第五章 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)閱

1安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(MedicalLiterature)是醫(yī)學(xué)知識(shí)和思想借以保存、記錄、交流和傳播的一切著作的統(tǒng)稱。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)匯聚著醫(yī)學(xué)工作者的勞動(dòng)成果,記錄和積累著無數(shù)珍貴的事實(shí)、理論、意見、定義、啟示、科學(xué)構(gòu)思和假說,介紹成功或失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和方法。主要內(nèi)容閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的重要性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的種類及其特點(diǎn)閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的方法醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)原則閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的重要性

閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)至少可給醫(yī)學(xué)工作者帶來以下益處：采用利多弊少的新方法、新措施；了解疾病或某些功能障礙的因果關(guān)系，了解新的診斷試驗(yàn)掌握更多有關(guān)病人所患疾病的特征、臨床經(jīng)過及其預(yù)后的新知識(shí)疾病機(jī)制的新理論了解對(duì)各種醫(yī)療保健服務(wù)工作的要求、質(zhì)量評(píng)估及經(jīng)濟(jì)分析，了解本專業(yè)及相關(guān)學(xué)科的科研新進(jìn)展、新動(dòng)向，了解其他醫(yī)務(wù)工作者處理問題的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，啟發(fā)思考醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)種類及其特點(diǎn)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的分類按內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和性質(zhì)分類按載體的不同分類按出版形態(tài)的分類一次文獻(xiàn)是原始文獻(xiàn)，是作者根據(jù)自己的工作和研究成果而寫成的文章。期刊論文二次文獻(xiàn)是對(duì)一次文獻(xiàn)進(jìn)行收集、分析、整理并按一定的規(guī)則加以編排，供讀者檢索一次文獻(xiàn)之用的文獻(xiàn)。目錄、索引三次文獻(xiàn)是在利用二次文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)一次文獻(xiàn)閱讀、分析、歸納、整理和推理，選擇具有實(shí)質(zhì)意義的文獻(xiàn)，進(jìn)行系統(tǒng)的整理和推理、概括、論述，對(duì)原始文獻(xiàn)進(jìn)行重新組織和加工，可供人們了解某學(xué)科新進(jìn)展、新動(dòng)向等的文獻(xiàn)。綜述、進(jìn)展零次文獻(xiàn)是形成一次文獻(xiàn)之前的信息，未經(jīng)記錄和沒有正式發(fā)表的手稿、書信、筆記等

印刷型縮微型視聽型機(jī)讀型按載體不同分類按出版形態(tài)分類教科書參考書、專著及專題論著雜志(期刊、專刊、學(xué)報(bào))文摘、進(jìn)展學(xué)術(shù)會(huì)議論文(摘要)匯編簡(jiǎn)報(bào)教科書

一般由學(xué)術(shù)造詣?shì)^高的學(xué)者參加編寫。在我國醫(yī)學(xué)專業(yè)教科書系由醫(yī)學(xué)教育主管部門委托全國知名學(xué)者專家擔(dān)任教科書主編，再由主編負(fù)責(zé)聘請(qǐng)副主編及編寫人員編寫，供醫(yī)學(xué)院校作教材使用。因此，教科書不僅具有學(xué)術(shù)上的權(quán)威性，而且也具有行政上的權(quán)威性。教科書取材比較嚴(yán)謹(jǐn)，具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性和邏輯性，基本概念清楚，但是，它的出版周期較長(zhǎng)，因此，對(duì)于學(xué)科新進(jìn)展反映不夠。參考書、專著及專題論著

它內(nèi)容豐富，學(xué)科專業(yè)性較強(qiáng)，但是取材的水平取決于編寫人員的學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)能力。由于參考書大多不像教科書那樣反復(fù)推敲，集體討論修改，而多采取編寫人員責(zé)任制，因而嚴(yán)謹(jǐn)性不足。出版周期也較長(zhǎng)，不能及時(shí)反映學(xué)科的新進(jìn)展。雜志(期刊、?？W(xué)報(bào)）

其水平高低取決于編輯室、編輯部及編委會(huì)成員的學(xué)術(shù)水平。一般情況下，由全國性學(xué)會(huì)主辦的刊物，較地方性學(xué)會(huì)主辦的刊物水平要高些，向全國性學(xué)會(huì)刊物投寄稿件的數(shù)量和質(zhì)量也較高。學(xué)報(bào)則依主辦學(xué)校的學(xué)術(shù)水平與編輯部編委會(huì)成員的學(xué)術(shù)造詣來決定其辦刊水平。雜志除考慮登出高質(zhì)量水平研究成果外，也要考慮讀者的水平，登出一些臨床應(yīng)用研究文章。學(xué)報(bào)則基本上應(yīng)反映主辦學(xué)校的學(xué)術(shù)水平，較少考慮社會(huì)上廣大讀者的需要。雜志欄目分類及特點(diǎn)雜志欄目分類論著個(gè)案報(bào)告臨床討論臨床病理討論綜述講座經(jīng)驗(yàn)介紹讀者來信特殊信息編者述評(píng)論著

