第五章 醫(yī)學文獻評閱

1安徽理工大學醫(yī)學院醫(yī)學文獻評閱醫(yī)學文獻醫(yī)學文獻(MedicalLiterature)是醫(yī)學知識和思想借以保存、記錄、交流和傳播的一切著作的統(tǒng)稱。醫(yī)學文獻匯聚著醫(yī)學工作者的勞動成果,記錄和積累著無數(shù)珍貴的事實、理論、意見、定義、啟示、科學構思和假說,介紹成功或失敗的經(jīng)驗教訓和方法。主要內容閱讀醫(yī)學文獻的重要性醫(yī)學文獻的種類及其特點閱讀醫(yī)學文獻的方法醫(yī)學文獻的評價原則閱讀醫(yī)學文獻的重要性

閱讀醫(yī)學文獻至少可給醫(yī)學工作者帶來以下益處：采用利多弊少的新方法、新措施；了解疾病或某些功能障礙的因果關系，了解新的診斷試驗掌握更多有關病人所患疾病的特征、臨床經(jīng)過及其預后的新知識疾病機制的新理論了解對各種醫(yī)療保健服務工作的要求、質量評估及經(jīng)濟分析，了解本專業(yè)及相關學科的科研新進展、新動向，了解其他醫(yī)務工作者處理問題的經(jīng)驗教訓，啟發(fā)思考醫(yī)學文獻種類及其特點醫(yī)學文獻的分類按內容、結構和性質分類按載體的不同分類按出版形態(tài)的分類一次文獻是原始文獻，是作者根據(jù)自己的工作和研究成果而寫成的文章。期刊論文二次文獻是對一次文獻進行收集、分析、整理并按一定的規(guī)則加以編排，供讀者檢索一次文獻之用的文獻。目錄、索引三次文獻是在利用二次文獻的基礎上，對一次文獻閱讀、分析、歸納、整理和推理，選擇具有實質意義的文獻，進行系統(tǒng)的整理和推理、概括、論述，對原始文獻進行重新組織和加工，可供人們了解某學科新進展、新動向等的文獻。綜述、進展零次文獻是形成一次文獻之前的信息，未經(jīng)記錄和沒有正式發(fā)表的手稿、書信、筆記等

印刷型縮微型視聽型機讀型按載體不同分類按出版形態(tài)分類教科書參考書、專著及專題論著雜志(期刊、?？W報)文摘、進展學術會議論文(摘要)匯編簡報教科書

一般由學術造詣較高的學者參加編寫。在我國醫(yī)學專業(yè)教科書系由醫(yī)學教育主管部門委托全國知名學者專家擔任教科書主編，再由主編負責聘請副主編及編寫人員編寫，供醫(yī)學院校作教材使用。因此，教科書不僅具有學術上的權威性，而且也具有行政上的權威性。教科書取材比較嚴謹，具有較強的系統(tǒng)性和邏輯性，基本概念清楚，但是，它的出版周期較長，因此，對于學科新進展反映不夠。參考書、專著及專題論著

它內容豐富，學科專業(yè)性較強，但是取材的水平取決于編寫人員的學術評價能力。由于參考書大多不像教科書那樣反復推敲，集體討論修改，而多采取編寫人員責任制，因而嚴謹性不足。出版周期也較長，不能及時反映學科的新進展。雜志(期刊、?？W報）

其水平高低取決于編輯室、編輯部及編委會成員的學術水平。一般情況下，由全國性學會主辦的刊物，較地方性學會主辦的刊物水平要高些，向全國性學會刊物投寄稿件的數(shù)量和質量也較高。學報則依主辦學校的學術水平與編輯部編委會成員的學術造詣來決定其辦刊水平。雜志除考慮登出高質量水平研究成果外，也要考慮讀者的水平，登出一些臨床應用研究文章。學報則基本上應反映主辦學校的學術水平，較少考慮社會上廣大讀者的需要。雜志欄目分類及特點雜志欄目分類論著個案報告臨床討論臨床病理討論綜述講座經(jīng)驗介紹讀者來信特殊信息編者述評論著

又名論文原著，是科研成果，其價值高于學術會議交流論文。因為它是經(jīng)過雜志編輯部和編委反復審查，對于其中選題較好，質量較高經(jīng)修改后，合乎要求才被發(fā)表。論著體現(xiàn)一項科研的全過程，包括研究該課題的目的、假設、該項研究的歷史、現(xiàn)狀、設計方案、病例來源，診斷標準，納入及排除標準，觀察方法及觀察指標的標準，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理，分析，討論，結論和論文摘要，關鍵詞等。讀者可以從中學習如何開展類似或有關課題的研究。

