基本衛(wèi)生服務(wù)政策國際經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)綜述課件

楊莉北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部

根本衛(wèi)生效勞政策國際經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)綜述

實(shí)踐體會(huì)

總的體會(huì)摸著石頭過河無懼者無畏邊看邊學(xué)邊做教訓(xùn)多于經(jīng)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)不夠聚焦過程缺乏質(zhì)控難于歸納合成借用循證醫(yī)學(xué)的思維，走衛(wèi)生政策的路衛(wèi)生政策研究存在問題缺乏高質(zhì)量的實(shí)證研究研究設(shè)計(jì)不當(dāng)為什么試點(diǎn)總是“成功〞的客觀條件所限如NCMS對現(xiàn)有政策研究的總結(jié)分析不夠整合方法缺乏研究人員匱乏重視不夠如何促進(jìn)衛(wèi)生政策研究？研究者衛(wèi)生政策研究簡報(bào)合成現(xiàn)有證據(jù)〔包括相應(yīng)的背景資料〕決策者能力建設(shè)建立快速反響機(jī)制和政策咨詢機(jī)構(gòu)促進(jìn)交流確定衛(wèi)生政策研究優(yōu)先領(lǐng)域通過會(huì)議促進(jìn)研究者、決策者和社會(huì)代表之間的交流衛(wèi)生政策系統(tǒng)綜述定義科學(xué)、客觀、定量總結(jié)和整合原始研究結(jié)果的研究方法。提供醫(yī)療衛(wèi)生決策最完整、最可靠、最權(quán)威的證據(jù)。作用減少評價(jià)不同政策效果的偏倚給政策決策者快速提供相關(guān)政策問題的研究結(jié)論發(fā)現(xiàn)原始研究在研究設(shè)計(jì)和論文報(bào)告中的存在問題局限性由于衛(wèi)生系統(tǒng)自身問題，用系統(tǒng)評價(jià)方法有時(shí)也未必能做出正確的決策。兩種系統(tǒng)綜述的比較嚴(yán)格的Cochrane綜述LagardeM,PalmerN.EvidencefromsystematicreviewstoinformdecisionmakingregardingfinancingmechanismsthatimproveaccesstohealthservicesforpoorpeopleAaserudM,DahlgrenAT,K?stersJP,etc.Pharmaceuticalpolicies:effectsofreferencepricing,otherpricing,andpurchasingpolicies.GosdenT,ForlandF,KristiansenIS,etc.Capitation,salary,fee-for-serviceandmixedsystemsofpayment:effectsonthebehaviourofprimarycarephysicians.一般系統(tǒng)綜述EkmanBCommunity-basedhealthinsuranceinlow-incomecountries:

asystematicreviewoftheevidence解決途徑提問題難專家咨詢組確定研究問題和納入標(biāo)準(zhǔn)決策分析框架和影響圖表法對已有理論框架的調(diào)整舉例根本衛(wèi)生效勞制度研究支付方式對于醫(yī)生提供行為的影響根本衛(wèi)生效勞理論框架概念原那么類別內(nèi)容排序籌資提供利用支付監(jiān)管可及性質(zhì)量本錢效率公平滿意度健康供方行為需方行為做什么怎么做目標(biāo)個(gè)體鼓勵(lì)方法分類物質(zhì)激勵(lì)方法非物質(zhì)激勵(lì)方法A．報(bào)酬休假B．其他直接物質(zhì)激勵(lì)措施彈性工作時(shí)間養(yǎng)老金、醫(yī)療、意外保險(xiǎn)和壽險(xiǎn)培訓(xùn)和繼續(xù)教育衣服、住房津貼公休假、進(jìn)修假交通津貼有計(jì)劃的職業(yè)升降子女保健津貼職業(yè)保健/咨詢C．