又名論文原著，是科研成果，其價(jià)值高于學(xué)術(shù)會(huì)議交流論文。因?yàn)樗墙?jīng)過雜志編輯部和編委反復(fù)審查，對(duì)于其中選題較好，質(zhì)量較高經(jīng)修改后，合乎要求才被發(fā)表。論著體現(xiàn)一項(xiàng)科研的全過程，包括研究該課題的目的、假設(shè)、該項(xiàng)研究的歷史、現(xiàn)狀、設(shè)計(jì)方案、病例來源，診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，觀察方法及觀察指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析，討論，結(jié)論和論文摘要，關(guān)鍵詞等。讀者可以從中學(xué)習(xí)如何開展類似或有關(guān)課題的研究。

個(gè)案報(bào)告

在雜志上發(fā)表的個(gè)案報(bào)告都是具有一定的特點(diǎn)的?；?yàn)橄∮胁“福驗(yàn)楹币姷呐R床特點(diǎn)，或?yàn)樾麻_展的難度極大的手術(shù)，或?yàn)閺乃劳鲞呇負(fù)尵却婊罨謴?fù)健康的病例。臨床討論

都是疑難病案，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)者，從中可學(xué)習(xí)好的臨床思維方法，吸取旁人誤診教訓(xùn)。臨床病理討論

和臨床討論相似，但病人已死，具有尸檢結(jié)果證實(shí)臨床診斷的正誤。討論中，臨床醫(yī)師與病理科醫(yī)師共同探討其臨床過程與疾病病理的聯(lián)系，探討死因，有時(shí)會(huì)有激烈爭(zhēng)辯。對(duì)讀者有很大教益。綜述

是對(duì)某一專題一段時(shí)期以來研究成果的綜合敘述，材料較全面，系統(tǒng)性、邏輯性較強(qiáng)，對(duì)重點(diǎn)問題闡述較深入。從某種意義上說，綜述是對(duì)若干論著，通過加工出現(xiàn)的新產(chǎn)品。講座

和綜述相似，也要反映有關(guān)某一問題的進(jìn)展。但講座有時(shí)還要包括與臨床有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，因而系統(tǒng)性更強(qiáng)。而且還可以包括講座撰寫者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，也可以包括撰寫者對(duì)所收集文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)論性分析，因而更能反映出撰寫者的學(xué)術(shù)造詣。但講座內(nèi)容本身不是科研成果。如果說綜述是綜合加工的新產(chǎn)品，則講座是對(duì)于新產(chǎn)品的精雕細(xì)刻使之更為完美的產(chǎn)品。經(jīng)驗(yàn)介紹

多屬于技術(shù)性的經(jīng)驗(yàn)介紹。一般為回顧性個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。臨床經(jīng)驗(yàn)介紹也可涉及病例，但對(duì)病例無詳細(xì)全面介紹。只是由著者在舉例時(shí)涉及具體病例中的某一點(diǎn)或某個(gè)部分而已。不過經(jīng)驗(yàn)介紹往往涉及臨床思維方法，也很有啟發(fā)性，可供借鑒。讀者來信

多屬于對(duì)該雜志不久前所登載文獻(xiàn)，主要是論著的反饋性意見。多數(shù)為批評(píng)或質(zhì)疑意見，有的還附有自己的科研資料用以支持或反對(duì)前文的觀點(diǎn)?！爱?dāng)局者迷，旁觀者清”，讀者如具有相當(dāng)鑒別能力，又敢于發(fā)表不同意見，雜志社也比較開明，愿意開辟“讀者來信”欄目，展開學(xué)術(shù)討論，不去壓制對(duì)本刊論著尤其是學(xué)術(shù)界權(quán)威的論著的批評(píng)意見，這樣的“讀者來信”是很有啟迪性的，是深受讀者歡迎的。該欄也刊登論著著者的回信，如同意接受或提出反批評(píng)及其理由。編者述評(píng)

是編輯部邀請(qǐng)專家對(duì)本期即將發(fā)表的文章(一般不只一篇，而是有近似內(nèi)容的二三篇)的綜合性評(píng)述，著重在選題的重要性以及有關(guān)該課題的學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，肯定刊登文章將起的作用，指出進(jìn)一步研究方向。具有一定的指導(dǎo)性、權(quán)威性。文摘、進(jìn)展

