5個時刻法在慢性阻塞性肺疾病患者藥物治療管理中的應用

“5個時刻法”在慢性阻塞性肺疾病藥物治療管理中的應用摘要：目的探討“5個時刻法”對慢性阻塞性肺疾?。–hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）患者服藥依從性、復診率、再住院率及生活質(zhì)量的影響。方法采用前瞻性研究方法，收集我院2019年1月-2020年7月呼吸中心住院的COPD患者，按數(shù)字隨機法分為觀察組和對照組各60例，對照組給予COPD常規(guī)護理，包括相關藥物的用法、用量指導，疾病健康宣教，出院后定期電話隨訪，同時組建微信群，群內(nèi)定期推送COPD相關知識；觀察組采用“5個時刻法”干預，強化“5個時刻法”用藥宣教，引導患者主動參與安全使用藥物的自我管理，并應用微信、電話、講座、知識問答等方式將“5個時刻法”延續(xù)到家庭用藥管理。采用Morisky藥物依從性量表（MMAS-8）比較兩組患者用藥依從性；比較兩組病例的復診率和再住院率；比較兩組病例的慢性阻塞性肺病評估測試（COPDAssess-mentTest，CAT）積分、生活質(zhì)量評估量表(Qualityoflifeassessmentscale，QOLAS)評分。干預6個月后比較兩組間相關數(shù)據(jù)。結果干預前各基線資料及CAT、QOLAS評分兩組間無統(tǒng)計學差異（P＜0.05），提示組間具有可比性。干預6個月后，觀察組與對照組比較MMAS-8得分[（7.54±0.23）分vs.（7.03±0.35）分，t＝-9.433，P＜0.001]、復診率[50（83.33%）vs.35（58.33%），χ2＝7.905，P＝0.005]、再住院率[12（20.00%）vs.25（41.67%），χ2＝5.629，P＝0.018]、CAT積分[（14.32±2.13）分vs.（18.77±6.95）分，t＝4.742，P＜0.001]、QOLAS評分[生理領域（125.33±4.87）分vs.（113.22±5.12）分，t＝-13.275，P＜0.01；心理領域（110.42±4.16）分vs.（98.44±4.78）分，t＝-14.644，P＜0.01；社會關系領域（75.38±4.03）分vs.（68.55±3.46）分，t＝-9.960，P＜0.01；環(huán)境領域（98.73±4.57）分vs.（92.75±4.38）分，t＝7.318，P＜0.01]具有統(tǒng)計學差異。結論“5個時刻法”可有效提高COPD患者服藥依從性、復診率，降低再住院率，同時能有效提高COPD患者生活質(zhì)量，使用便捷，值得臨床推廣。關鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。?個時刻法；依從性；復診率；再住院率；生活質(zhì)量Effectsof"5-momentmethod"indrugtherapymanagementofchronicobstructivepulmonarydisease【Abstract】ObjectiveToexploretheeffectsof"5-momentmethod"onmedicationcompliance,revisitrate,rehospitalizationrateandqualityoflifeamongpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease(COPD).MethodsAprospectivestudywasconductedtocollectCOPDpatientshospitalizedinrespiratorycenterofourhospitalfromJanuary2019toJuly2020,andtheywererandomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroupwith60casesineachgroup.ThecontrolgroupwasgivenroutinenursingcareforCOPD,includingguidanceonusageanddosageofrelevantdrugs,diseaseandhealtheducation,telephonefollow-upafterdischarge,andwechatgroupwassetuptopushCOPDrelatedknowledgeregularly.Theobservationgroupwasintervenedby"5-momentmethod",guidingpatientstoactivelyparticipateinself-