間接物質(zhì)激勵(lì)娛樂設(shè)施補(bǔ)助餐、衣服和住房補(bǔ)助交通子女保健補(bǔ)助，提供托兒所不同支付方式的鼓勵(lì)效果支付方式激勵(lì)效果按服務(wù)收費(fèi)按病例付費(fèi)按日付費(fèi)定額付費(fèi)（獎(jiǎng)金支付）按人頭付費(fèi)工資總額付費(fèi)增加病例數(shù)和效勞內(nèi)容，提供高價(jià)格效勞增加病例數(shù)、減少效勞內(nèi)容和高價(jià)格效勞增加住院日〔延長住院日或增加病例〕提供有獎(jiǎng)金的效勞〔忽略其他效勞〕吸引更多病人，減少效勞時(shí)間和內(nèi)容減少病人和效勞種類減少病人和效勞種類解決途徑檢索難通過限制條件重復(fù)檢索獲得所需文獻(xiàn)擴(kuò)大到Web檢索和參考文獻(xiàn)檢索以及相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)、專家咨詢組獲得灰色文獻(xiàn)考科藍(lán)協(xié)作組有效實(shí)踐和效勞組織工作組〔EPOC〕的數(shù)據(jù)庫約克大學(xué)綜述與傳播效勞支持中心倫敦大學(xué)政策與實(shí)踐證據(jù)和協(xié)作中心〔EPPI〕EPPI〔循證決策與實(shí)踐信息協(xié)作〕中心.htmCampbell協(xié)作組干預(yù)試驗(yàn)和政策評估數(shù)據(jù)庫解決途徑合并證據(jù)難針對研究的質(zhì)量評價(jià)采用公開發(fā)表或經(jīng)修改的質(zhì)量評價(jià)表來評估文獻(xiàn)的質(zhì)量或在定性合成前對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分類針對研究出現(xiàn)的異質(zhì)性問題合并效果的方向而不是效果的實(shí)際大小計(jì)算所有干預(yù)的中位數(shù)效應(yīng)模擬模型方法學(xué)進(jìn)展約克大學(xué)綜述與傳播效勞支持中心正就定性和定量研究的表達(dá)合成方法進(jìn)行深入研究Cochrane/Campbell定性方法協(xié)作網(wǎng)目前正就定性研究系統(tǒng)綜述的檢索、評價(jià)和數(shù)據(jù)合并的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行研究主要內(nèi)容課題介紹研究背景、目的、方法與主要內(nèi)容課題實(shí)施情況文獻(xiàn)檢索、篩選、質(zhì)量評價(jià)與摘錄研究結(jié)果研究背景十六屆六中全會(huì)?決定?提出，根本醫(yī)療衛(wèi)生保健制度就是一種由政府組織，向全體居民免費(fèi)提供公共衛(wèi)生效勞和按本錢收費(fèi)提供根本醫(yī)療效勞的健康保障制度。2007年全國衛(wèi)生工作會(huì)議指財(cái)政投入為主導(dǎo)，以城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生效勞為載體，以全體城鄉(xiāng)居民為對象，免費(fèi)或低費(fèi)提供預(yù)防保健和根本醫(yī)療效勞的制度。十七大報(bào)告把“人人享有根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞〞確立為全面建設(shè)小康社會(huì)的新要求之一。研究背景2021年全國衛(wèi)生工作會(huì)議“根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞〞指的是與我國社會(huì)主義初級階段經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展水平相適應(yīng)的，國家、社會(huì)、個(gè)人能夠負(fù)擔(dān)得起的，投入低、效果好的醫(yī)療衛(wèi)生效勞。根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞既包括疾病預(yù)防控制、方案免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生應(yīng)急、急救、采供血效勞以及食品平安、職業(yè)病防治和平安飲用水等公共衛(wèi)生效勞，也包括采用根本藥物，使用適宜技術(shù)，按照標(biāo)準(zhǔn)診療程序提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復(fù)等醫(yī)療效勞。相關(guān)研究快速政策咨詢初級衛(wèi)生保健初級衛(wèi)生保健的內(nèi)涵及其在中國的開展與對策〔劉運(yùn)國〕初級衛(wèi)生保健開展與保障機(jī)制的國際經(jīng)驗(yàn)〔湯勝藍(lán)〕中國初級衛(wèi)生保健費(fèi)用測算與經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制〔葛延鳳〕中國初級衛(wèi)生保健費(fèi)用籌集分配和使用的問題與建議〔孟慶躍〕根本衛(wèi)生保健國民根本衛(wèi)生效勞制度中籌資方式與支付方式及其對效勞績效研究〔吳明〕建立根本衛(wèi)生保健制度的國際經(jīng)驗(yàn)研究〔于保榮〕相關(guān)研究HPSP招標(biāo)課題國民根本衛(wèi)生效勞包可行性研究〔馬安寧〕中國根本衛(wèi)生效勞及國家根本衛(wèi)生效勞包研究〔饒克勤〕國民根本衛(wèi)生效勞籌資研究〔趙郁馨〕國民根本衛(wèi)生效勞中根本醫(yī)療效勞的提供〔張亮〕國民根本衛(wèi)生效勞的支付方式研究〔于保榮〕問題的提出2007.1.11-17學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價(jià)方法提出與根本衛(wèi)生保健相關(guān)的6個(gè)問題2007.1.30提煉問題如何制訂根本衛(wèi)生效勞政策：國際經(jīng)驗(yàn)的系統(tǒng)綜述根本衛(wèi)生效勞是政府直接提供還是政府購置？