高血壓-汪洪河

頑固性高血壓的評估與處理全科主治醫(yī)師汪洪河

信陽友誼醫(yī)院xyyyyy目錄頑固性高血壓的流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)引起血壓頑固的原因頑固性高血壓的評估和診治流程頑固性高血壓研究面臨問題信陽友誼醫(yī)院xyyyyy

頑固性高血壓（refractoryorresistanthypertension)高血壓患者接受至少3種不同機(jī)制最佳劑量降壓藥聯(lián)合治療后（包括一種利尿劑），血壓仍高于目標(biāo)值或需要至少4種藥物才能控制血壓。

信陽友誼醫(yī)院xyyyyy頑固性高血壓與血壓控制不良不同血壓控制不良治療依從性差白大衣效應(yīng)

血壓測量不正確頑固性高血壓信陽友誼醫(yī)院xyyyyy治療依從性差血壓控制不良的主要原因初診人群第1年約40%患者自動停止藥物治療隨訪5-10年時堅持藥物治療的患者不足40%

JHypertens.2005;23:2093–2100.信陽友誼醫(yī)院xyyyyy白大衣現(xiàn)象占普通高血壓人群的20-30%靶器官損害輕、危險因素少

AmJHypertens.2005;18:1422–1428

信陽友誼醫(yī)院xyyyyy血壓測量常見錯誤袖帶大小不合適，上臂圍粗大者使用普通袖帶袖帶置于有彈性阻力的衣服外面放氣速度過快聽診器體件置于袖帶內(nèi)在聽診器體件上向下用力較大信陽友誼醫(yī)院xyyyyy下列情況應(yīng)懷疑假性高血壓血壓明顯升高而無靶器官損害降壓治療后無過多血壓下降時出現(xiàn)頭昏、乏力等低血壓癥狀肱動脈處有鈣化證據(jù)肱動脈血壓高于下肢動脈血壓信陽友誼醫(yī)院xyyyyy

頑固性高血壓患病人群特征高齡肥胖基礎(chǔ)血壓偏高高鹽飲食慢性腎臟疾病糖尿病左室肥厚黑種人女性發(fā)病率尚無相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)發(fā)病率估計主要來源于高血壓相關(guān)臨床研究和橫斷面觀察信陽友誼醫(yī)院xyyyyy國家衛(wèi)生和營養(yǎng)調(diào)查(NationalHealthandNutritionExaminationSurvey,NHANES)研究中，僅53%的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo),慢性腎病僅37%的患者血壓控制在130/80mmHg，糖尿病僅25%的患者血壓控制在130/80mmHg.信陽友誼醫(yī)院xyyyyyFramingham心臟研究

(FraminghamHeartStudy)中,血壓達(dá)標(biāo)率約48%，高齡患者（＞75歲）達(dá)標(biāo)率不足40%Hypertension,2000;36:594-599信陽友誼醫(yī)院xyyyyy應(yīng)用抗高血壓和降脂治療預(yù)防心臟病研究(Antihypertensiveandlipid-loweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial,ALLHAT）是大規(guī)模多種族共同參與的臨床研究,隨訪5年時27%入選者需要3種或3種以上藥物治療.JAMA,2002;288:2981-2997信陽友誼醫(yī)院xyyyyy頑固性高血壓是一個臨床常見問題發(fā)病率約占整個高血壓人群的20-30%隨人口老齡化和超重人口迅速增長，發(fā)病率有增長趨勢信陽友誼醫(yī)院xyyyyy臨床特點(diǎn)遺傳背景高發(fā)病年齡輕有肥胖、高脂血癥傾向信陽友誼醫(yī)院xyyyyy收縮壓比舒張壓難控制

ALLHAT研究中，92%的患者舒張壓達(dá)標(biāo)，僅67%的患者收縮壓控制在140mmHg以下。JClinHypertens.2002;4:393–404信陽友誼醫(yī)院xyyyyy老年患者血壓更難控制不足40%老年患者（＞75歲）收縮壓達(dá)標(biāo)Hypertension.2000;36:594–599.信陽友誼醫(yī)院xyyyyy老年頑固性高血壓患者中繼發(fā)性因素更多見腎動脈狹窄是引起老年人頑固性高血壓最常見的原因90%為動脈粥樣硬化所致Hypertension.2008;51:1403-1419.信陽友誼醫(yī)院xyyyyy目錄頑固性高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)引起血壓頑固的主要原因頑固性高血壓的評估和診治建議頑固性高血壓研究中面臨問題信陽友誼醫(yī)院xyyyyy1.降壓藥物選擇或聯(lián)合治療方案不合理峰谷比值差的藥物谷效應(yīng)時血壓不滿意采用對患者有明顯不良反應(yīng)的降壓藥，導(dǎo)致無法增加劑量不合理的聯(lián)合治療由于降壓療效差和不良反應(yīng)導(dǎo)致的不依從治療在頑固性高血壓患者占10%信陽友誼醫(yī)院xyyyyy2.容量超負(fù)荷引起頑固性高血壓病理生理方面最常見原因肥胖、糖尿病、慢性腎功能不全時常有容量超負(fù)荷24小時尿鈉測定能提供容量超負(fù)荷的程度，作為增強(qiáng)利尿治療的依據(jù)，也可采用短期強(qiáng)化利尿治療試驗(yàn)判斷信陽友誼醫(yī)院xyyyyy3.胰島素抵抗肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因繼發(fā)性高胰島素血癥導(dǎo)致交感活性增強(qiáng)、鈉水潴留聯(lián)合治療基礎(chǔ)上使用胰島素增敏劑可改善血壓控制減輕體重能減少降壓藥的數(shù)量和劑量信陽友誼醫(yī)院xyyyyy4.藥物相互作用非類固醇性抗炎藥（NSAIDs）減弱除鈣拮抗劑以外各種降壓藥的作用與引起鈉水潴留、增強(qiáng)升壓激素的血管收縮反應(yīng)有關(guān)

