房室腔定量測定建議

房室腔定量測定建議-------美國心臟超聲指南與標準委員會房室腔定量測定寫作組聯(lián)合歐洲心臟學會心臟超聲分會的報告背景由于心超的便攜性、多功能性，心超在心臟影像中占主導地位，現廣泛應用急診室、手術室及ICU病房。近年來心超方法及技術進展很快。由于高頻探頭、諧波成像、全數字機器、左室造影和其他技術的發(fā)展，圖像的質量有顯著改善。心腔大小、心肌質量、心室功能定量測定是臨床重要且經常性的工作。心超的標準化測量不連續(xù)，沒有象其他影像學那樣成功。有時甚至認為不可靠。美國心臟超聲指南與標準委員會房室腔定量測定寫作組聯(lián)合歐洲心臟學會心臟超聲分會對以往的建議更新。文章中提到的方法并不是在每個病例都能做到的。心超測量概述雖然新技術如寬頻探頭、諧波成像、左室造影應用，圖像質量得到改善。圖像優(yōu)化需要一些每個切面的專門知識及細節(jié)問題。患者左臂應上伸展開肋骨。表1.二維定量測定圖像獲取與設置要點目的方法減少心臟移位平靜或暫停呼吸(呼氣末)最大圖像分辨率必要的最小探查深度盡量高的探頭頻率調節(jié)增益、動態(tài)范圍、側向及縱向增益在合適范圍頻幀＞30幀/秒諧波成像B-colorimaging避免心尖縮短直側臥位Cut-out床墊避免依賴可觸及的心尖搏動最好的內膜邊界聲學造影確認收縮、舒張末期二尖瓣活動、腔室大小而不是ECG心超測量概述數字化儀器或工作站的圖像獲取最佳圖像頻貼至30幀/秒。竇性心選取有代表性的心動周期。房顫時應取R-R間期不規(guī)則時測量的平均值。避免房早、室早后的第一個心動周期。諧波成像廣泛應用于臨床來提高圖像，尤其是聲窗很差時。雖然諧波成像技術減少心內膜邊界的丟失，已有文獻表明此技術存在系統(tǒng)誤差，即高估室壁厚度和心肌質量，低估腔室內徑和容積。但此誤差小于不同檢查者之間及同一檢查者多次測量之間的誤差。心超測量概述左室造影劑有助于內膜檢測，提高亞圖像質量測量的重復性，但有限制性。機械指數應降低減少聲能對微泡的破壞。圖像聚焦于結構感興趣區(qū)。微泡剛進入左室時常有額外陰影，再經過幾個心動周期后能記錄最佳圖像。２0%以上的心內膜探查不到時是左室造影的強適應征。心超測量概述與經胸超聲心動圖(TTE)相比，經食管超聲心動圖(TEE)有優(yōu)點也有缺陷。TEE不能得到所有TTE測量的標準切面。僅介紹類似于TTE標準切面的TEE測量切面。表2.評價不同超聲參數界限的方法SD百分位數危險因素專家意見室間隔厚度√√LV質量√√LV大小√√LV容積√LV功能徑線方法√EF√√RV大小√RV面積√PA內徑√RV功能√LA容積√√√LA大小√左室的定量測量左室定量測量概述左室的大小及功能經常由目測法來預測。定量評價左室大小及功能在不同操作者之間存在顯著偏差。應經常比較測量的結果，特別是不同切面測量結果提示不同程度的左室功能。重要的一點是應用eye-ballmethod判斷幾次定量測定的結果，避免過分依賴程序式的僅依據靜止的單帖圖像上的測量結果。表3.各種左室測量方法的優(yōu)缺點大小/容積優(yōu)點局限性內徑M型超聲重復性好-超聲束方向經常偏離軸線-高頻幀-在扭曲的心室單一測量的內徑沒在代表性-積累的資料豐富-正常形態(tài)的心臟最具代表性2-D引導-確認定位與心室長軸垂直-比M超頻幀低-仍只在單一平面容積Simpsons’雙平面法形狀扭曲時準確-心尖經常縮短減少數學假想-內膜丟失-僅依靠兩個平面-應用于正常人群的資料不多面積長度法-形狀扭曲時部分準確-依靠數學假設-累積的資料不多質量M-超或2-D引導-積累的資料豐富-心室肌在節(jié)段性運動異常時不準確-超聲束的方向性（M超）-測量誤差會放大-高估左室質量面積長度法-允許乳頭肌存在-對扭曲的心室準確性差缺頂橢圓體法-對扭曲的心室準確性好-基于一定的數學假設-對正常心臟資料不多內徑及容積測量的一般原則建議在胸骨旁左室長軸切面二尖瓣瓣尖水平測量室間隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小內徑。直接2D測量或在2D引導的M超上測量。M超具有極高的時間分辨力能補充2D對附著后壁的肌小梁、室間隔的假腱索、右室的三尖瓣裝置和調節(jié)束的鑒別。M超測量的不足：即使2D引導也很難真正使M超取樣線垂直于室間隔得到真正的左室最小短徑。胸骨旁短軸2D引導的M超上測量SWT、PWT及左室最小內徑。此切面作為左室長軸替代，必須確認M超取樣線與室間隔及左室后壁垂直。冠心病人的左室內徑及SWT、PWT測量建議用2D方法，在二尖瓣腱索水平測量，此切面室間隔在流出道下方，對對稱收縮的左室可整體評價功能，對室壁運動異常的病人可評價基底段的功能。也可在2D引導的M超上測量。直接2D測量比M超測量數值小，LV內徑上限是5.2和5.5。直接2D舒張及收縮末的參考值為4.7±0.4和3.3±0.5。采用2D測量克服M超測量因胸骨旁圖像傾斜而造成的數據放大。