對公平性和效率的影響及挑戰(zhàn)2007.2-7撰寫與修改研究方案書Q1:WhatisEHCandhowtochooseit?Q2:HowshouldEHCbefinanced?Q3:HowshouldEHCbepaid?Q4:HowshouldEHCbeprovided?Q5:HowshouldEHCbeutilized?Q6:HowshouldEHCberegulated?Title1.InternationalexperiencesoftheEHC:asystematicoverviewTitle2.ImpactofhealthfinancingontheoutcomesofEHC問題的提出Title3.EffectivenessofdifferenttypesoforganizationofEHCTitle4.EffectivenessofdifferenttypesofpaymentofEHCTitle5.EffectivenessofdifferenttypesofregulationofEHCQ7:HowtoimproveoutcomeTitle6.HowtointegratetheEHCserviceintocurrenthealthcaresystem?如何提出問題?針對政策目標(biāo)衛(wèi)生籌資？人力資源？醫(yī)療技術(shù)？檢索已有的系統(tǒng)綜述進(jìn)行預(yù)檢索是否有高質(zhì)量相關(guān)研究可能的干預(yù)策略和效果政策實(shí)施的背景政策執(zhí)行中存在的問題越具體越好急需答復(fù)的問題一是政府在提供根本衛(wèi)生效勞時(shí)應(yīng)承擔(dān)什么樣的責(zé)任？在中國現(xiàn)實(shí)條件下政策實(shí)施的目標(biāo)和預(yù)期結(jié)果是什么？二是實(shí)施根本衛(wèi)生效勞有什么樣的政治環(huán)境和必要條件？三是根本衛(wèi)生效勞應(yīng)采取何種實(shí)施策略？四是實(shí)施過程中會(huì)出現(xiàn)哪些問題及如何防止這些問題的發(fā)生。研究目的比較國際上不同根本衛(wèi)生效勞概念及主要特征比較國際上不同根本衛(wèi)生效勞體系的政策目標(biāo)、實(shí)施策略及相關(guān)〔政治、經(jīng)濟(jì)、文化〕背景比較不同根本衛(wèi)生效勞策略的實(shí)施效果及存在問題評價(jià)不同根本衛(wèi)生效勞政策在中國的適用性研究方法納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)研究類型：試驗(yàn)型、觀察性研究、報(bào)告、政府文件研究單位：以國家為單位干預(yù)方式：不同的根本衛(wèi)生效勞體系，既包括中低收入國家又包括高收入國家研究內(nèi)容：該國宏觀經(jīng)濟(jì)水平、政治和文化背景；現(xiàn)存衛(wèi)生效勞體系；政策目標(biāo)、實(shí)施條件及策略〔根本衛(wèi)生效勞內(nèi)容、籌資、提供和支付〕；根本衛(wèi)生效勞體系的實(shí)施效果等。檢索策略數(shù)據(jù)來源：數(shù)據(jù)庫：Medline、Elservier、Proquest、Johnwiely、Springer、Blackwell、Bmj、cab-health、Embase、Biosis、Ebsco、Cinahl、Healthstar引文和參考文獻(xiàn)索引會(huì)議摘要手工檢索圖書館政府文件政府網(wǎng)站和其他網(wǎng)絡(luò)資源灰色文獻(xiàn)聯(lián)系專家檢索策略檢索詞：“PrimaryhealthCare〞、“Publichealthandessentialclinicalservices〞,“Essentialhealthcarepackage〞,“Essentialservicepackage〞,“Essentialpackages〞,“Coreservices〞,“basichealthserviceproject,“basicpackages遇到的問題：如何界定根本衛(wèi)生效勞？