個案報告

在雜志上發(fā)表的個案報告都是具有一定的特點的?；驗橄∮胁“福驗楹币姷呐R床特點，或為新開展的難度極大的手術，或為從死亡邊沿搶救存活恢復健康的病例。臨床討論

都是疑難病案，經(jīng)臨床實踐證實者，從中可學習好的臨床思維方法，吸取旁人誤診教訓。臨床病理討論

和臨床討論相似，但病人已死，具有尸檢結果證實臨床診斷的正誤。討論中，臨床醫(yī)師與病理科醫(yī)師共同探討其臨床過程與疾病病理的聯(lián)系，探討死因，有時會有激烈爭辯。對讀者有很大教益。綜述

是對某一專題一段時期以來研究成果的綜合敘述，材料較全面，系統(tǒng)性、邏輯性較強，對重點問題闡述較深入。從某種意義上說，綜述是對若干論著，通過加工出現(xiàn)的新產(chǎn)品。講座

和綜述相似，也要反映有關某一問題的進展。但講座有時還要包括與臨床有關的基礎知識，因而系統(tǒng)性更強。而且還可以包括講座撰寫者個人的經(jīng)驗和體會，也可以包括撰寫者對所收集文獻質量的評論性分析，因而更能反映出撰寫者的學術造詣。但講座內容本身不是科研成果。如果說綜述是綜合加工的新產(chǎn)品，則講座是對于新產(chǎn)品的精雕細刻使之更為完美的產(chǎn)品。經(jīng)驗介紹

多屬于技術性的經(jīng)驗介紹。一般為回顧性個人經(jīng)驗總結。臨床經(jīng)驗介紹也可涉及病例，但對病例無詳細全面介紹。只是由著者在舉例時涉及具體病例中的某一點或某個部分而已。不過經(jīng)驗介紹往往涉及臨床思維方法，也很有啟發(fā)性，可供借鑒。讀者來信

多屬于對該雜志不久前所登載文獻，主要是論著的反饋性意見。多數(shù)為批評或質疑意見，有的還附有自己的科研資料用以支持或反對前文的觀點。“當局者迷，旁觀者清”，讀者如具有相當鑒別能力，又敢于發(fā)表不同意見，雜志社也比較開明，愿意開辟“讀者來信”欄目，展開學術討論，不去壓制對本刊論著尤其是學術界權威的論著的批評意見，這樣的“讀者來信”是很有啟迪性的，是深受讀者歡迎的。該欄也刊登論著著者的回信，如同意接受或提出反批評及其理由。編者述評

是編輯部邀請專家對本期即將發(fā)表的文章(一般不只一篇，而是有近似內容的二三篇)的綜合性評述，著重在選題的重要性以及有關該課題的學術動態(tài)，肯定刊登文章將起的作用，指出進一步研究方向。具有一定的指導性、權威性。文摘、進展

文摘以文章短小精悍，以數(shù)量取勝進展則綜述性資料較多，材料介紹全面且深入。學術會議論文(摘要)匯編

因參加學術會議的論文必須是未經(jīng)刊物發(fā)表的，故材料新穎，很有啟發(fā)性。但是，被籌委會選中參加交流的論文雖然具有一定的先進性、新穎性，該論文(或摘要)本身還只能說是“初級產(chǎn)品”，未經(jīng)過會議上討論，更未經(jīng)過修改，因而不論設計、選材、測量、統(tǒng)計處理、分析乃至結論上還可能存在這樣那樣的問題。在學習這些材料時要特別注意評價。簡報

一般屬于信息交流性質，但對擴大讀者知識面，也起一定作用。有時，讀者可從中得到啟發(fā)而選中開展較高質量的研究。閱讀醫(yī)學文獻的方法瀏覽性閱讀選擇性閱讀精讀瀏覽性閱讀瀏覽性閱讀適合利用零散的小塊時間去圖書館瀏覽或翻閱新的近期雜志，多屬于粗讀形式。瀏覽性閱讀過程如下。

看題目

看摘要看可行性

選擇性閱讀由于工作實踐的需要，醫(yī)學科技工作者常常需帶著有關問題有目的、有針對性的選擇相關文獻閱讀，怎樣才能查找到這些相關文獻呢？可供查閱的文獻種類較多，如教科書、參考書、會議論文匯編等，但最主要的途徑還是通過各種索引和參考文獻查找所需文獻。查到文獻后，需要了解的是該文是否滿足自己工作實際的要求，是否值得從頭到尾閱讀，如何閱讀。醫(yī)學文獻中常見錯誤刊物上發(fā)表的醫(yī)學文獻并非都是正確的，可能出現(xiàn)各種錯誤。這些錯誤可能是明顯的，但多數(shù)是隱蔽的，因此，閱讀有關文獻時，應采取科學的、批判的態(tài)度。醫(yī)學文獻的評價原則評價醫(yī)學文獻的目的一是進行科學探索、取長補短、相互學習、共同提高二是獲取真實可靠的科學信息，用于指導醫(yī)療、科研和教學工作?？茖W的評價方法是達到上述目的的必要保證。醫(yī)學文獻的評價原則研究目的和假說研究設計觀察

測量資料收集分析結論

研究目的和假說

這是屬于選題和立題的范圍。選題的來源可以是從臨床觀察所遇到的問題，也可以是從文獻資料啟發(fā)獲得的思路；立題一定要具體、明確，要以問題為基礎，并對解決此問題提出假設；整個科研過程就是論證所提出的假設。研究的目的或要解答的問題是什么？研究者打算將研究結果應用于什么人群（目標人群）?