文摘以文章短小精悍，以數(shù)量取勝進(jìn)展則綜述性資料較多，材料介紹全面且深入。學(xué)術(shù)會(huì)議論文(摘要)匯編

因參加學(xué)術(shù)會(huì)議的論文必須是未經(jīng)刊物發(fā)表的，故材料新穎，很有啟發(fā)性。但是，被籌委會(huì)選中參加交流的論文雖然具有一定的先進(jìn)性、新穎性，該論文(或摘要)本身還只能說是“初級(jí)產(chǎn)品”，未經(jīng)過會(huì)議上討論，更未經(jīng)過修改，因而不論設(shè)計(jì)、選材、測(cè)量、統(tǒng)計(jì)處理、分析乃至結(jié)論上還可能存在這樣那樣的問題。在學(xué)習(xí)這些材料時(shí)要特別注意評(píng)價(jià)。簡(jiǎn)報(bào)

一般屬于信息交流性質(zhì)，但對(duì)擴(kuò)大讀者知識(shí)面，也起一定作用。有時(shí)，讀者可從中得到啟發(fā)而選中開展較高質(zhì)量的研究。閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的方法瀏覽性閱讀選擇性閱讀精讀瀏覽性閱讀瀏覽性閱讀適合利用零散的小塊時(shí)間去圖書館瀏覽或翻閱新的近期雜志，多屬于粗讀形式。瀏覽性閱讀過程如下。

看題目

看摘要看可行性

選擇性閱讀由于工作實(shí)踐的需要，醫(yī)學(xué)科技工作者常常需帶著有關(guān)問題有目的、有針對(duì)性的選擇相關(guān)文獻(xiàn)閱讀，怎樣才能查找到這些相關(guān)文獻(xiàn)呢？可供查閱的文獻(xiàn)種類較多，如教科書、參考書、會(huì)議論文匯編等，但最主要的途徑還是通過各種索引和參考文獻(xiàn)查找所需文獻(xiàn)。查到文獻(xiàn)后，需要了解的是該文是否滿足自己工作實(shí)際的要求，是否值得從頭到尾閱讀，如何閱讀。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中常見錯(cuò)誤刊物上發(fā)表的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)并非都是正確的，可能出現(xiàn)各種錯(cuò)誤。這些錯(cuò)誤可能是明顯的，但多數(shù)是隱蔽的，因此，閱讀有關(guān)文獻(xiàn)時(shí)，應(yīng)采取科學(xué)的、批判的態(tài)度。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)原則評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的目的一是進(jìn)行科學(xué)探索、取長(zhǎng)補(bǔ)短、相互學(xué)習(xí)、共同提高二是獲取真實(shí)可靠的科學(xué)信息，用于指導(dǎo)醫(yī)療、科研和教學(xué)工作。科學(xué)的評(píng)價(jià)方法是達(dá)到上述目的的必要保證。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)原則研究目的和假說研究設(shè)計(jì)觀察

測(cè)量資料收集分析結(jié)論

研究目的和假說

這是屬于選題和立題的范圍。選題的來源可以是從臨床觀察所遇到的問題，也可以是從文獻(xiàn)資料啟發(fā)獲得的思路；立題一定要具體、明確，要以問題為基礎(chǔ)，并對(duì)解決此問題提出假設(shè)；整個(gè)科研過程就是論證所提出的假設(shè)。研究的目的或要解答的問題是什么？研究者打算將研究結(jié)果應(yīng)用于什么人群（目標(biāo)人群）?

研究設(shè)計(jì)