managementofsafedruguse,andextending"5-momentmethod"tofamilymedicationmanagementbywechat,telephone,lectureandquestionanswering.MoriskyMedicationAdherenceScale-8(MMAS-8),returnvisitrate,rehospitalizationrate,COPDassessmenttest(CAT)scoreandqualityoflifeassessmentscale(QOLAS)scorewerecomparedbetweenthetwogroups,After6monthsofintervention.ResultsTherewasnostatisticaldifferenceofbaselinedatabetweenthetwogroups(P<0.05)beforeintervention,whichsuggestedthattherewascomparabilitybetweenthetwogroups.After6monthsofintervention,theMMAS-8score[(7.54±0.23)vs.(7.03±0.35)，t＝-9.433，P＜0.001],returnvisitrate[50（83.33%）vs.35（58.33%），χ2＝7.905，P＝0.005],rehospitalizationrate[12(20.00%)vs.25(41.67%)，χ2＝5.629，P＝0.018]、CATscore[(14.32±2.13)vs.(18.77±6.95)，t＝4.742，P＜0.001],QOLASscore[physiologicalfield（125.33±4.87）vs.（113.22±5.12），t＝-13.275，P＜0.01,Psychologicalfield(110.42±4.16)vs.(98.44±4.78)，t＝-14.644，P＜0.01,Socialrelationsfield(75.38±4.03)vs.(68.55±3.46)，t＝-9.960，P＜0.01,environmentalfield(98.73±4.57)vs.(92.75±4.38)，t＝7.318，P＜0.01]hadstatisticallysignificant.ConclusionThe"5-momentmethod"caneffectivelyimprovemedicationcomplianceandreturnvisitrate,reducerehospitalizationrate,andeffectivelyimprovethequalityoflifeamongCOPDpatients.Itisconvenienttouseandworthyofclinicalpromotion.【Keywords】Chronicobstructivepulmonarydisease;5-momentmethod;MedicationCompliance;Revisitrate;Rehospitalizationrate;qualityoflife慢性阻塞性肺疾?。–hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是全球發(fā)病和死亡的主要原因之一[1]。據(jù)估計，全球有3.84億人患有COPD[2]，其中中國占1億[3]。慢性阻塞性肺病的急性加重發(fā)作每年發(fā)生0.5至3.5次，導致氣道損傷進一步惡化，促進疾病的進展，COPD患者的生活狀態(tài)會顯著影響健康相關生活質(zhì)量的生理、心理和情感等領域[4]。COPD是一種需要加強治療的復雜疾病，長期規(guī)范的藥物維持治療及肺康復訓練可減少惡化頻率，延緩疾病進展[5]，因此提高治療依從性為COPD慢病管理中的核心環(huán)節(jié)。“5個時刻法”是一個患者可主動參與的安全用藥管理工具[6]，它鼓勵患者在認識藥物、使用藥物、加用藥物、檢查藥物和停用藥物五個關鍵時刻積極與醫(yī)生或藥師溝通，詢問相關問題，可以讓患者以更積極的方式參與治療，從而提高治療依從性。本研究旨在探討用藥“5個時刻法”對COPD患者服藥依從性、復診率、再住院率及生活質(zhì)量的影響。1資料與方法研究對象采用便利抽樣法選取我院2019年1月-2020年7月呼吸中心住院的COPD患者120例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各60例。診斷標準：COPD參照國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心頒布的《慢性阻塞性肺疾病藥物臨床試驗規(guī)范》[7]中診斷標準。