根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大檢索政府承擔(dān)主要責(zé)任人人可以公平享有內(nèi)容廣泛、形式各異檢索方法研究選擇：分兩組各由兩名綜述者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對研究進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)。任何爭議由兩位綜述者討論解決；不能解決者那么由研究負(fù)責(zé)人決定。質(zhì)量評價(jià)：文獻(xiàn)的質(zhì)量由兩位綜述者根據(jù)不同研究類型的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判。研究質(zhì)量分為三級：A級：15-20分高質(zhì)量?？尚诺?，結(jié)論不受影響；B級：8-14分中等質(zhì)量。對研究結(jié)論有質(zhì)疑；C級：0-7分低質(zhì)量。嚴(yán)重影響結(jié)論的可信度文獻(xiàn)摘錄：我們按國家收集資料，如果出來分歧或不明確的問題，我們將聯(lián)系文章作者以確保不同國家之間信息的完整性和可比性分析方法表達(dá)合成我們將采用結(jié)構(gòu)式的定性方法來分析研究結(jié)果。對于每個(gè)國家，我們將用表格形式列出每個(gè)國家的研究數(shù)據(jù)并對所有綜述數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)。課題進(jìn)展情況文獻(xiàn)檢索及初篩文獻(xiàn)檢索篇數(shù)初篩篇數(shù)評價(jià)篇數(shù)摘錄篇數(shù)數(shù)據(jù)庫49092489742NGO40540525489政府網(wǎng)站60260211936合計(jì)59161255470167存在問題：檢索策略不完整；文獻(xiàn)選擇主觀性較大

課題進(jìn)展情況文獻(xiàn)整理目的1目的2目的3合計(jì)數(shù)據(jù)庫：53793297NGO8723643254政府網(wǎng)站875822119合計(jì)238394103470文獻(xiàn)摘錄情況國家分類代表國家高收入（13）丹麥、法國、德國、荷蘭、瑞典、瑞士、新西蘭、英國、加拿大、美國俄勒岡、意大利、比利時(shí)、中國臺(tái)灣中低收入（60）東歐10亞洲16非洲21拉丁美洲13羅馬尼亞、亞美尼亞、斯洛伐克、波蘭、阿塞拜疆、摩爾多瓦、烏克蘭、俄羅斯、白俄羅斯、波黑

以色列、阿富汗、孟加拉、沙特阿拉伯、蒙古、尼泊爾、菲律賓、伊朗、印度、緬甸、馬來西亞、哈薩克、埃及、亞美尼亞、馬爾代夫、柬埔寨盧旺達(dá)、加納、烏干達(dá)、布基納法索、馬拉維、斯里蘭卡、南非馬達(dá)加斯加、坦桑尼亞、蘇丹、肯尼亞、尼日尼亞、埃塞俄比亞剛果、加蓬、贊比亞、尼日爾、塞舌爾、安哥拉、喀麥隆、萊索托薩爾瓦多、墨西哥、莫桑比克、贊比亞、智利、蘇里南、圭亞那、圣盧西亞、哥斯達(dá)黎加、海地、洪都拉斯、巴西、海地、存在問題:摘錄存在質(zhì)量差異文獻(xiàn)摘錄：阿富汗例1、例2、例3研究結(jié)果根本衛(wèi)生保健的來源、特征及內(nèi)涵現(xiàn)有國家的政策目標(biāo)、實(shí)施策略及相關(guān)〔政治、經(jīng)濟(jì)、文化〕背景現(xiàn)有國家根本衛(wèi)生效勞策略的實(shí)施效果及存在問題對我國建立根本衛(wèi)生效勞制度的借鑒初級衛(wèi)生保健概念雛形Winslow〔1952〕提出5大公共衛(wèi)生干預(yù)環(huán)境衛(wèi)生傳染病控制健康教育早期診斷治療的醫(yī)護(hù)組織確保每個(gè)人獲得充分健康維護(hù)的生活水平初級衛(wèi)生保健概念形成20世紀(jì)60年代和70年代初期中國等9個(gè)國家開展的大量以社區(qū)為根底的國家或地方衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)存在問題：衛(wèi)生效勞不能滿足人群需要、群眾對衛(wèi)生效勞普遍不滿、人群健康差距大對策：以社區(qū)為根底強(qiáng)調(diào)“草根階層〞即基層民眾參與衛(wèi)生決策與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治和環(huán)境開展需求相協(xié)調(diào)對當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人員進(jìn)行培訓(xùn)典型：中國的“赤腳醫(yī)生〞和愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)初級衛(wèi)生保健的概念WHO(1978)將初級衛(wèi)生保健作為實(shí)現(xiàn)“人人享有健康〞的千年開展目標(biāo)的一項(xiàng)重要的核心政策初級衛(wèi)生保健是建立在切實(shí)可行、學(xué)術(shù)可靠而又為社會(huì)所接受的方法與技術(shù)之上的根本衛(wèi)生保健，通過社區(qū)個(gè)人及家庭的參與、本著自力更生及自主精神、使其在開展的各個(gè)階段的社區(qū)和國家都能負(fù)擔(dān)得起并覆蓋所有人的衛(wèi)生保健。