值計(jì)算：按照經(jīng)濟(jì)價(jià)值相等的原則，把不同時(shí)點(diǎn)發(fā)生的資金金額都折算為同一時(shí)點(diǎn)發(fā)生的等值的資金金額。

2、折現(xiàn)或貼現(xiàn)：把將來(lái)某一時(shí)點(diǎn)的資金金額換算為現(xiàn)在的等值金額的過(guò)程。其換算的比率稱之為貼現(xiàn)率；人們一般把銀行的利息或物價(jià)指數(shù)的變化作為貼現(xiàn)率.3、

現(xiàn)值：換算出的現(xiàn)在時(shí)點(diǎn)的等值金額。4、

終值：指資金現(xiàn)值經(jīng)過(guò)一定的時(shí)間后所得到的資金新值。資金等值計(jì)算考慮因素：

1.資金發(fā)生的時(shí)點(diǎn)；

2.資金發(fā)生的實(shí)際數(shù)額；

3.利率（單利、復(fù)利）。資金的等值計(jì)算方法（復(fù)利計(jì)算）

1．整付終值計(jì)算

整付指資金僅發(fā)生在一個(gè)時(shí)點(diǎn)。

整付終值計(jì)算指在利率為i的情況下，現(xiàn)在的P元資金相當(dāng)于n年后的多少元資金，用F表示。也就是已知現(xiàn)值求終值。

公式中的

為整付終值系數(shù)

其中：F為n年后的資金額（相當(dāng)于本利和）

P為現(xiàn)在的資金額（相當(dāng)于本金）

i為年利率n為時(shí)間間隔公式

：2．整付現(xiàn)值計(jì)算整付現(xiàn)值計(jì)算指在年利率為i的情況下，n年后的F元資金相當(dāng)于現(xiàn)在的多少元資金，用P表示。也就是已知終值求現(xiàn)值。公式為：

其中：F為n年后的資金額（本利和）

P為現(xiàn)在的資金額（本金）

i為年利率n為時(shí)間間隔A:某醫(yī)院因?yàn)橘?gòu)買核磁共振（MRI），向銀行貸款1000萬(wàn)元，年利率為12%，借期5年，問(wèn)5年后該醫(yī)院應(yīng)該向銀行償還多少資金?B:某醫(yī)院打算預(yù)留1000萬(wàn)元的資金用于5年后更新設(shè)備，銀行年利率為6%，現(xiàn)在該醫(yī)院應(yīng)該向銀行存入多少資金?第三節(jié)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的內(nèi)容

一、投入的測(cè)量

投入是指為實(shí)施這項(xiàng)方案所投入的所有的全部人力資源和物質(zhì)資源，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中主要使用成本來(lái)表示投入。

二、產(chǎn)出的測(cè)量

1.效果

●廣義效果：相關(guān)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的方案實(shí)施后所取得的結(jié)果，可能是好的結(jié)果，也可能是不好的結(jié)果。

●狹義效果：好的有用的結(jié)果，也就是能夠滿足人群需要，給人們帶來(lái)好處或滿足感的結(jié)果。

2.效益

●將相關(guān)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)方案實(shí)施所獲得的有用結(jié)果以貨幣的形式表達(dá)。

3.效用

●效用是指人們所獲得的滿足感。

●生命年

●質(zhì)量調(diào)整生命年

●傷殘調(diào)整生命年

三、投入產(chǎn)出相聯(lián)系進(jìn)行評(píng)價(jià)

（一）

成本-效果分析(costeffectivenessanalysis,CEA)

1．成本-效果分析的定義：

成本－效果分析是指將某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)每個(gè)方案的成本與效果相聯(lián)系進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)使用一定量的衛(wèi)生資源后的健康產(chǎn)出，這些產(chǎn)出表現(xiàn)為健康結(jié)果，用非貨幣單位表示，如：發(fā)病率降低、延長(zhǎng)的生命年、免疫抗體水平升高；2．成本-效果分析的基本原則

1)成本盡量低，效果盡量好。

2)明確成本上限

3)明確期望效果下限

4)不同方案之間的效果應(yīng)該具有可比性

3.成本-效果分析的方法（1）

成本相同時(shí)比較其效果的大小街道醫(yī)院投資（萬(wàn)元）每天增加門診人次A20250B20300擴(kuò)建街道醫(yī)院門診部?jī)蓚€(gè)方案的成本與效果(2)效果相同時(shí)比較其成本的高低兩種不同治療急性單純性闌尾炎方案的成本與效果

治療方案例數(shù)治愈成本（元）A（手術(shù)）60607320B（藥物）60603090(3)比較增量成本和增量效果的比率某縣婦女子宮頸癌普查的不同方案的結(jié)果（4）比較單位效果的平均成本（二）成本-效益分析(costbenefitanalysis,CBA)

1．成本－效益分析的定義：

成本－效益分析是指將某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)每個(gè)方案的成本與效益相聯(lián)系進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。2．成本-效益分析的基本原則

1)成本盡量低，效益盡量好

2)直接比較各個(gè)方案本身的成本與效益3)考慮在方案周期內(nèi)所有的資金發(fā)生情況4)需要考慮資金的時(shí)間價(jià)值3．成本-效益分析評(píng)價(jià)的常用方法（1）凈現(xiàn)值法：

