孔嗣伯老中醫(yī)辨證論治眼病經(jīng)驗

孔嗣伯老中醫(yī)辨證論治眼病經(jīng)驗

1933年5月，孔伯華出生于北京。這是中國現(xiàn)代“四大名醫(yī)”孔伯華的三名子女。1968年，他開始隨父親學(xué)習(xí)并臨床診斷。他還向世界各地的名人學(xué)習(xí)，如肖龍友、杜文福、王鳳春、陳申武等。在臨床工作了50多年，非常豐富?？姿貌现嗅t(yī)在北京同仁醫(yī)院工作多年,采用中醫(yī)整體辨證論治,將孔門醫(yī)學(xué)雜證辨證思想擴展到中醫(yī)眼科,治療多種眼病,其理法方藥值得同道借鑒。筆者在北京同仁醫(yī)院跟隨孔老系統(tǒng)學(xué)習(xí),總結(jié)其眼病證治規(guī)律,略有所得,現(xiàn)將孔老整體辨證論治眼病學(xué)術(shù)思想淺析如下。眼病辨證的主要學(xué)術(shù)思想1.整體辨證與局部辨證相結(jié)合孔老認為目為清竅,通過經(jīng)絡(luò)與臟腑相連,目竅功能正常說明人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血調(diào)和。相對而言,目竅的任何病變,都是因于人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等功能失調(diào)所致。因此,對眼病的辨證論治必須立足整體,不可只局限于眼科局部。此外,天有四時之變,人有長幼男女之異,對眼病的辨證也必須結(jié)合患者體質(zhì)和時地的差異,在整體辨證基礎(chǔ)上,參照五運六氣、地域特點,結(jié)合眼科局部辨證展開。一些眼科疑難病之所以遍訪良醫(yī),難以治愈的原因,就是因為?？漆t(yī)生局限于眼球局部,甚至為西醫(yī)檢查所牽,不注重傳統(tǒng)中醫(yī)整體辨證,牽強附會西醫(yī)解剖病理,導(dǎo)致辨證狹隘混亂,難以正確指導(dǎo)臨床治療?？v觀古今中外,療效優(yōu)良的眼科大夫往往都有扎實的內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)。2.治療內(nèi)障病辨治孔老在臨證中最重視辨證,認為:“醫(yī)之治病,首先在于認證,將證認清,治之則如同啟鎖,一推即開”。認證之法,先辨陰陽,以求其本,病本既明,虛、實、寒、熱則迎刃而解。辨證施治,參、術(shù)、硝、黃并能起死,芩、連、姜、附盡可回生?？桌显谘鄄”孀C中主張兩綱六要,即強調(diào)陰陽為總綱,下統(tǒng)表里寒熱虛實為六要。兩綱六要不能平列,表里之內(nèi)又有陰陽,寒熱虛實之間再分陰陽,寒中有熱、熱中有寒,虛中有實、實中有虛。兩綱六要辨證是傳統(tǒng)內(nèi)科八綱辨證的改良,孔老將其應(yīng)用在眼科,使眼科辨證立體化,層次化,對多種復(fù)雜性的內(nèi)障眼病如葡萄膜炎、老年性黃斑病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、干眼癥等,此種辨證尤為奏效。3.治療重開“郁”,肝郁為先朱丹溪《丹溪心法ue737六郁》云:“氣血沖和,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉?！笨桌蠈Υ祟H以為然,認為朱丹溪的“郁證學(xué)說”不僅僅適用于內(nèi)科雜病,也很契合中醫(yī)眼科。因為五臟六腑的氣血均循經(jīng)絡(luò)上行于目竅,臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的痰濁瘀滯均可上行害目。