擬交感胺類藥物滴鼻液抑制食欲的減肥藥等機(jī)制主要與激動腎上腺素能活性有關(guān)口服避孕藥和糖皮質(zhì)激素拮抗降壓藥的作用

信陽友誼醫(yī)院xyyyyy三環(huán)類抗抑郁藥

如利血平、可樂定等通過阻止交感神經(jīng)末梢攝取某些降壓藥用于器官移植抗自身免疫的藥物如環(huán)孢素等，與刺激內(nèi)皮素釋放、增加腎血管、阻力、減少水鈉排泄有關(guān)用于治療晚期腎性貧血的EPO

直接作用于血管，升高周圍血管阻力

信陽友誼醫(yī)院xyyyyy5.繼發(fā)性原因常見原因包括：阻塞性睡眠呼吸暫停;慢性腎臟疾病;原發(fā)性醛固酮增多癥;腎動脈狹窄;占頑固性高血壓患者的10%-30%信陽友誼醫(yī)院xyyyyy阻塞性睡眠呼吸暫停是睡眠期間反復(fù)發(fā)生以咽部肌肉塌陷為特點(diǎn)的呼吸紊亂綜合征引起低氧、高碳酸血癥，心肺腦多臟器損害。睡眠呼吸紊亂指數(shù)≥5可診斷。信陽友誼醫(yī)院xyyyyy阻塞性睡眠呼吸暫停引起頑固性高血壓的機(jī)制阻塞性睡眠呼吸暫停間斷缺氧呼吸道阻力增高交感神經(jīng)活性增強(qiáng)ROS增多NO生物利用度降低信陽友誼醫(yī)院xyyyyy阻塞性睡眠呼吸暫停是引起頑固性高血壓的重要原因之一，約83%的頑固性高血壓患者存在睡眠呼吸暫停。病情輕重程度和臨床表現(xiàn)有較大差異,睡眠時發(fā)病,常被忽視。

JHypertens.2001;19:2271–2277.信陽友誼醫(yī)院xyyyyy慢性腎臟疾?。–KD）是頑固性高血壓的病因，也是其并發(fā)癥約占3%，與容量超負(fù)荷有關(guān)不足15%的患者血壓達(dá)標(biāo)信陽友誼醫(yī)院xyyyyy實(shí)驗(yàn)室檢查

病史、尿常規(guī)、尿沉渣細(xì)胞計數(shù)

尿細(xì)菌培養(yǎng)、靜脈腎盂造影腎穿刺病理檢查

信陽友誼醫(yī)院xyyyyy原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓患病人群中原醛發(fā)病率約6.1%

Hypertension.2003;42:161–165.頑固性高血壓患者約20%合并醛固酮增多癥，此類患者血鉀多正常

JHypertens.2004;22:2217–2226.AmJKidneyDis.2001;37:699–705.信陽友誼醫(yī)院xyyyyy頑固性高血壓患者醛固酮高分泌的機(jī)制與RAS系統(tǒng)激活有關(guān)脂肪細(xì)胞通過非AngII依賴途徑釋放促泌素，刺激醛固酮分泌可能與肥胖有關(guān)信陽友誼醫(yī)院xyyyyy實(shí)驗(yàn)室檢查血和尿醛固酮升高

PRA降低腎動脈狹窄占繼發(fā)性因素的30%大約90%為動脈粥樣硬化引起，不足10%的患者為肌纖維病變，常見于小于50歲的女性NEnglJMed.2001;344:431–442以下情況應(yīng)考慮腎動脈狹窄可能：突發(fā)高血壓，尤其女性30歲前（纖維肌性增生不良）或男性50歲以后（粥樣硬化）腹部或肋脊角連續(xù)性或收縮性雜音，伴周圍血管疾病不能解釋的或ACEI應(yīng)用后的氮質(zhì)血癥單側(cè)腎縮小大于1.5cm實(shí)驗(yàn)室檢查超聲核素：腎圖或腎動態(tài)掃描CT或磁共振血管成像腎動脈造影：確診腎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)不常見原因包括：嗜鉻細(xì)胞瘤庫欣綜合征主動脈縮窄甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥顱內(nèi)腫瘤目錄頑固性高血壓的流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)引起血壓頑固的原因頑固性高血壓的評估和診治流程頑固性高血壓研究中面臨問題第1步：確認(rèn)治療抵抗第1步：確認(rèn)治療抵抗診所血壓＞140/90mmHg，或糖尿病、CKD患者＞

130/80mmHg患者服用3種或3種以上不同機(jī)制最佳劑量降壓藥（包括1種利尿劑），血壓仍未達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)但患者服用4種或4種以上降壓藥第2步：排除假性抵抗治療依從性差白大衣效應(yīng)血壓測量方法不當(dāng)?shù)?步：確認(rèn)并逆轉(zhuǎn)相關(guān)的生活方式因素肥胖體育鍛煉大量飲酒高鹽、低纖維膳食第4步：停用干擾藥物或?qū)⑵錅p至最小劑量

非類固醇類抗炎藥(NSAID)

擬交感神經(jīng)藥物

中樞神經(jīng)興奮藥物口服避孕藥;

環(huán)孢素A;

促紅細(xì)胞生成素;

糖皮質(zhì)激素;

甘草;

麻黃。

第5步：

篩查繼發(fā)性高血