病例納入標準：①符合上述診斷標準；②年齡18-75歲，性別不限；③會使用手機微信等上網(wǎng)工具。④智力正常，愿意配合且簽訂知情同意書。病例排除標準：①患有精神及神經(jīng)疾病或智力障礙，不能配合；②合并支氣管哮喘、肺結核等其他肺部疾??；③合并心肝腎等其他臟器疾患；④合并惡性腫瘤；⑤患者或家屬不愿意合作。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，并經(jīng)倫理學委員會批準。研究方法干預措施：所有入組病例常規(guī)給予內(nèi)科藥物及指導肺功能康復訓練治療，內(nèi)科藥物治療包括止咳化痰藥、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等，若合并感染給予抗感染藥物。對照組給予常規(guī)護理，包括住院期間病情監(jiān)測，相關藥物的用法、用量指導，監(jiān)督按時服藥，疾病健康宣教；出院時告知按時服藥、定期門診復診；出院后定期電話隨訪，詢問用藥及疾病康復情況；同時組建微信群，群內(nèi)定期推送COPD相關知識，干預時間6個月。觀察組從入院到出院采用“5個時刻法”干預，出院后采用微信、電話、定期舉辦講座、知識問答等方式進行延續(xù)性服務6個月。具體方案如下：1.病區(qū)成立“5個時刻法”干預小組，由病區(qū)主任、護士長、床位醫(yī)師及3名主管護師組成，主要負責設計問卷調(diào)查及各量表（包括服藥依從性、生活質(zhì)量等量表），從“5個時刻法”角度設計、改進不同時刻的宣教內(nèi)容并監(jiān)督宣教小組實施，設計、制作COPD安全用藥“5個時刻”相關知識小冊、講座PPT及測試題，收集并進行相關數(shù)據(jù)匯總。2.病區(qū)組建“5個時刻法”宣教小組，由5名主管護師以上職稱人員參與，干預小組對宣教小組成員進行培訓，改變既往灌輸式宣教，以患者為主體，讓患者主動參與到用藥安全管理上來。3.住院期間宣教小組采用“5個時刻法”管理工具對于入組病例進行宣教管理，①認識藥物時刻：在使用藥物前，幫助患者認識藥物的名稱、作用、風險及可能副反應、服用方法、注意事項及如何儲存。②服用藥物時刻：在使用藥物時刻，幫助患者了解何時使用藥物、如何使用、每次劑量多少、進食和飲料對藥物有沒有影響、漏用藥物了怎么辦、出現(xiàn)副作用怎么辦。③加用藥物時刻：當因患者病情需要，加用相關藥物時刻，鼓勵患者告知醫(yī)師正在服用的藥物，了解將要加用的藥物是否必須、是否跟目前正使用的藥物有相互作用。④檢查藥物時刻：使用藥物前要養(yǎng)成檢查藥物包裝、名稱、劑量及有效期，知曉藥物的大概療程及服藥多長時間檢查一次。⑤停用藥物時刻：通過宣教讓患者了解應該在什么情況下停用藥物、自己所使用的藥物中是否存在不能驟然停用的藥物、藥物用完了該怎么辦、如果因不良反應而停用藥物應該向誰匯報、多余或過期的藥品如何處理等。4.組建微信群，出院后進行延續(xù)性護理，隨訪。微信群內(nèi)定期推送COPD及“5個時刻法”用藥相關知識，采用微信紅包、轉(zhuǎn)賬等方式鼓勵患者參與COPD治療藥物的相關知識有獎問答（從“5個時刻法”角度），從而提高用藥安全及依從性。5.定期舉辦講座及知識問答：出院患者每月召回病區(qū)，由“5個時刻法”宣教小組成員對進行COPD及“5個時刻法”用藥相關知識講座培訓，詢問最近一個月內(nèi)用藥情況、有無相關不適及門診復診情況，最后進行有獎知識問答，設置參與獎，以提高出院病例的召回率。6.宣教小組通過電話回訪方式對家屬進行宣教，幫助患者獲得家庭支持。每月召回講座活動，鼓勵家屬一并參加，讓家屬也了解相關知識，從而參與到監(jiān)督工作上來。觀察指標：①采用Morisky藥物依從性量表（MoriskyMedicaionAdherenceScale，MMAS-8）評價患者的服藥依從性[8]，量表滿分為8分，得分越高依從性越高。②采用周期內(nèi)復診患者例數(shù)/周期內(nèi)入組患者例數(shù)×100%公式分析復診率。③采用周期內(nèi)再住院患者例數(shù)/周期內(nèi)入組患者例數(shù)×100%公式分析再住院率。④生活質(zhì)量評價分別采用慢性阻塞性肺病評估測試[9]（COPDAssess-mentTest，CAT）和生活質(zhì)量評估量表[10](Qualityoflifeassessmentscale，QOLAS)。CAT測試量表包括咳嗽、咳痰、胸悶、運動、日?；顒印⑶榫w、睡眠及精力8個方面，每個項目分值為0-5分，分數(shù)越高提示癥狀越重，總分40分，干預前及干預6個月后分別進行CAT評分。