內(nèi)外障眼病雖然種類繁多,病因病機各有不同,但其根源可總歸為臟腑經(jīng)絡(luò)郁滯。至于郁滯何來,則要詳加辨證,但往往氣郁為首,血痰濕郁從之,肝氣不舒,木郁土壅,肝熱脾濕為多?！伴_郁”則遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“木郁達之,火郁發(fā)之”的原則,將通經(jīng)、活絡(luò)、疏散、清利、滲透等治法雜合靈活應(yīng)用。眼病治療的主要用藥1.清熱藥目為火竅,“火熱”是眼科重要致病因素,清泄火熱是臨床最常用的治療方法之一,然過用寒涼則易使陽氣受損,升發(fā)無力,并易冰伏熱邪,故如何使用清熱藥是眼科的一個難題?？桌锨鍩嶙钕灿檬?這緣于家傳經(jīng)驗,當(dāng)年孔伯華先生就善用石膏治療外感內(nèi)傷,諸種熱病,每見神效,因此病家曾送他“石膏孔”美譽。孔老經(jīng)過多年臨床實踐摸索,認為石膏其性涼而微寒,味咸而兼澀,經(jīng)不同配伍,適用于多種內(nèi)外障眼病,不論虛實熱邪,能清泄郁熱而不傷脾胃、冰伏熱邪,用之得心應(yīng)手。2.清宣散氣上擾風(fēng)為百病之長,善行而數(shù)變。頭目最易外受風(fēng)邪侵襲,內(nèi)遭肝風(fēng)上擾,臨床癥見目赤澀癢、羞明多淚,治療以輕清宣散為主,不可過用寒涼,孔老常用白菊花、密蒙花、木賊草、蔓荊子、金銀花、忍冬藤、蟬衣類疏散外風(fēng),用白蒺藜、夏枯草類疏散內(nèi)風(fēng)。3.蘇合香丸配合湯劑治療有病物的病料目受十二經(jīng)氣血而得視,肝又開竅于目,故肝氣郁滯、濕阻氣機都能導(dǎo)致氣血不能上注于目,因此疏肝理氣、行氣化濕、芳香開竅類藥也為孔老所喜用?？桌铣Ｓ糜艚?、香附、青皮等疏肝理氣,基于眼病的特點,在疏肝的同時很注意固護肝陰,因此少用柴胡,認為柴胡溫燥有劫肝陰之弊。二陳類具化濕行氣運脾之功者也常習(xí)用,并善用蘇合香丸配合湯劑治療眼病。蘇合香丸是中醫(yī)溫通開竅的代表方劑,今人多用于胸痹、中風(fēng)之證,但孔老認為,蘇合香丸芳香開滯,溫化濕濁,專于解除臟腑氣血之郁滯,通達氣血經(jīng)絡(luò),并用白術(shù)、蓽茇健脾化痰、溫胃燥濕,疏理中焦氣機,使?jié)釟獾媒?清氣得升?！督{雪園古方選注》云:“蘇合香能通十二經(jīng)絡(luò),三百六十五竅,故君之以名其方”,故治療上見眼病伴有心煩神疲、頭暈身倦、神昏頭沉者,都可放膽使用,每收奇效。4.熱邪麻黃、瘀熱血壓目受血而能視,目竅血絡(luò)豐富,而在外感六淫中,風(fēng)邪常與其他邪氣相搏,郁滯于目,寒性收引,濕性黏滯,熱邪煎迫血分,均可導(dǎo)致血瘀。目竅位高而精血難上,故血瘀常與血虧并存,相互為患,因此開瘀不僅僅活血,亦常結(jié)合養(yǎng)血、理氣、通絡(luò)、化痰、散結(jié)等,常用生鱉甲、炒丹皮、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、三七、琥珀、夏枯草、僵蠶等。特別是眼底血證患者,止血切毋留瘀,多選用蒲黃炭、血余炭、三七等止血兼有活血之功類藥。5.治療雙干眼癥孔老認為眼病不忌補法,但補貴當(dāng),正如張景岳云:“凡治虛者,用補之法,貴乎輕重有度,難從簡也”。對內(nèi)障眼病日久,視力減退,頭暈?zāi)垦?兩目干澀,虛損明顯者,孔老常用石決明、熟地黃、炒杜仲、黑芝麻、山茱萸肉、制首烏、桑椹、石斛等滋陰補腎,養(yǎng)肝明目。