①凈現(xiàn)值法是按照一定的年利率，計(jì)算規(guī)劃期內(nèi)方案各年效益的現(xiàn)值總和與成本現(xiàn)值總和之差，記為NPV。

②凈現(xiàn)值法的計(jì)算公式：其中：B表示所有效益現(xiàn)值和

Bt表示在第t年發(fā)生的效益

C表示所有成本現(xiàn)值和

Ct表示在第t年發(fā)生的成本

i表示年利率

n表示規(guī)劃或活動(dòng)實(shí)施周期

③凈現(xiàn)值法的評(píng)價(jià)原則：

a論證某一方案的可行性：

NPV>0，可以接受該方案；

NPV<0，不可以接受該方案。

b比較多個(gè)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的實(shí)施方案：NPV最大例1：某醫(yī)院擬購(gòu)買一臺(tái)核磁共振，表為預(yù)計(jì)今后4年內(nèi)各年的成本投入和效益產(chǎn)出。試用凈現(xiàn)值法評(píng)價(jià)該醫(yī)院是否應(yīng)該購(gòu)買一臺(tái)核磁共振。(按照年利率為10%計(jì)算)

第0年（現(xiàn)在）的成本現(xiàn)值為當(dāng)年發(fā)生的實(shí)際數(shù)額2000萬(wàn)元

第1年成本現(xiàn)值=F*(1+i)-1=500*（1+0.1）-1=454.5萬(wàn)元

第2年成本現(xiàn)值=F*(1+i)-2=500*（1+0.1）-2=413.2萬(wàn)元

第3年成本現(xiàn)值=F*(1+i)-3=500*（1+0.1）-3=375.7萬(wàn)元

第4年成本現(xiàn)值=F*(1+i)-4=500*（1+0.1）-4=341.5萬(wàn)元

各年發(fā)生的成本現(xiàn)值和=2000+454.5+413.2+375.7+341.5=3584.9萬(wàn)元第0年（現(xiàn)在）的效益現(xiàn)值為當(dāng)年發(fā)生的實(shí)際數(shù)額0元

第1年效益現(xiàn)值=F*(1+i)-1=1500*（1+0.1）-1=1363.6萬(wàn)元

第2年效益現(xiàn)值=F*(1+i)-2=1500*（1+0.1）-2=1239.7萬(wàn)元

第3年效益現(xiàn)值=F*(1+i)-3=1500*（1+0.1）-3=1127.0萬(wàn)元

第4年效益現(xiàn)值=F*(1+i)-4=1500*（1+0.1）-4=1024.5萬(wàn)元各年發(fā)生的效益現(xiàn)值和=0+1363.6+1239.7+1127.0+1024.5=4754.8萬(wàn)元凈現(xiàn)值NPV=效益現(xiàn)值和-成本效益和=4754.8-3584.9=1169.9萬(wàn)元在沒(méi)有資金預(yù)算約束時(shí)，比較方案的凈現(xiàn)值，選凈現(xiàn)值最高的方案。方案初始投資成本現(xiàn)值效益現(xiàn)值凈現(xiàn)值A(chǔ)20811082B196165140C221212591注意：

貼現(xiàn)率（年利率）的選擇對(duì)于凈現(xiàn)值的計(jì)算及方案的評(píng)價(jià)結(jié)論影響很大。（2）效益-成本比法

①效益-成本比法的定義：

效益-成本比法是按照一定的年利率，計(jì)算衛(wèi)生計(jì)劃方案的效益現(xiàn)值總額與成本現(xiàn)值總額之比；記為BCR。②效益-成本比法的計(jì)算公式：其中：BCR表示效益-成本比

B表示所有效益現(xiàn)值和

Bt表示各年發(fā)生的效益實(shí)際數(shù)額

C表示所有成本現(xiàn)值和

Ct表示各年發(fā)生的成本實(shí)際數(shù)額

i表示年利率

n表示時(shí)間間隔③效益-成本比法的評(píng)價(jià)原則：a論證某一方案的可行性：

BCR>1，可以接受該方案；

BCR<1，不可以接受該方案。b比較多個(gè)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的實(shí)施方案BCR最大的方案為最優(yōu)方案。

例：對(duì)例1的資料，試用效益-成本比法評(píng)價(jià)該醫(yī)院是否應(yīng)該購(gòu)買一臺(tái)核磁共振。(按照年利率為10%計(jì)算)

根據(jù)效益成本比法的判別原則，BCR=1.33>1，該方案可以接受，因此該醫(yī)院可以購(gòu)買一臺(tái)核磁共振。練習(xí)：

方案1實(shí)施方案周期為3年，經(jīng)計(jì)算成本現(xiàn)為500萬(wàn)元，效益現(xiàn)值為600萬(wàn)元；方案2實(shí)施周期為3年，成本現(xiàn)值為4000萬(wàn)元，效益現(xiàn)值為4300萬(wàn)元；試分別使用效益—成本效益比率法、凈現(xiàn)值法進(jìn)行分析，確定哪個(gè)方案為最優(yōu)方案。（貼現(xiàn)率為10%）NPV：方案1，100萬(wàn)元；方案2，300萬(wàn)元BCR：方案1，1.2；方案2，1.075（三）成本-效用分析（cost-utilityanalysis）1、成本-效用分析的定義：成本效用分析是將各個(gè)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)實(shí)施方案的成本與效用相聯(lián)系起來(lái)考慮，從而比較評(píng)價(jià)選擇各種不同的方案。2使用不同效用指標(biāo)進(jìn)行成本效用分析效用指標(biāo)生命、生命年質(zhì)量調(diào)整生命年失能調(diào)整生命年（1）生命為效用指標(biāo)：

●挽救人類的生命，帶來(lái)滿足感，使獲得效用?！袷褂猛炀鹊纳鼣?shù)作為效用指標(biāo)反映衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的產(chǎn)出。●評(píng)價(jià)原則為：

a