齊魯醫(yī)學(xué)冠心病慢性心肌缺血綜合征

慢性心肌缺血綜合征清遠(yuǎn)市中醫(yī)院心病科鄭壁偉12021/9/30穩(wěn)定型心絞痛隱匿性冠心病缺血性心肌病22021/9/30心絞痛概念因冠脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，可伴心功能障礙，但沒(méi)有心肌壞死。32021/9/301）穩(wěn)定型心絞痛2）不穩(wěn)定型心絞痛3）變異型心絞痛

心絞痛Braunwald分型42021/9/301）勞力性心絞痛：由運(yùn)動(dòng)或其他心肌需氧量增加情況所誘發(fā)的心絞痛。穩(wěn)定型勞力性心絞痛：1-3個(gè)月內(nèi)心絞痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類(lèi)后癥狀緩解的時(shí)間保持穩(wěn)定。初發(fā)型勞力性心絞痛：1-2個(gè)月內(nèi)初發(fā)。心絞痛WHO分型52021/9/30惡化型勞力性心絞痛：一段時(shí)間內(nèi)心絞痛的發(fā)作頻率增加，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，含服硝酸甘油后癥狀緩解所需時(shí)間延長(zhǎng)或需要更多的藥物，或誘發(fā)癥狀的活動(dòng)量降低。心絞痛WHO分型62021/9/302）自發(fā)性心絞痛：疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。臥位型心絞痛。變異性心絞痛。中間綜合征。梗死后心絞痛。3）混合性心絞痛：勞力性和自發(fā)性心絞痛同時(shí)并存。心絞痛WHO分型72021/9/30發(fā)生機(jī)制心絞痛供氧量需氧量（心率X收縮壓）心率收縮力室壁張力冠狀動(dòng)脈血流量血液攜氧能力舒張壓舒張期血管阻力心肌細(xì)胞攝氧量65-75%，身體其他組織攝取10-25%。82021/9/30臨床表現(xiàn)癥狀：

1、部位

胸骨體上段或中段之后、心前區(qū)或橫貫前胸部，有手掌大小范圍。2、放射部位左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，頸、咽或下頜部。3、性質(zhì)

壓迫、發(fā)悶或緊縮感，亦可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。4、誘因體力、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等。5、持續(xù)時(shí)間及緩解方式持續(xù)時(shí)間<20min，休息（3-5min）或含服硝酸甘油（救心丹、復(fù)方丹參滴丸等）后緩解。92021/9/30臨床表現(xiàn)體征：

心絞痛發(fā)作時(shí)，患者表情焦慮，皮膚蒼白，冷或出汗。血壓可略增高或降低，心率可正常、增快或減慢，以增快居多，可有房性或室性奔馬律，心尖區(qū)可有收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致），第二心音可有逆分裂，還可有交替脈或心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)等。102021/9/30臨床表現(xiàn)I級(jí)日?；顒?dòng)時(shí)無(wú)癥狀。較日?；顒?dòng)重的體力活動(dòng)，如平地小跑步、快速或持重上三樓、上陡坡等時(shí)引起心絞痛。II級(jí)日?；顒?dòng)稍受限制。一般體力活動(dòng)，如常速步行1.5-2km、上三樓、上坡等即引起心絞痛。III級(jí)日常活動(dòng)明顯受限。較日常活動(dòng)輕的體力活動(dòng)，如常速步行0.5-1km、上二樓、上小坡等即引起心絞痛。IV級(jí)輕微體力活動(dòng)（如在室內(nèi)緩行）即引起心絞痛，嚴(yán)重者休息時(shí)亦發(fā)生心絞痛。勞力性心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)112021/9/30輔助檢查心電圖（ECG）：

1、靜息時(shí)與發(fā)作時(shí)心電圖是否存在變化。2、常見(jiàn)的ECG異常：ST-T改變：ST段壓低（水平型或下斜型）122021/9/30輔助檢查T(mén)波低平或倒置132021/9/30輔助檢查ECG負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)）：

