274COPD患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1例COPD患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的實(shí)施及體會(huì)閔光寧1包海榮2武新安1

1．大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科,蘭州730000蘭州大學(xué)第一醫(yī)院干三科,蘭州730000摘要：目的：探討患有多種基礎(chǔ)疾病的AECOPD患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)的模式和重點(diǎn)。方法：結(jié)合COPD的國(guó)內(nèi)外的指南、COPD的研究進(jìn)展及患者的個(gè)體因素，為患者制定個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃并實(shí)施。結(jié)果及結(jié)論：通過(guò)對(duì)該例患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，明顯提高了患者藥物治療的安全性、有效性及依從性。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整了患者藥物治療中的問(wèn)題，改善了患者疾病的轉(zhuǎn)歸，發(fā)揮了臨床藥師在促進(jìn)臨床合理用藥中的作用。Abstract:Objective:ToinvestigatetheunderlyingdiseaseswithavarietyofpharmaceuticalcareofpatientswithAECOPDpatternandfocus.Methods:AccordingtodomesticandinternationalCOPDguidelines,COPDpatientswiththeresearchprogressandindividualfactors,forpatientstodevelopindividualizedpharmaceuticalcareplanandimplementation.ResultsandConclusion:Theimplementationofpharmaceuticalcareforthepatientsplanmedicaltreatmentofpatientssignificantlyimprovedthesafety,effectivenessandcompliance.Todetectandadjustdrugtherapyproblemsinpatientsintimeandtoimproveprognosisofdiseaseinpatients,clinicalpharmacistsplayinpromotingrationaldruguseintherole.近年來(lái)，隨著衛(wèi)生部對(duì)我國(guó)臨床藥師制的推行，臨床藥師與醫(yī)師一起優(yōu)化臨床治療方案,促進(jìn)臨床合理用藥、提高藥物治療的效果，更好的為患者服務(wù)，成為醫(yī)院藥學(xué)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。慢性阻塞性肺病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病，是一種具有氣流受限特征的可預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，COPD主要累及肺臟，也可引起全身(或稱(chēng)肺外)不良效應(yīng)]。在國(guó)外COPD的病死率近年來(lái)呈進(jìn)行性升高趨勢(shì),目前已經(jīng)成為第4位的死亡原因[2],流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)40歲以上人群COPD的患病率高達(dá)&3%[3],1.資料與方法：臨床資料患者，男，72歲，漢族，因咳嗽、咳痰、氣短7年余，加重1周，入院?；颊哂诖舜稳朐呵?年前診斷為COPD。出院后患者堅(jiān)持氧療、間斷使用噻托溴銨。于此次入院前1周，無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘痰、量多，不易咳出，伴發(fā)熱，胸悶、氣短。入院查體：口唇及甲床發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減低，雙肺聞及濕性啰音，心界縮小，雙下肢輕度水腫。