左室容積測量質量和容積測量最重要的切面是乳頭肌短軸切面，心尖四腔和二腔切面。左室質量測定在手工描記時應排除乳頭肌。建議左室腔面積基底部在四腔心以二尖瓣與室間隔和側壁交界、二腔心以二尖瓣與前壁和下壁交界的連線來界定。左室舒張末期定義為QRS起始，但定義為二尖瓣關閉或左室最大時更好。收縮末期定義為二尖瓣開放的那幀圖像。二腔心時二尖瓣活動有時顯示不清，以左室最大和最小來定義。左室質量的計算臨床上測量左室腔測量目的是計算左室功能。而超聲心動圖在流行病學的應用是評價降壓治療后人群中左室質量的改變。左室質量的數學公式不論是M超，2D或3D，均是左室體積減去左心腔體積，得到左心心肌殼體積，再乘以心肌密度。應用M超或2D引導的M超測量，ASE建議采用以下公式（與尸檢的r＝0.9）。左室測值參考價值按BSA計算LV質量是最好的校正方法，盡管此方法也存在爭議。男、女LV質量按BSA校正后仍然不同。按體表面積校正后會低估超重和肥胖患者的LV質量。測量室間隔厚度及左室后壁厚度評價左室肥厚在臨床上簡單易行，但其敏感性、特異性和陽性預測值均低于LV質量。女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度線性方法LV質量，g67-162163-186187-210>21188-224225-258259-292>293

LV質量/BSA，g/m243-9596-108109-121>12249-115116-131132-148>149LV質量/身高，g/m41-99100-115116-128>12952-126127-144145-162>163LV質量/身高2，g/m218-4445-5152-58>5920-4849-5556-63>64相對室壁厚度，cm0.22-0.420.43-0.470.48-0.52>0.530.24-0.420.43-0.460.47-0.51>0.52

室間隔厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.5>1.60.6-1.01.1-1.31.4-1.6>1.7

后壁厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.5>1.60.6-1.01.1-1.31.4-1.6>1.72-D方法LV質量，g66-150151-171172-182>18396-200201-227228-254>255