初級衛(wèi)生保健的一般原那么符合國家及其社區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)文化和政治特點(diǎn)，建立在相關(guān)的社會(huì)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生效勞研究結(jié)果和公共衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)的根底上應(yīng)對社區(qū)的主要衛(wèi)生問題，提供相應(yīng)的促進(jìn)、預(yù)防、治療及康復(fù)效勞多部門合作社區(qū)和個(gè)人的參與通過經(jīng)整合的、并相互支持的轉(zhuǎn)診制度得以持續(xù)，將重點(diǎn)放在最需要衛(wèi)生保健的人群當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)工作者經(jīng)適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)后，以醫(yī)療隊(duì)的形式開展工作，以滿足社區(qū)所反映出來的衛(wèi)生需求初級衛(wèi)生保健八項(xiàng)要素對當(dāng)前流行的衛(wèi)生問題以及預(yù)防及控制方法的宣傳教育促進(jìn)食品供給和適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)；充足的平安飲水供給和根本衛(wèi)生設(shè)施；婦女兒童保健，包括方案生育；針對主要傳染病的免疫接種；預(yù)防和控制地方?。怀Ｒ姴『屯鈧耐咨铺幚?；提供根本藥物通過改變生活方式來防治非傳染性疾病和促進(jìn)精神衛(wèi)生〔34屆世界衛(wèi)生大會(huì)〕初級衛(wèi)生保健一度陷入低谷20世紀(jì)80年代末90年代初起因：經(jīng)濟(jì)危機(jī)代表思想：“有選擇的初級衛(wèi)生保健〞UNICEF發(fā)起降低兒童死亡率的GOBI策略“新自由主義〞思潮增加衛(wèi)生領(lǐng)域中的私立部門；將衛(wèi)生效勞籌資、購置和提供分開；權(quán)力下放；效率優(yōu)先，兼顧公平影響：公共支出減少，健康狀況惡化，不公平性加劇初級衛(wèi)生保健的復(fù)蘇1998年11月27－28日，世界衛(wèi)生組織在阿拉木圖市召開了“面向21世紀(jì)的初級衛(wèi)生保健〞大會(huì)，提出了21世紀(jì)前20年全球初級衛(wèi)生保健所面臨的關(guān)鍵問題及戰(zhàn)略指南第51屆世界衛(wèi)生大會(huì)，再次肯定了?阿拉木圖宣言?的歷史作用，會(huì)議通過的?21世紀(jì)人人享有健康?的文件2003年5月第56屆世界衛(wèi)生大會(huì)審議了國際初級衛(wèi)生保健會(huì)議25周年的報(bào)告，再次呼吁各成員國為初級衛(wèi)生保健的開展提供充足資源該年度的世界衛(wèi)生報(bào)告?塑造未來?提出：要建立一個(gè)以初級衛(wèi)生保健理念為根底的衛(wèi)生系統(tǒng)2007年8月16日，陳馮富珍在國際衛(wèi)生大會(huì)表示：初級衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的最正確途徑初級衛(wèi)生保健實(shí)現(xiàn)情況在興旺國家和中等收入國家，初級衛(wèi)生保健僅被看作是一種水平的效勞。但在衛(wèi)生資源匱乏的國家，根本衛(wèi)生保健被提升為衛(wèi)生系統(tǒng)開展的系統(tǒng)策略在歐洲超過60%以上的國家將初級衛(wèi)生保健作為實(shí)現(xiàn)“人人健康〞目標(biāo)的一項(xiàng)重要的衛(wèi)生政策在西太區(qū)，許多國家都制定了初級衛(wèi)生保健方案，如菲律賓〔1991〕、蒙古〔1998〕、越南〔1997〕、柬埔寨〔2000〕、老撾〔2000〕、馬來西亞〔2000〕、新西蘭〔2001〕在巴西，嬰兒死亡率大大下降。在西非，初級衛(wèi)生保健被用來降低嬰兒死亡率、擴(kuò)大方案免疫覆蓋率和增加孕產(chǎn)婦保健的可及性根本衛(wèi)生效勞概念的形成1993年世界銀行在其世界開展報(bào)告?投資健康?