體溫最高至37.6°C，血常規(guī)示：白細(xì)胞：6.12X1O，中性粒細(xì)胞：87.9%，淋巴細(xì)胞：5.4%，超敏C反應(yīng)蛋白：95.8mg/L；生化示：肝臟、腎臟功能正常。血?dú)夥治觯篜H7.485，PCO25.6mmHg,PO:65mmHg，BE:-4mmol/L；SaO:94%。紅細(xì)胞：3.81X1012；肺功能：FEV1/預(yù)計(jì)值=39.7%，F(xiàn)EV1/FVC=58.65%。心率：129次/分，呼吸：25次。胸片提示：雙肺肺紋理增重，雙上肺斑片狀密度增高影。CT示：雙肺炎癥，雙肺陳舊性肺結(jié)核?；颊呷朐呵霸谏鐓^(qū)抗感染治療，但所用藥品及劑量不詳?；颊呒韧懈哐獕?、2型糖尿病史、陳舊性肺結(jié)核。平時(shí)使用卡托普利25mg/次，p.o,Tid，氨氯地平5mg/次，p.o,Qd,血壓控制良好；口服阿卡波糖5mg/次，p.o,Tid，格列喹酮15m/次，p.o，Tid，及甘精胰島素llu,睡前皮下注射，血糖控制良好。父母已故，死因不詳。兄弟姐妹中無(wú)類(lèi)似疾病。有吸煙史，600年支，已戒20年。無(wú)飲酒史。診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（III級(jí)），2?慢性肺源性心臟病，心功能失代償期3.肺炎（雙肺）4.2型糖尿病5.高血壓病2級(jí)（極高危組），6.陳舊性肺結(jié)核史。方法：1采用美國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCAH0）批準(zhǔn)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)方法［4］，結(jié)合患者的特點(diǎn)從以下幾個(gè)方面確定C0PD患者藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：療效監(jiān)護(hù)、安全性監(jiān)護(hù)、患者依從性監(jiān)護(hù)，同時(shí)也對(duì)患者治療中藥物的選擇、劑量、途徑、相互作用、聯(lián)合用藥治療藥物的療程等是否符合GOLD［5］和我國(guó)〈〈慢性阻塞性非疾病診治指南〉〉（2007年修訂版）（簡(jiǎn)稱(chēng)指南）的推薦［1］進(jìn)行監(jiān)護(hù)。診療計(jì)劃：由于患者既往疾病的治療方案患者的高血壓及糖尿病控制良好，仍沿用原治療1.3.2慢性阻塞性肺疾病急性加重根據(jù)GOLD和我國(guó)指南對(duì)于急性加重期的COPD患者推薦的治療方案，主要包括評(píng)估病情、控制性氧療、支氣管舒張治療、全身應(yīng)用皮質(zhì)激素抗炎、抗感染、機(jī)械通氣和輔助支持治療7個(gè)方面。1.3.3肺炎根據(jù)美國(guó)IDSA/ATS2007CAP指南⑹我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎指南⑺參考指南、結(jié)合本地區(qū)的耐藥情況選擇相應(yīng)的抗感染藥物。1.3.4慢性肺源性心臟病氧療、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、糾正低氧。必要時(shí)利尿劑和強(qiáng)心劑。2.患者的藥物治療方案治療藥物及用法、用量用藥時(shí)間抗感染治療頭抱哌酮舒巴坦 3.0ivgttQ12h大蒜素漱口液（1mg/ml）5ml漱口Tid哌拉西林舒巴坦 3.0ivgttQ12h頭抱唑肟鈉 1.5ivgttQ12h氟康唑 0.2ivgtt Qdd1?d5d2?d18d2?d13d14?d18d6?d12

袪痰、止咳、鹽酸氨溴索30mgivgttQdd1?d10平喘治療氨茶堿0.5g靜脈泵入Qdd1?d5痰熱清20mlivgttQdd1?d14茶堿緩釋膠囊0.2p.o Bidd6?d110.1p.o Bidd12?d18噻托溴胺18pg/次吸入Qdd1?d18鹽酸氨溴索30mg霧化吸入Q6hd1?d18異丙托溴胺500pg霧化Q6hd1?d18抗炎治療甲潑尼龍40mgivgtt Qdd1?d5潑尼松片30mgp.oQdd6?d1020mgp.oQdd11?d1410mgp.oQdd15?d175mgp.oQdd18?d22（出院后繼續(xù)使用4天）保護(hù)胃粘膜奧美拉唑40mgivgttQdd1?d10L-谷氨酰胺呱侖酸鈉0.67g p.oTidd1?d18改善食欲胃酶合劑d1?d18抗高血壓治卡托普利25mg/次p.oTidd1?d18療氨氯地平5mg/次p.oQdd1?d18糖尿病治療阿卡波糖5mg/次p.oTidd1?d18格列喹酮15m/次 