因為滋陰補腎藥多黏膩難下,故常加健脾養(yǎng)胃藥以防止滋膩礙胃,并同時兼用清熱疏通,瀉腎濁之品,很少一味滋補。病案舉例患者某,女,61歲。初診:2006年7月4日。主訴:雙眼視力下降2年余。病史:近兩年視力下降明顯,視物模糊,如有物遮擋,晨起明顯,秋季加重,雙目干澀,腫脹感,伴頭暈?zāi)垦！Ｓ谕庠簷z查雙眼有輕度白內(nèi)障,吸墨試驗左眼:5mm,右眼:5mm,診斷為干眼癥。予人工淚液治療效果不明顯,病情日益加重?，F(xiàn)納少,乏力,入睡困難,二便尚可。舌絳,苔薄白,脈弦。檢查:右眼矯正視力:0.6,左眼矯正視力:0.8。右眼前節(jié)晶狀體皮質(zhì)周邊輕度混濁,余無異常。雙眼底:視盤邊清色可,C/D≈0.3,黃斑中心凹反光消失。既往:1994年發(fā)現(xiàn)糖尿病,現(xiàn)服用糖適平,血糖控制穩(wěn)定,余(-)。診斷:右眼輕度白內(nèi)障、雙干眼癥。治法:平肝益腎,和血明目。處方:生石膏30g(先下),石決明30g(先下),磁石15g(先下),蠶沙10g,白蒺藜15g,谷精草10g,木賊草10g,炒杜仲10g,焦山梔6g,首烏藤30g,荷葉10g,丹參10g,川芎5g,炒黃柏10g,密蒙花10g,琥珀3g(包先下),羚羊角粉1.2g(沖)。每日1劑,水煎分2次服。2006年7月25日復(fù)診。服藥后諸癥好轉(zhuǎn),視物模糊改善,頭暈?zāi)垦０l(fā)作時間變短,頭沉重感,汗出后好轉(zhuǎn),仍感乏力,納可,大便可,舌絳苔薄白,脈弦。處方:石決明30g(先下),磁石15g(先下),琥珀(包先下)3g,瓜蔞皮15g,川郁金10g,淮小麥30g,焦梔子6g,白蒺藜15g,合歡花10g,首烏藤30g,玫瑰花10g,旋覆花(包)10g,生赭石10g,小青皮6g,焦神曲10g,桑寄生30g,生滑石15g,炒黃柏10g,生石膏30g(先下),羚羊角粉1.2g(沖)。每日1劑,水煎分2次服。2006年8月22日三診。服藥后病情平穩(wěn),偶有視物模糊、頭暈?zāi)垦?略有口干渴,無多飲,納可,汗多,大便調(diào),舌絳苔薄白,脈弦。查眼:右眼矯正視力:0.8,左眼矯正視力:0.8。眼底同前。處方:石決明30g(先下),磁石10g(先下),生石膏15g(先下),川郁金10g,白蒺藜15g,焦梔子6g,炒黃芩6g,炒川柏10g,合歡花15g,丹參10g,蓮子心6g,川牛膝10g,熟地黃10g,焦神曲6g,澤瀉10g,焦棗仁15g,杭菊花10g,荷葉10g,琥珀3g(包先下)。每日1劑,水煎分2次服。后在此方基礎(chǔ)上調(diào)整用藥,2個月后患者主訴眼部癥狀基本緩解,復(fù)查淚液試驗雙眼提高到8mm,根據(jù)病人體質(zhì),守方有所進退,酌加補腎之品。體會此患者主訴視物模糊,以眼病求診。既往有十余年糖尿病史,但眼科檢查無典型糖尿病眼底病變,確診干眼癥,人工淚液治療效果不明顯,病情日益加重。初診時,孔老指出患者除眼部癥狀外尚伴有頭暈?zāi)垦５入s癥表現(xiàn),提示眼病是全身疾病的局部突出反映,治療定位首先立足周身,整體治療以達到治療眼病的目的。患者舌絳,苔薄白,脈弦,提示體內(nèi)郁結(jié)不通,肝氣郁滯,并可能伴有熱結(jié)、血瘀,也不排除老年病人多年消渴,痰濕敗濁,雜而郁滯。病人同時有乏力、不寐等虛象,根據(jù)兩綱六要辨證,陽中有陰,實中有虛,對老年病人,慢性疾患,辨證出現(xiàn)虛實夾雜,貌似矛盾的表象是可能的。因此在治療上,以陰陽為總綱,抓住主要矛盾,以清利肝熱、疏風(fēng)明目為主,兼以活血通絡(luò)、滋補肝腎,用藥秉承