中提出的公共衛(wèi)生和根本臨床醫(yī)療的“最小化衛(wèi)生效勞包〞根本原那么：本錢效益每DALY本錢在50-150美元之間的公共衛(wèi)生干預(yù)包括1〕方案免疫；2〕學(xué)校衛(wèi)生；3〕方案生育和營養(yǎng)相關(guān)的信息及效勞；4〕減少煙草和酒精消費(fèi)的工程；5〕改善家庭環(huán)境衛(wèi)生的運(yùn)動(dòng)、信息及公共衛(wèi)生干預(yù)；6〕AIDS預(yù)防。每DALY本錢低于50美元的根本臨床醫(yī)療包括：1〕孕產(chǎn)婦保??；2〕方案生育效勞；3〕結(jié)核病控制；4〕性傳播疾病的控制；5〕兒童常見疾病治療，根本衛(wèi)生效勞的實(shí)踐高收入國家1987年挪威根據(jù)效勞的權(quán)重和收益將疾病分為四組1989年俄勒岡采用本錢效果和政治意愿制定了Medcaid1990年荷蘭采用漏斗法來篩選社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效勞包1992年新西蘭制定了公共衛(wèi)生的核心效勞包瑞典也于1992年分別制定了管理和臨床的效勞包低收入國家孟加拉、埃塞俄比亞,加納,印度,印度尼西亞,肯尼亞,毛里塔尼亞毛里求斯，墨西哥、哥倫比亞、坦桑利亞,土耳其,烏干達(dá),烏拉圭和贊比亞問題：可行性？如柬埔寨全民覆蓋的概念一個(gè)國家的所有人群不管其收入、社會(huì)階層和居住地，都能以合理的價(jià)格獲得滿足其需要的適當(dāng)?shù)母哔|(zhì)量的衛(wèi)生效勞兩層覆蓋適宜效勞的覆蓋人群的覆蓋兩個(gè)公平效勞可及和使用上的公平籌資公平2005年，第58屆世界衛(wèi)生大會(huì)呼吁各國開展適宜本國情況的衛(wèi)生籌資機(jī)制，到達(dá)全民覆蓋的目標(biāo)全民覆蓋實(shí)現(xiàn)情況截至1999年，在世界衛(wèi)生組織全球191個(gè)成員國中，80個(gè)國家根本實(shí)現(xiàn)〔占42%〕，高收入34個(gè)〔100%〕、中高收入20個(gè)〔57%〕、中低收入20個(gè)〔39%〕、低收入6個(gè)〔9%〕過去5-6年中，有10多個(gè)國家根本實(shí)現(xiàn)或出臺(tái)相關(guān)政策亞洲：泰國、蒙古和菲律賓北美洲：墨西哥南美洲：秘魯、智利、巴西、阿根廷和哥倫比亞非洲：埃及、加納歐洲：土耳其提出設(shè)想的國家：印度、印度尼西亞和南非實(shí)現(xiàn)根本衛(wèi)生保健全民覆蓋的根本路徑衛(wèi)生效勞籌資〔支付〕衛(wèi)生效勞提供根本衛(wèi)生效勞制定原那么實(shí)施的背景，包括經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)、文化背景及改革動(dòng)力衛(wèi)生效勞籌資環(huán)節(jié)及目標(biāo)5.效勞包6.支付方式7.管理效率3.統(tǒng)籌層次4.籌資構(gòu)成1.覆蓋人群2.籌資方式支付方式特定人群補(bǔ)貼簽訂合同購置效勞直接補(bǔ)償機(jī)構(gòu)資金收集資金管理資金分配使用者付費(fèi)稅收〔直接/間接〕強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn)自愿醫(yī)療保險(xiǎn)捐贈(zèng)政府財(cái)政預(yù)算保險(xiǎn)基金：社會(huì)保險(xiǎn)、社區(qū)保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)購置保險(xiǎn)、優(yōu)惠券?按效勞收費(fèi)?按人頭?總額預(yù)算?按病種?按床日?工資資源充分和可持續(xù)衛(wèi)生效勞人人可及資源合理利用稅收與強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的比較類別稅收強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源所有納稅人（直接/間接稅）正式部門的雇員和雇主籌資公平性一般累進(jìn)，公平性好很少累進(jìn)，可通過補(bǔ)貼窮人改善公平性覆蓋人群理論上沒有限制受益人群的數(shù)量和增長率取決于正式部門的大小和特征弱勢人群的覆蓋原則上沒有障礙需要稅收等其他籌資機(jī)制服務(wù)收益支付與服務(wù)無必然聯(lián)系服務(wù)與收益緊密聯(lián)系服務(wù)公平性經(jīng)濟(jì)條件好的人受益更多分配方式適宜，可促進(jìn)公平經(jīng)濟(jì)條件好的人受益更多管理要求不要求特別的管理機(jī)構(gòu)，管理成本低需要專門機(jī)構(gòu)來收集資金、識別受益人和為他們付費(fèi)政治影響政治意愿決定衛(wèi)生費(fèi)用比例指定收入中衛(wèi)生保健所占比例經(jīng)濟(jì)影