研究設計

根據(jù)不同性質的臨床研究課題及各種科研設計方案的科學性和可行性來選擇相應的設計方案各種研究設計方案的論證強度各不相同，如病因和危險因素研究，根據(jù)論證強度排列，最強是隨機對照試驗，依次為前瞻性隊列研究、回顧性隊列研究、病例對照研究、橫斷面調查，描述性研究論證強度最弱。各種設計方案都有一定的局限性和優(yōu)缺點，要根據(jù)課題選擇最合適的科研設計方案。設計基本要點①根據(jù)研究目的，選擇恰當?shù)氖茉噷ο?。納入研究的受試者診斷必須確定，要具有代表性。②設置合理的對照，有比較才能鑒別，臨床研究大部分均通過對比研究來進行，選定能說明問題的對照組十分重要。③分組與抽樣均應盡可能采用隨機化的方法以保證其均衡性與代表性。④試驗因素要明確、標準化與量化，并盡可能簡單化以避免發(fā)生污染與干擾。⑤選定適當?shù)脑O計方案。原則是既要力求具有較高的論證強度，又要切實可行，要結合具體情況而定。⑥評定指標與標準要求客觀、可靠、量化。一般盡可能用不受主觀因素影響的硬指標，并制定措施，保證從始至終，不管任何人執(zhí)行均統(tǒng)一不變。⑦科學估計合適的樣本數(shù)量，以能達到研究目的為準，防止因樣本太少，得不到應有結論；或者樣本過大造成人力物力的浪費與延長研究周期。⑧選擇正確的收集、整理與分析數(shù)據(jù)的方法，制定必要的統(tǒng)計表格。⑨注意預防與控制機遇、偏倚、混雜與交互作用所造成的誤差。力爭用盲法處理并爭取受試者有良好的依從性。

觀察

所用術語，包括診斷指標、測量標志和轉歸標志是否明確？分組方法或對全部研究對象的測量方法與研究目的是否相符？是否存在測量偏倚？如有，作了些什么處理？觀察方法是否可靠？重復性如何？測量

所謂測量是指用定量的方法來衡量醫(yī)學科研中所發(fā)生的各種問題與現(xiàn)象，主要包括：疾病發(fā)生頻數(shù)與分布的測量即各種率與比；癥狀與體征、分布規(guī)律及其變化；疾病對軀體、精神、經(jīng)濟及社會帶來的影響；疾病帶來的費用消耗及如何提高臨床工作的經(jīng)濟效能（efficacy）、效果（effectiveness）和效率（efficiency）等問題。測量的主要問題是指標的選擇，即選擇適當?shù)闹笜艘钥茖W準確地反映出其研究結果的問題。除上述設計中所論及的問題外，還要注意：所選指標的目的性：指標的客觀性：敏感度(sensitivity)與特異度(specificity)：準確性與精確性所選指標的目的性所選用的指標必須與研究的目的有本質的聯(lián)系，如對一名肝臟病病人為了反映其肝細胞損害的情況應選用ALT（GPT），反映在肝細胞合成蛋白的功能應選蛋白電泳或白蛋白/球蛋白，反映肝臟的解毒分泌功能則以BSP與ICG為宜，可根據(jù)專業(yè)知識確定。指標的高、新、尖固然重要，因能將效應表達得更深刻和精密，但有時與研究目的并不一致，就沒有什么意義，反而造成浪費，要注意選擇。指標的客觀性臨床數(shù)據(jù)有硬、軟兩種。描述人群中疾病的發(fā)生與分布的指標如死亡率、病死率、患病率及標化死亡比等，數(shù)據(jù)比較明確，屬硬數(shù)據(jù)，其他如體溫、各種皮疹、實驗室檢查的數(shù)據(jù)以及因疾病引起的費用消耗數(shù)據(jù)等，也較明確屬硬數(shù)據(jù)。但有些問題，如疼痛、乏力等癥狀及腫瘤、燒傷病人治療后的生存質量等則不容易用明確的數(shù)字來測量，屬軟數(shù)據(jù)。特異度

(specificity)準確性與精確性：準確性表示測得的結果與真實結果接近的程度，主要受系統(tǒng)誤差的影響。精確性或可靠性則表示重復測定時，其多次結果彼此接近