QOLAS測試量表包括社會關系、生理功能、社會功能及環(huán)境四個領域，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越高。資料收集由經(jīng)統(tǒng)一培訓的干預小組人員對入組病例臨床資料進行收集，邀請入組患者進入對應的微信群，并在干預前后進行相關量表的收集與匯總，采用雙盲法進行數(shù)據(jù)錄入。通過電話或當面詢問、查詢門診系統(tǒng)及住院電子病歷系統(tǒng)記錄等方式，收集患者的復診及再住院情況。統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用病例數(shù)和百分比表示。兩組樣本比較采用兩獨立樣本t檢驗；對非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗統(tǒng)計分析；計數(shù)資料比較使用卡方檢驗。采用雙側(cè)檢驗法，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。2研究結果2.1一般資料共入組120例患者，其中觀察組男性27例，女性33例，年齡63.12±8.05歲，病程8.45±3.12年；對照組男性29例，女性31例，年齡65.43±7.22歲，病程7.89±2.28年。上述資料兩組間比較無明顯差異（P＞0.05），提示具有可比性。2.2干預前后兩組間藥物依從性、復診率及再住院率比較干預前兩組間依從性得分無統(tǒng)計差異（P＝0.229），提示兩組間具有可比性。干預6個月后觀察組依從性得分、復診率顯著高于對照組，而再住院率則低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表1。表1：干預前后兩組間藥物依從性、復診率及再住院率比較組別例數(shù)依從性得分復診率再住院率干預前觀察組605.83±0.12對照組605.86±0.15t/χ21.210P0.229干預后觀察組607.54±0.2350（83.33%）12（20.00%）對照組607.03±0.3535（58.33%）25（41.67%）t/χ2-9.4337.9055.629P＜0.0010.0050.0182.3干預前后兩組間CAT評分比較干預前組間比較CAT評分無統(tǒng)計學差異（P＝0.563），提示兩組間具有可比性；干預6個月后對照組和觀察組組內(nèi)前后比較CAT評分均有下降（P＜0.05），提示兩組均有療效；干預6個月后對照組和觀察組組間比較CAT評分具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），提示觀察組療效優(yōu)于對照組。詳見表2。表2：兩組患者干預前后CAT評分比較組別例數(shù)干預前干預后t值P值觀察組6024.16±5.5814.32±2.13-12.761＜0.001對照組6023.56±5.7618.77±6.95-4.110＜0.001t值-0.5804.742P值0.563＜0.0012.4干預前后兩組間QOLAS評分比較干預前組間比較QOLAS評分各領域無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），提示兩組間具有可比性；干預6個月后對照組和觀察組組內(nèi)前后比較QOLAS評分，各領域均有升高（P＜0.05），提示兩組干預措施均有療效；干預6個月后對照組和觀察組組間比較QOLAS評分具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），提示觀察組療效優(yōu)于對照組。詳見表3。表3：兩組患者干預前后QOLAS評分比較組別例數(shù)干預前干預后t值P值生理領域觀察組6090.75±4.12125.33±4.87-41.990＜0.001對照組6092.12±3.56113.22±5.1226.209＜0.001t值-1.949-13.275P值0.054＜0.001心理領域觀察組6087.76±5.73110.42±4.16-24.788＜0.001對照組6085.23±5.6898.44±4.7813.784＜0.001t值2.492-14.644P值0.017＜0.001社會關系領域觀察組6054.33±5.0275.38±4.03-25.329＜0.001對照組6055.15±4.7868.55±3.4617.590＜0.001t值-0.916-9.960P值0.361＜0.001環(huán)境領域觀察組6086.75±5.7398.73±4.5712.661＜0.001對照組6087.52±5.1892.75±4.38-5.972＜0.001t值0.7727.318P值0.442＜0.0013討論COPD病理特點是不完全可逆的呼氣氣流受限，并逐漸發(fā)展，臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰和氣喘[11]，大多數(shù)患者因上述癥狀加重而就診，目前抗炎、解痙、平喘等對癥措施在COPD的治療中被廣泛應用[12]，然而大部分COPD患者隨著病情進展肺功能逐年惡化，其生活質(zhì)量也同步下降。