響取決于稅收結(jié)構(gòu)，與就業(yè)無關(guān)增加雇傭成本OECD國家衛(wèi)生籌資模式籌資方式代表國家以社會(huì)保險(xiǎn)為主（11個(gè)）法國、德國、盧森堡、荷蘭、奧地利、捷克共和國、匈牙利、斯洛伐克、土耳其、日本、韓國以稅收為主（14個(gè)）丹麥、芬蘭、愛爾蘭、意大利、挪威、葡萄牙、西班牙、瑞典、英國、波蘭、冰島、澳大利亞、加拿大、新西蘭混合籌資方式（5個(gè)）比利時(shí)、瑞士、希臘、墨西哥、美國OECD國家衛(wèi)生投入與產(chǎn)出歐洲國家的衛(wèi)生籌資模式籌資方式代表國家東歐：以社會(huì)保險(xiǎn)為主剛果、克羅地亞、愛沙尼亞、匈牙利、斯洛伐克、斯洛文尼亞以稅收為主阿爾巴尼亞、哈薩克斯坦、拉脫維亞、摩爾多瓦b、波蘭、羅馬尼亞、俄羅斯聯(lián)邦混合籌資方式吉爾吉斯b以使用者付費(fèi)為主亞美尼亞、阿塞拜疆、格魯吉亞、塔吉克斯坦a30%使用者付費(fèi)b40%使用者付費(fèi)局部國家的籌資形式籌資方式代表國家亞洲：以社會(huì)保險(xiǎn)為主日本、韓國、新加坡以稅收為主斯里蘭卡、孟加拉、泰國、菲律賓、馬來西亞美洲：以稅收為主巴西、加拿大以社會(huì)保險(xiǎn)為主混合籌資墨西哥、智利、哥倫比亞、哥斯達(dá)黎加非洲：以社會(huì)保險(xiǎn)為主坦桑尼亞、加納、肯尼亞如何選擇籌資方式？稅收體系相對保險(xiǎn)體系更易實(shí)現(xiàn)公平性、控費(fèi)能力更強(qiáng)、管理更為簡便，但這種籌資受預(yù)算限制，靈活性低，可能帶來效率低下等問題取決于國家背景、歷史文化、制度安排以及達(dá)成的共識等。關(guān)鍵是政治意愿和制度安排考慮管理能力、可持續(xù)性和政府優(yōu)先排序兩種體系也在相互借鑒和融合，取長補(bǔ)短稅收籌資體系中引入市場機(jī)制，提供機(jī)構(gòu)可以公立也可以是私立機(jī)構(gòu)，采取購置效勞和改革支付方式以社會(huì)保險(xiǎn)為主的籌資體系里建立以專項(xiàng)的社會(huì)健康保障稅為主的征稅方式，通過設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償金、交叉補(bǔ)貼窮人來提高籌資的公平性中央還是地方籌資？中央財(cái)政有利于國家將衛(wèi)生資源由富裕地區(qū)向貧窮地區(qū)轉(zhuǎn)移支付。如巴西和泰國的情況地方財(cái)政稅收可以增加地方政府對衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任感，適用于中央和地方高度分權(quán)、地區(qū)間經(jīng)濟(jì)水平差異不大的國家，如瑞典、丹麥、芬蘭、意大利、挪威貧窮地區(qū)地方財(cái)政無法保證對衛(wèi)生事業(yè)的投入，如菲律賓、哥倫比亞如何分配政府資金？取決于效勞的內(nèi)容、政策目標(biāo)、管理本錢和各國的歷史背景公共衛(wèi)生效勞，直接補(bǔ)貼供方、購置效勞都可以針對根本醫(yī)療，購置保險(xiǎn)和購置效勞的方式較優(yōu)。但對于衛(wèi)生效勞可及性較差的地區(qū)，采用直接補(bǔ)償供方的方式更有利于實(shí)現(xiàn)效勞的公平性。例如哥倫比亞支付方式對提供者行為的影響及對策支付方式提供行為服務(wù)質(zhì)量對策按服務(wù)付費(fèi)過度提供高與預(yù)算結(jié)合，超支進(jìn)行調(diào)整按床日過度提供中住院日延長時(shí)減少每日支付按病種過度提供中診斷組界定清晰按人頭提供不足低結(jié)合參考體系預(yù)算提供不足低嚴(yán)格預(yù)算，不基于以前數(shù)據(jù)結(jié)合參考體系工資提供不足低基于績效的工資如何支付？—最敏感的決策公共衛(wèi)生效勞采用按工資、按效勞工程以及按人頭付費(fèi)根本醫(yī)療保健效勞綜合考慮不同支付方式對不合理衛(wèi)生費(fèi)用的控制程度、對效勞質(zhì)量、資源利用效率以及效勞提供者利益的影響程度以及管理本錢等因素的影響采取不同支付的組合來購置根本衛(wèi)生效勞墨西哥，按人頭和按病種改革支付方式難度較大如韓國按工程付費(fèi)南非醫(yī)生從藥品獲得收益衛(wèi)生效勞提供混合體制私立醫(yī)療保險(xiǎn)：哥倫比亞、智利、阿根廷公立和私立：巴西以公立機(jī)構(gòu)為主印度、越南和泰國守門人政策條件：方便可及，提供高質(zhì)量效勞，而且要保證轉(zhuǎn)診效勞體系通暢成功的案例：泰國失敗的案例：韓國根本衛(wèi)生效勞包制定原那么根據(jù)國家或地區(qū)的主要健康問題來確定優(yōu)先的根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞;應(yīng)選擇具有本錢低、效果好的效勞，即健康效益最大化;要能到達(dá)廣泛的覆蓋,使窮人也能得到衛(wèi)生效勞,即公平原那么;根據(jù)各國經(jīng)濟(jì)開展和人民收入水平,應(yīng)是政府能夠承擔(dān)的、個(gè)人能夠支付的醫(yī)療衛(wèi)生效勞。