p.oTid，d1?d18甘精胰島素11u，睡前皮下注射d1?d18胰島素 6u，皮下注射Tid（三餐前）d4?d18慢性肺源性西地蘭0.2mgivgtt1/晚d6?d18心臟病咲塞米20mgivgttQdd6?d18螺內(nèi)酯20mgp.oTidd6?d18單硝酸異山梨酯緩釋片40mgp.oQdd6?d18補(bǔ)鉀枸櫞酸鉀1.45p.oTidd8?d18改善睡眠舒眠膠囊1.2p.o Bid（1/晚、1/睡前）d8?d18藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃藥物治療目標(biāo)COPD急性發(fā)作的治療目標(biāo)緩解癥狀、改善全身健康狀況、預(yù)防和治療并發(fā)癥、預(yù)防并治療發(fā)癥，減少死亡率和（或）延長(zhǎng)生存期，減少治療中的不良反應(yīng)。肺炎的治療目標(biāo)：體溫正常、呼吸道癥狀緩解、肺部感染體征消失、血常規(guī)結(jié)果正常慢性個(gè)肺源性心臟病缺氧癥狀改善、食欲改善、心率降低至正常、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低至正常、舒張期雜音消失。高血壓[8] 血壓控制在150/80mmHg糖尿?、涂崭寡牵?.4-6.1mmol/L,非空腹血糖控制在4.4-8.0mmol/L3.2療效監(jiān)護(hù)COPD的治療患者的COPD急性發(fā)作的癥狀一一胸悶、氣促是否在不斷改善，咳嗽、咳痰是否減少，痰色是否由黃轉(zhuǎn)白；體溫是否趨于正常；呼吸道癥狀是否改善；血常規(guī)是否趨于正常等。肺炎的治療患者咳嗽、咳痰是否逐漸減輕，體溫是否降低，肺部濕羅音是否不斷減少，血常規(guī)是否趨于正常等慢性個(gè)肺源性心臟病隨著治療的進(jìn)行，患者心悸、食欲不振、惡心等癥狀、口唇甲床發(fā)紺、及心率加快等體征是否好轉(zhuǎn)高血壓的治療每日監(jiān)測(cè)血壓糖尿病的治療隔日監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)每日監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐餐后血糖。安全性監(jiān)護(hù)3.3.1患者使用氨茶堿及茶堿氨茶堿是乙二胺和茶堿的復(fù)合物。茶堿的治療窗窄，且體內(nèi)血藥濃度受多種藥物的影響。因此，氨茶堿及茶堿的不良反應(yīng)及藥物相互作用是患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)中一項(xiàng)重要內(nèi)容。這兩種藥對(duì)患者的消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)有影響，可引起患者惡心、嘔吐、失眠心動(dòng)過(guò)速、心律失常等不良反應(yīng)。每日監(jiān)測(cè)患者的心率，并詢(xún)問(wèn)患者前日的睡眠情況，患者的食欲情況，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量或調(diào)整藥物的品種。由于患者同時(shí)患有慢性肺源性心臟（心功能失代償期），疾病本身的癥狀、體征和上述不良反應(yīng)相似，積極與醫(yī)師溝通，與患者原有疾病想?yún)^(qū)別，必要時(shí)，監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。3.3.2患者使用甲基強(qiáng)的松龍，且患者有糖尿病病史，該藥可使患者血糖升高，監(jiān)測(cè)患者血糖水平，必要時(shí)，調(diào)整糖尿病治療藥物的劑量或改用治療藥物患者使用噻托溴銨及異丙托溴銨，由于該藥如果使用不當(dāng)，誤入眼睛，有可能會(huì)會(huì)導(dǎo)致窄角型青光眼，告知患者，需加以注意，在使用中避免誤入眼睛，如有眼部不適一一如眼痛、視物模糊等癥狀時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生。3.3.4患者使用鈣離子拮抗劑一一氨氯地平，該藥可引起牙齦增生、下肢水腫，加以監(jiān)測(cè)，患者有慢性肺源性心臟病，也可以引起下肢水腫，及時(shí)與醫(yī)生溝通，對(duì)兩者加以區(qū)別。監(jiān)測(cè)患者血糖；雖然患者既往血糖控制良好，但由于使用了甲基強(qiáng)的松龍及潑尼松片，這兩種藥物會(huì)引起血糖升高，故需監(jiān)測(cè)患者全天血糖，必要時(shí)調(diào)整降糖藥物或?qū)ρ堑挠绊懰??