LV質量/BSA，g/m244-8889-100101-112>11350-102103-116117-130>131表4左室質量和構型界限與劃分價值左室功能測量不建議使用徑線方法（M超、2D引導的M超）測定LVEF。最常用的方法是基于修正Simpson’s原則的雙平面法。當另一個正交的平面不能獲取時，可用單平面法。但廣泛室壁運動異常時，單平面法的運用仍受限制。另一個測定容積和LVEF的備選方法是：Volume=［5(area)(length)］/6EF(ejectionfraction)=(EDV-ESV)/EDVEF界值采用男女一致的傳統(tǒng)標準。盡管有超聲和MRI的資料示女性的心功能強于男性。表5左室腔大小界限與劃分標準女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度LV內徑LV舒張內徑3.9-5.35.4-5.75.8-6.1>6.24.2-5.96.0-6.36.4-6.8>6.9LV舒張內徑/BSA，cm/m22.4-3.23.3-3.43.5-3.7>3.82.2-3.13.2-3.43.5-3.6>3.7LV舒張內徑/身高，cm/m2.5-3.23.3-3.43.5-3.6>3.72.4-3.33.4-3.53.6-3.7>3.8LV容積LV舒張容積，ml56-104105-117118-130>13167-155156-178179-201>201

LV舒張容積/BSA，ml/m235-7576-8687-96>9735-7576-8687-96>97LV收縮容積，ml19-4950-5960-69>7022-5859-7071-82>83

LV收縮容積/BSA，ml/m212-3031-3637-42>4312-3031-3637-42>43表６左室功能參考值與劃分標準女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度徑線方法內膜縮短分數，％27-4522-2617-21<1625-4320-2415-19<14室壁中部縮短分數，％15-2313-1411-12<1014-2212-1310-11<102D方法

左室射血分數，％>5545-5430-44<30>5545-5430-44<303D評價容積和質量的價值3D測量容積和質量不依賴幾何假設，與作為金標準的MRI測量相比，3D方法測定LV、RV容積重復性好，不同觀察者及同一觀察者不同次測量之間偏差小。缺點：需竇性心律狀態(tài)下，RT-3D圖示圖像質量比2D差。左室局部功能評價1989年，ASE建議用16個節(jié)段對左室進行分段。2002年，美國心臟協(xié)會心臟分段和心臟影像注冊寫作組建立了對所有心臟影像學適用的17分段法。16分段時，左室質量基底段和中段各占37.5%，心尖段占25%。對心肌灌注研究和不同影像學之間對比研究應首先17段分類法。評價室壁運動時只有16分段法合適。左室局部功能評價對缺血及梗死區(qū)進行局部室壁運動異常分析始于1970年。當冠脈狹窄超過80%時，靜息狀態(tài)時才可能出現室壁運動異常。運動時，50%以上管腔狹窄可能誘發(fā)出室壁運動異常。非冠狀動脈性心臟病病人亦可能出現室壁運動異常。節(jié)段計分方法：正?？蛇\動增強＝1分，活動減弱＝2分，無運動＝3分，反常運動＝4分，室壁瘤＝5分。室壁運動計分指數（WMSI）,WMSI=各節(jié)段室壁運動計分的總和/計分的室壁節(jié)段總數。左室重構的評價及心超在臨床實驗中的應用左室重構是指心臟大小，幾何構型及功能隨著時間面改變。等長運動或等張運動可引起LV、RV重構，尤其是訓練有素的運動員。其他病理狀態(tài)下可引起心臟增大或室壁增厚。1/3-1/2心梗后病人左室會進展擴大，伴有心臟幾何形狀的扭曲及發(fā)生二尖瓣的返流。建議用LV容積、LV質量、LVEF、LV形狀來隨訪生理及病理刺激的左室重構。右室及右室流出道的測量正常右室是復雜的新月形結構包繞左室，單個2D切面不能窺見全貌。應用切面包括胸骨旁長軸，短軸，RV流出道，心尖四腔，劍下切面，盡管如此，臨床上評估RV仍不盡滿意。近來，大量研究注重右室功能評價各種心肺疾病的預后，提示常規(guī)評價右室功能是臨床上必不可少的環(huán)節(jié)。RV壓力低但順應性高，以后負荷敏感。RV大小及功能的改變預示肺血管阻力改變及左室傳導來壓力的改