政治意愿和民眾的訴求，即社會(huì)效益最大化各國制訂經(jīng)驗(yàn)綜合技術(shù)和政治兩方面的考慮澳大利亞：普遍受益、公平、方便和容易接受原那么瑞典首先按照需求原那么，其次按照本錢效益原那么墨西哥根本效勞包主要根據(jù)疾病負(fù)擔(dān)和籌資水平?jīng)Q定，根本藥物那么根據(jù)根本效勞包和籌資水平?jīng)Q定斯里蘭卡根據(jù)社會(huì)福利最大化原那么埃塞俄比亞按照本錢效益、效勞提供能力、公平性、效勞必要性、人力資源和組織機(jī)構(gòu)能力和效勞可及性原那么實(shí)施根本衛(wèi)生效勞的動(dòng)力經(jīng)濟(jì)開展水平是根底影響政府籌資比例、根本效勞包的制定，通過影響正式部門的就業(yè)人口從而影響強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn)的開展有時(shí)也是直接動(dòng)力，如東南亞金融危機(jī)社會(huì)和歷史文化因素當(dāng)一個(gè)國家的衛(wèi)生籌資和效勞提供體系已存在相當(dāng)長的時(shí)期，很難改變。如斯里蘭卡社會(huì)團(tuán)結(jié)也是建立根本衛(wèi)生保健制度的促進(jìn)因素。如日本、前蘇聯(lián)、韓國外部影響〔經(jīng)濟(jì)援助和技術(shù)支持〕如：墨西哥政治因素對于推動(dòng)全民覆蓋至關(guān)重要執(zhí)政理念、競選壓力、民眾訴求如泰國、西班牙政府主導(dǎo)的多種形式個(gè)人全部支付商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政府籌資營利性私人提供非營利性私人提供自主性的公立提供者政府直接提供籌資提供最極端的政府主導(dǎo)最極端的市場主導(dǎo)政府與市場的關(guān)系兩者不是“非此即彼〞的關(guān)系，通過一定的市場機(jī)制也可以實(shí)現(xiàn)政府預(yù)期的目標(biāo)政府主導(dǎo)表達(dá)在：政府通過立法，確定根本衛(wèi)生保健的實(shí)施目標(biāo)和策略；通過稅收籌集一定比例的資金；對醫(yī)療保險(xiǎn)和效勞市場進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)管；通過各種法規(guī)、政策等鼓勵(lì)和約束機(jī)制影響提供者行為。根本衛(wèi)生效勞制度效果評價(jià)宏觀效果是指投入與提供的系統(tǒng)績效系統(tǒng)結(jié)果覆蓋對象以及覆蓋的效勞類型和數(shù)量、衛(wèi)生效勞的利用水平*、健康改善*、就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)系統(tǒng)的公平性籌資公平性：按支付能力籌資*效勞公平性：覆蓋率*、資金分配方式*系統(tǒng)效率資金使用效率、根本效勞提供效率和管理效率微觀效果是指提供根本衛(wèi)生效勞的機(jī)構(gòu)績效提供效勞的質(zhì)量*、效勞水平*、提供效率或資源利用效率以及控制不必要醫(yī)療費(fèi)用的程度*國際根本衛(wèi)生保健制度策略及效果見附表4確保弱勢群體“公平可及〞的實(shí)施策略改善籌資的公平性以財(cái)政稅收為主要籌集方式補(bǔ)貼自愿和預(yù)付制保險(xiǎn)，時(shí)機(jī)成熟將其變?yōu)閺?qiáng)制性如采用社會(huì)保險(xiǎn)，那么建立風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償金、交叉補(bǔ)貼窮人改善效勞的公平性直接補(bǔ)貼供方改善低效率地區(qū)衛(wèi)生效勞的可及性發(fā)放優(yōu)惠券和購置保險(xiǎn)以工資為根底，輔以按人頭付費(fèi)或按效勞工程付費(fèi)投資興建當(dāng)?shù)匦l(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，給當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供補(bǔ)助和采取稅收優(yōu)惠鼓勵(lì)當(dāng)?shù)厮搅⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的開展流動(dòng)診所和遠(yuǎn)程醫(yī)療可以解決醫(yī)務(wù)人員分布的不平衡讓富人選擇購置私人醫(yī)療保險(xiǎn)？合并多種籌資體系確保弱勢群體“公平可及〞的實(shí)