；颊呤褂盟倌?、激素，易引起血鉀降低及電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測(cè)血鉀及電解質(zhì)。3.4患者依從性監(jiān)護(hù)患者老年人，使用一一噻托溴銨吸入劑，對(duì)患者是否能正確使用藥物及是否按醫(yī)囑使用進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以免應(yīng)使用不當(dāng)，造成療效不佳及引起副反應(yīng)?；颊呷患韧褂媒祲?、降糖藥，但由于此次患者因COPD急性發(fā)作入院，病情較重，使用的藥品較多，可能會(huì)有忘記服藥的情況，不定期的到患者床前，查看患者的口服藥品，是否有漏服，并提醒患者格列喹酮、阿卡波糖于餐前服用，卡托普利、氨氯地平是餐后1h服用。病程分析：第1天：患者一般狀況差，述睡眠不佳，惡心，無(wú)嘔吐。咳嗽、咳少量黃色粘痰，不易咳出。體溫38.5度，心率129次/分，口唇及甲床發(fā)紺，伴雙下肢輕度水腫，口腔粘膜白苔。血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：血?dú)夥治觯篜H7.485，PC0225.6mmHg,P02:65mmHg,BE-4mmol/L；Sa02:94%。紅細(xì)胞：3.81X10i2；血糖：30.1ml/L,血常規(guī)：WBC:6.12X109，中性粒細(xì)胞百分比87.9%。痰涂片示：大量患者此次發(fā)病為感染引起，雖為社區(qū)獲得性感染，但考慮患者為老年男性且有基礎(chǔ)疾病，加之，患者有使用抗感染治療史，考慮革蘭氏陰性菌感染可能性較大，臨床藥師與醫(yī)生均認(rèn)為應(yīng)給予廣譜抗菌藥，給予了頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療?；颊逤OPD急性發(fā)作（III級(jí)），考慮給予具有強(qiáng)抗炎作用的甲潑尼龍全身抗炎治療，以改善患者COPD急性發(fā)作的癥狀，同時(shí)給予支氣管舒張劑、祛痰止咳等藥物治療。第2天：患者訴睡眠差，仍有咳嗽、咳痰，痰為白色泡沫樣粘痰，仍有胸悶、氣短，患者體溫36.8°C，心率118次/分，血壓：160/78mmHg,血糖：26.2ml/L?？谇徽衬ぐ滋?，考慮可能與患者老年人，及使用廣譜抗菌藥、和激素治療引起真菌感染有關(guān)，預(yù)防給予大蒜素漱口治療真菌感染，待痰培養(yǎng)的結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)痰培養(yǎng)的結(jié)果，調(diào)整抗感染治療的藥物。第4天：患者述仍咳嗽、咳痰，痰中帶血，暗紅色，較前易咳出，量少，胸悶、氣短仍較重，食欲較前好，睡眠仍差。體溫36.5C,心率112次/分，血壓：135/76mmHg,血糖：22.4ml/L.痰培養(yǎng)結(jié)果示：白色念珠菌。痰涂片示：大量G+球菌、G-桿菌感染?；颊呷朐汉蟊O(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖，提示血糖仍高，臨床藥師考慮到血糖升高可能與患者使用了激素－甲潑尼龍及由于痰熱清為中藥制劑必須使用5%葡萄糖做為溶媒有關(guān)，建議給予短效的－胰島素控制患者血糖，醫(yī)生采納了臨床藥師的建議，在既往用藥的基礎(chǔ)上加用胰島素6u,與每日三餐前給藥，以控制患者血糖?；颊咚呷圆?，臨床藥師考慮是與患者使用氨茶堿有關(guān)，患者老年人、肺炎、心功能不全，茶堿的半衰期延長(zhǎng)，導(dǎo)致茶堿的血藥濃度升高，建議醫(yī)師減少氨茶堿的使用量，醫(yī)師綜合考慮后，認(rèn)為不宜減量，未采納建議。加強(qiáng)觀察患者的病情變化，如睡眠仍無(wú)改善，繼續(xù)建議醫(yī)師調(diào)整給藥劑量。第6天：患者仍有咳嗽、咳痰，痰中帶血，體溫36C，胸悶、氣短仍較重，睡眠較差，心率105次/分。雙下肢水腫。聽(tīng)診，肺部濕羅音仍有。心臟仍有雜音。血常規(guī)：WBC:10.47X190中性粒細(xì)胞百分比83.7%。血糖：12.2ml/L。痰培養(yǎng)示：白色念珠菌感染。臨床藥師的監(jiān)護(hù)計(jì)劃與醫(yī)生治療方案一致，監(jiān)測(cè)患者空腹和三餐后2h監(jiān)測(cè)血糖?；颊咴V睡眠情況仍差，醫(yī)生考慮為心功能不全所致，故當(dāng)日臨時(shí)加用呋塞米利尿減輕心臟負(fù)荷，西地蘭增強(qiáng)心肌收縮力，改善患者的心功能，改善患者的胸悶、氣短等癥狀。