COPD為呼吸系統(tǒng)慢性疾病，長期藥物干預是此類慢性疾病的治療特點，研究顯示疾病控制不佳的主要原因之一是患者對治療計劃的依從性低[13]。大多數(shù)用于COPD的藥物是吸入性的，較口服藥物相比其吸入頻率、每次吸入量等要求患者更容易疏忽，研究也發(fā)現(xiàn)較口服藥物相比，吸入性藥物依從性更為低下[14]。缺乏COPD相關知識是影響藥物治療依從性的獨立因素[15]，因此加強COPD相關知識宣教，讓患者了解病理及轉(zhuǎn)歸，理解長期藥物維持治療的必要性，可從根本上提高治療依從性。目前灌輸式的疾病宣教并不能激發(fā)患者主動參與的積極性，有時甚至會誘發(fā)患者的逆反心態(tài)[16]，影響治療。本研究發(fā)現(xiàn)藥物安全“5個時刻法”能顯著提高COPD患者用藥依從性及復診率。采用“5個時刻法”進行宣教時，通過每個時刻的用藥安全問題，可以激發(fā)患者對COPD所用藥物相關知識的主動探索欲望，有效提高COPD患者對于自身疾病的認識，讓患者以積極主動的姿態(tài)參與到疾病治療和藥物管理中來。COPD患者對于疾病的認知和使用藥物的依從性是避免疾病進展的最為重要的因素，采用“5個時刻法”對患者用藥進行全程管理，可增加患者用藥依從性，讓患者主動參與疾病診療策略的制定及調(diào)整，進而促進長期規(guī)范的藥物維持治療，提高生活質(zhì)量，本組也研究發(fā)現(xiàn)“5個時刻法”可顯著降低COPD患者CAT積分，使得再入院率大大降低。呼吸困難是COPD的一個主要癥狀，會導致患者的工作表現(xiàn)和生活質(zhì)量顯著下降，并且常伴有焦慮和抑郁狀態(tài)[17]。許多患者會主動避免體力活動等與呼吸困難相關的情況，導致身體狀況逐漸下降，最終在低活動水平下出現(xiàn)呼吸困難并導致疾病進展[18]，這也是COPD患者負面情緒滋生的主要原因之一。焦慮、抑郁等負面情緒的產(chǎn)生會進一步影響用藥依從性，此外COPD患者對疾病的認知、應對方式和肺功能、生活質(zhì)量都是相互關聯(lián)的，有研究顯示抑郁、焦慮等負面情緒與CAT評分顯著相關[19]。失去對疾病本身的控制，喪失參與個人和社會活動的能力，是令人沮喪和焦慮的誘因[20]，臨床研究表明鼓勵積極的應對方式，幫助患者對疾病形成現(xiàn)實的、樂觀的看法，消除特殊的信念可能是提高生活質(zhì)量的關鍵[21]，針對患者消極疾病認知的自我管理干預可能會導致生活質(zhì)量的改善[22]。肺功能與患者生活狀態(tài)、情緒息息相關，進而影響到患者與家屬及周圍人員的融洽相處，長期規(guī)范的藥物維持治療是維持肺功能的前提，可提升患者生活質(zhì)量，減少抑郁、焦慮等負面情緒的產(chǎn)生。本研究顯示“5個時刻法”對于COPD患者生活質(zhì)量的各領域均有顯著提高，明顯優(yōu)于對照組。推測可能的原因：觀察組我們通過多次溝通交流，宣傳COPD及“5個時刻法”用藥相關知識，讓患者對自身疾病有了較為客觀的認識，主動參與治療，大大提高了用藥依從性，從而肺功能保持在平衡穩(wěn)定狀態(tài)，避免了負面情緒的產(chǎn)生；我們通過線上、線下的多種方式進行交流，幫助病人解決疾病及用藥過程中的相關問題，增加了病人戰(zhàn)勝疾病的信心；最后我們積極與家屬溝通，讓患者得到最大程度的家庭支持，這也大大減少了抑郁、焦慮等負面情緒的產(chǎn)生。用藥安全“5個時刻法”貫穿COPD治療的整個過程，我們的“5個時刻法”不僅在院內(nèi)實施，還延續(xù)到家中，并且通過電話回訪、定期召回培訓等方式幫助患者獲得家庭支持，不僅讓患者主動參與自己的治療，提高主觀積極性，而且還要求家屬進行監(jiān)督和鼓勵，給患者疾病恢復營造良好環(huán)境和氛圍。對于COPD患者“5個時刻法”不僅能各維度的提升QOLAS評分，而且能顯著改善CAT評分，臨床效果優(yōu)于常規(guī)治療與護理，值得進一步推廣。利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突參考文獻：AdeloyeD,ChuaS,LeeC,etal.

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