根據(jù)不同性質(zhì)的臨床研究課題及各種科研設(shè)計(jì)方案的科學(xué)性和可行性來選擇相應(yīng)的設(shè)計(jì)方案各種研究設(shè)計(jì)方案的論證強(qiáng)度各不相同，如病因和危險(xiǎn)因素研究，根據(jù)論證強(qiáng)度排列，最強(qiáng)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，依次為前瞻性隊(duì)列研究、回顧性隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面調(diào)查，描述性研究論證強(qiáng)度最弱。各種設(shè)計(jì)方案都有一定的局限性和優(yōu)缺點(diǎn)，要根據(jù)課題選擇最合適的科研設(shè)計(jì)方案。設(shè)計(jì)基本要點(diǎn)①根據(jù)研究目的，選擇恰當(dāng)?shù)氖茉噷?duì)象。納入研究的受試者診斷必須確定，要具有代表性。②設(shè)置合理的對(duì)照，有比較才能鑒別，臨床研究大部分均通過對(duì)比研究來進(jìn)行，選定能說明問題的對(duì)照組十分重要。③分組與抽樣均應(yīng)盡可能采用隨機(jī)化的方法以保證其均衡性與代表性。④試驗(yàn)因素要明確、標(biāo)準(zhǔn)化與量化，并盡可能簡(jiǎn)單化以避免發(fā)生污染與干擾。⑤選定適當(dāng)?shù)脑O(shè)計(jì)方案。原則是既要力求具有較高的論證強(qiáng)度，又要切實(shí)可行，要結(jié)合具體情況而定。⑥評(píng)定指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)要求客觀、可靠、量化。一般盡可能用不受主觀因素影響的硬指標(biāo)，并制定措施，保證從始至終，不管任何人執(zhí)行均統(tǒng)一不變。⑦科學(xué)估計(jì)合適的樣本數(shù)量，以能達(dá)到研究目的為準(zhǔn)，防止因樣本太少，得不到應(yīng)有結(jié)論；或者樣本過大造成人力物力的浪費(fèi)與延長(zhǎng)研究周期。⑧選擇正確的收集、整理與分析數(shù)據(jù)的方法，制定必要的統(tǒng)計(jì)表格。⑨注意預(yù)防與控制機(jī)遇、偏倚、混雜與交互作用所造成的誤差。力爭(zhēng)用盲法處理并爭(zhēng)取受試者有良好的依從性。

觀察

所用術(shù)語，包括診斷指標(biāo)、測(cè)量標(biāo)志和轉(zhuǎn)歸標(biāo)志是否明確？分組方法或?qū)θ垦芯繉?duì)象的測(cè)量方法與研究目的是否相符？是否存在測(cè)量偏倚？如有，作了些什么處理？觀察方法是否可靠？重復(fù)性如何？測(cè)量

所謂測(cè)量是指用定量的方法來衡量醫(yī)學(xué)科研中所發(fā)生的各種問題與現(xiàn)象，主要包括：疾病發(fā)生頻數(shù)與分布的測(cè)量即各種率與比；癥狀與體征、分布規(guī)律及其變化；疾病對(duì)軀體、精神、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)帶來的影響；疾病帶來的費(fèi)用消耗及如何提高臨床工作的經(jīng)濟(jì)效能（efficacy）、效果（effectiveness）和效率（efficiency）等問題。測(cè)量的主要問題是指標(biāo)的選擇，即選擇適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)以科學(xué)準(zhǔn)確地反映出其研究結(jié)果的問題。除上述設(shè)計(jì)中所論及的問題外，還要注意：所選指標(biāo)的目的性：指標(biāo)的客觀性：敏感度(sensitivity)與特異度(specificity)：準(zhǔn)確性與精確性所選指標(biāo)的目的性所選用的指標(biāo)必須與研究的目的有本質(zhì)的聯(lián)系，如對(duì)一名肝臟病病人為了反映其肝細(xì)胞損害的情況應(yīng)選用ALT（GPT），反映在肝細(xì)胞合成蛋白的功能應(yīng)選蛋白電泳或白蛋白/球蛋白，反映肝臟的解毒分泌功能則以BSP與ICG為宜，可根據(jù)專業(yè)知識(shí)確定。指標(biāo)的高、新、尖固然重要，因能將效應(yīng)表達(dá)得更深刻和精密，但有時(shí)與研究目的并不一致，就沒有什么意義，反而造成浪費(fèi)，要注意選擇。指標(biāo)的客觀性臨床數(shù)據(jù)有硬、軟兩種。描述人群中疾病的發(fā)生與分布的指標(biāo)如死亡率、病死率、患病率及標(biāo)化死亡比等，數(shù)據(jù)比較明確，屬硬數(shù)據(jù)，其他如體溫、各種皮疹、實(shí)驗(yàn)室檢查的數(shù)據(jù)以及因疾病引起的費(fèi)用消耗數(shù)據(jù)等，也較明確屬硬數(shù)據(jù)。但有些問題，如疼痛、乏力等癥狀及腫瘤、燒傷病人治療后的生存質(zhì)量等則不容易用明確的數(shù)字來測(cè)量，屬軟數(shù)據(jù)。特異度

(specificity)準(zhǔn)確性與精確性：準(zhǔn)確性表示測(cè)得的結(jié)果與真實(shí)結(jié)果接近的程度，主要受系統(tǒng)誤差的影響。精確性或可靠性則表示重復(fù)測(cè)定時(shí)，其多次結(jié)果彼此接近