要考慮氨茶堿引起的不良反應(yīng)有關(guān)。由于使用了排鉀利尿藥，監(jiān)測(cè)患者的血鉀及電解質(zhì)?？紤]到患者既往有過(guò)陳舊性肺結(jié)核史，調(diào)整激素，改為潑尼松片，30mgp.oQd，并根據(jù)病情逐漸調(diào)整直至停藥。兩次痰培養(yǎng)的結(jié)果均示有真菌感染，加用氟康唑抗真菌治療。第8天：患者述睡眠仍差，胸悶、氣短仍較重，體溫36C，心率105次/分。雙肺仍可聞及濕性啰音，心率100次，醫(yī)生加用舒眠膠囊改善患者睡眠。醫(yī)師考慮患者的睡眠差，考慮患者心功能仍未能有效改善，為減少液體的攝入量，調(diào)整氨茶堿為茶堿緩釋膠囊，0.2p.oBid臨床藥師考慮患者為高齡老人，機(jī)體代謝減慢，宜將茶堿緩釋膠囊的量改為0.1p.oBid,醫(yī)生綜合考慮后認(rèn)為患者目前的病情后認(rèn)為不宜減量，未采納臨床藥師的建議，同時(shí)調(diào)整治療方案，在原治療方案的基礎(chǔ)上給予了改善睡眠的藥物一一舒眠膠囊1.2gp.oBid（1/晚，1/睡前）?；颊哐浖半娊赓|(zhì)：鉀離子：3.2mmol/L，鈉；133.0mml/L,氯：92.7mmol/L，鉀、鈉、氯離子均低，給予補(bǔ)充電解質(zhì)治療。第10天患者一般狀況較差，述胸悶、氣短較前減輕，睡眠較前未見(jiàn)改善，仍有咳嗽、咳痰，體溫36.5C?？诖郊凹状参匆?jiàn)發(fā)紺體溫，36.5。血糖：空腹7.7mmol/L，三餐后血糖分別為9.6mmol/LlO.lmmol/L、9.2mmol。雙肺叩診過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音低，雙肺可聞及濕性啰音，心率115次，雙下肢輕度水腫。臨床藥師根據(jù)患者的上述情況，考慮患者睡眠不佳與茶堿的濃度有關(guān)，查房后，去患者的病房，再次與患者就患者的病情及既往用藥進(jìn)行更為細(xì)致的溝通，經(jīng)溝通得知：患者既往在家也在也曾使用氨茶堿，用法用量為0.25gp.oBid，患者疾病情況較入院前明顯減輕，但目前的睡眠狀況較入院時(shí)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且有所加重。氨茶堿為乙二胺和茶堿的復(fù)合物，含茶堿77—83%,經(jīng)計(jì)算患者使用的氨茶堿中茶堿的用量為0.18g左右，較目前的用量低，且患者此次入院后在使用激素－－甲潑尼龍進(jìn)行抗炎治療，該藥可降低茶堿的濃度升高［10］，患者同時(shí)尚在使用抗真菌藥氟康唑，該藥亦可使茶堿血藥濃度升高［11］，綜合考慮上述因素后，臨床藥師建議醫(yī)生調(diào)整治療方案，將茶堿的濃度調(diào)整為O.lp.oBid，醫(yī)生綜合考慮后，認(rèn)為患者出現(xiàn)睡眠差的原因注意是其肺源性心臟病引起，考慮暫不調(diào)整茶堿緩釋片的劑量，繼續(xù)觀察。患者目前感染癥狀改善，且胸悶、氣短現(xiàn)象宜有所改善，與醫(yī)生討論后一致仍為，可調(diào)整潑尼松片的用量從30mg調(diào)整為20mgp.oQd。第12天，患者仍有咳嗽、咳痰，但較前減輕，痰較前易咳出，雙下肢仍有輕度水腫，夜間不能平臥休息，心率：100次/分，患者體溫回復(fù)正常，肺部啰音較前明顯減少。血糖：空腹7.4mmol/L，三餐后血糖分別為9.8mmol/L8.7mmol/L、9.4mmol。昨日血常規(guī)示：12.81X109,中性粒細(xì)胞百分比93.1%，生化示：肝腎功能正常。臨床藥師認(rèn)為患者整體癥狀明顯改善，雖于4天前給予了改善睡眠的藥物，患者的睡眠依然沒(méi)改善，至夜間不能平臥休息，與患者體內(nèi)茶堿濃度過(guò)高有很高的相關(guān)性，由于藥物相互作用及老年代謝減慢，患者體內(nèi)的茶堿濃度積蓄，導(dǎo)致茶堿中毒有關(guān)，與醫(yī)生討論后，醫(yī)生接受臨床藥師的建議，調(diào)整茶堿濃度，改為O.lp.oBid。第14天患者的睡眠有所改善，但仍有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，但較前減輕胸悶。氣短較前改善，體溫36.8°C，心率90次，患者整體狀況改善，抗感染采用降階梯治療，抗感染藥調(diào)整為頭抱唑肟。明日起調(diào)整潑尼松片的用量從20mg調(diào)整為10mgQd。第18天，患者仍有咳嗽，為陣發(fā)性咳少量白色泡沫痰，飲食睡眠可，仍有咳嗽、咳少量泡沫痰，口唇甲床無(wú)發(fā)紺，聽(tīng)診雙肺呼吸音稍低，雙下肢無(wú)明顯水腫。心率96次，體溫36.6度。血常規(guī)示：&6X109,中性粒細(xì)胞百分比67.5%,血糖：空腹7.0mmol/L，三餐后血糖分別為&2.mmol/L、9.0mmol/L、&4mmol?；颊卟∏槊黠@改善，調(diào)整潑尼松片的用量從10mg調(diào)整為5mg，p.o,Qd繼續(xù)用5天，改用鹽酸氨溴索10ml,p.o,Tid、莫西沙星0.4g,p.o,Qd，序貫治療出院居家鞏固治療?；颊叱鲈航逃簢诨颊叱鲈汉蠹訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)行縮唇呼吸鍛煉腹肌，按時(shí)服用藥物，噻托溴銨要規(guī)律服用，持低流量的家庭氧療，以改善COPD癥狀，定期復(fù)查血糖。討論通過(guò)對(duì)該病例所做的全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師對(duì)特殊人群的用藥有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，老年人代謝減慢，藥物的用量較成年人宜進(jìn)行減量為常用量的1/2?2/3。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃必須在全面了解患者情況下制定［3］，監(jiān)護(hù)的內(nèi)容須實(shí)際、具體并具有可行性［12］,同時(shí)不能為患者增加額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如:要監(jiān)測(cè)茶堿的安全性,可以制定每日觀察患者消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,若有異常,綜合考慮后，如茶堿濃度升高的可能性大時(shí)，可先降低茶堿的用量，觀察患者相關(guān)癥狀是否有所改善，必要時(shí)監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。及時(shí)與患者就患者的癥狀、既往疾病、既往用藥史進(jìn)行細(xì)致的溝通，可為臨床藥物治療提供詳細(xì)信息，通過(guò)與醫(yī)生的及時(shí)溝通、討論，從疾病本身、患者的自身狀況、以及患者的既往用藥史綜合考慮，結(jié)合臨床藥師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)患者的治療方案進(jìn)行優(yōu)化，以提高藥物治療的療效，為患者提供最佳的藥物治療方案，最大的發(fā)揮臨床藥師的作用，得到臨床醫(yī)師的認(rèn)同，成為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員。COPD患者多為老年人，且多同時(shí)患有多種疾病，使用多種藥物，有時(shí)會(huì)多達(dá)10種以上，藥物的相互作用多，尤其此類(lèi)患者多會(huì)使用氨茶堿、茶堿，該藥與許多藥物有相互作用，作用的結(jié)果多為使茶堿清除率降低，血藥濃度升高，不良反應(yīng)增加，且有些不良反應(yīng)與疾病本身引起的癥狀有些相似，更增加了識(shí)別難度，而醫(yī)生多對(duì)疾病本身、療效關(guān)注的比較多，對(duì)藥物的相互作用及不良方應(yīng)關(guān)注較少，做為臨床藥師此時(shí)宜多關(guān)注藥物的相互作用及不良方應(yīng)，并及時(shí)與醫(yī)生溝通、討論，調(diào)整茶堿的劑量，使茶堿的血濃度維持在有效治療濃度，必要時(shí)予以茶堿血藥濃度監(jiān)測(cè)，優(yōu)化治療方案，促進(jìn)患者的疾病的轉(zhuǎn)歸。參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30(1)：&RabeKF,HurdS,AnzuetoA,etal.Globalstrategyforthediagnosismanagement,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:GOLDexecutivesummary[J].AmJespirCritCareMed,2007;176(6):532-55.ZhongNS,WangC,YaoWZ,etal.PrevalenceofchronicobstructivpeulmonarydiseaseinChina:alarge,populationbasedsurvey[