有典型心絞痛發(fā)作并且負(fù)荷ECG陽(yáng)性者，冠心病診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。運(yùn)動(dòng)方式主要為分級(jí)踏板（常用）或蹬車(chē)，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐步分期升級(jí)。預(yù)設(shè)負(fù)荷目標(biāo)：達(dá)到按年齡預(yù)計(jì)的最大心率（極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）或85-90%（次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）。記錄ECG：運(yùn)動(dòng)前、逐級(jí)、運(yùn)動(dòng)終止后即刻、其后每2min記錄一次直至心率恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前水平。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后ST段水平型或下斜型壓低0.1mV（J點(diǎn)后60-80ms），持續(xù)時(shí)間>2min。142021/9/30輔助檢查超聲心動(dòng)圖：節(jié)段性心室壁運(yùn)動(dòng)異常等。冠脈CTA：檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化，預(yù)測(cè)冠脈狹窄存在。152021/9/30輔助檢查冠脈造影：冠心病診斷金指標(biāo)。162021/9/30不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死：UA包括初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛及靜息型心絞痛；AMI臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重，有心肌壞死的證據(jù)。心臟神經(jīng)官能癥：胸痛多為短暫（數(shù)秒鐘）的刺痛或持久（數(shù)小時(shí)）的隱痛，常喜歡不時(shí)地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。部位多在左乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)反覺(jué)舒適，有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)而不發(fā)生胸痛或胸悶。含服硝酸甘油無(wú)效或在10多分鐘后才見(jiàn)效，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。鑒別診斷172021/9/30其他疾病引起的心絞痛：包括主動(dòng)脈瓣重度狹窄或關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈炎引起的冠脈開(kāi)口狹窄或閉塞，肥厚型心肌，X綜合征等。其中X綜合征多見(jiàn)于女性，ECG負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，但冠狀動(dòng)脈造影陰性且無(wú)冠狀動(dòng)脈痙攣，預(yù)后良好，與微血管功能不全有關(guān)。肋間神經(jīng)痛：疼痛常累及1-2個(gè)肋間，但不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛。不典型疼痛：包括胃-食道反流、食道動(dòng)力障礙、食道裂孔疝、消化性潰瘍、頸椎病等。鑒別診斷182021/9/30

一、預(yù)防MI和猝死，改善預(yù)后，延長(zhǎng)患者的生存期

二、減少缺血發(fā)作和緩解癥狀，提高生活質(zhì)量治療目的192021/9/30發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)。避免各種誘因：過(guò)度的體力活動(dòng)、情緒刺激、飽食等。冬天注意保暖。調(diào)節(jié)飲食，進(jìn)食不宜過(guò)飽，避免油膩飲食，戒煙限酒。調(diào)整日常生活和工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)。保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，以不致誘發(fā)心絞痛為度。積極治療高血壓、糖尿病、血脂異常、貧血、甲亢等相關(guān)疾病。一般治療202021/9/30改善預(yù)后的藥物治療改善癥狀、減輕缺血發(fā)作的藥物治療藥物治療212021/9/30改善預(yù)后的藥物治療1、抗血小板藥物：

阿司匹林：75-100mgqd。可以抑制血小板在動(dòng)脈粥樣硬化板塊上的聚集，防止血栓形成，同時(shí)也通過(guò)抑制血栓素A2（TXA2）所導(dǎo)致的血管痙攣。無(wú)禁忌癥的患者均應(yīng)服用。氯吡格雷：75mgqd。用于阿司匹林過(guò)敏或不能應(yīng)用者。雙嘧達(dá)莫（目前不推薦使用）藥物治療222021/9/30改善預(yù)后的藥物治療2、ACEI與ARB：ACEI：對(duì)有心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病患者，ACEI顯著減少心源性死亡、心肌梗死、腦卒中。適用于穩(wěn)定型心絞痛同時(shí)伴有其他ACEI適應(yīng)癥的患者，如伴高血壓、心力衰竭、左室功能障礙、既往有心肌梗死伴左室功能障礙或糖尿病等。

常用的有培哚普利（4-8mgqd）、貝那普利（2.5-40mgqd）、福辛普利（5-40mgqd）、依那普利（5-40qd）、賴(lài)諾普利（5-40mgqd）卡托普利（25-50mgtid）藥物治療232021/9/30改善預(yù)后的藥物治療2、ACEI與ARB：ARB：目前證據(jù)尚不充分，作為ACEI無(wú)效或不能耐受時(shí)的替代?？捎糜诎橛懈哐獕?、心力衰竭、糖尿病性腎功能不全的患者。對(duì)左室功能尚正常且無(wú)糖尿病者，無(wú)應(yīng)用指征。

常用的有纈沙坦（80-160mgqd）、厄貝沙坦（75-300mgqd）、氯沙坦（50-100mgqd）、替米沙坦（20-80mgqd）、坎地沙坦（4-16mgqd）。藥物治療242021/9/30改善預(yù)后的藥物治療3、調(diào)脂藥（他汀類(lèi)）：降低LDL-C的藥物能降低不良缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)。

常用的有阿托伐他汀（10-40mgqd）、氟伐他汀（40mgqn或緩釋片80mgqn）、瑞舒伐他?。?0-40mgqd）辛伐他汀（20mgqn）。藥物治療252021/9/30改善預(yù)后的藥物治療4、β受體阻滯劑：明顯降低心血管事件危險(xiǎn)，減少高血壓患者的死亡率和患病率。

常用的有比索洛爾（1.25-10mgqd）、琥珀酸美托洛爾緩釋片（11.875-95mgqd）酒石酸美托洛爾（6.25-50mgbid）。

糖尿病不是使用β受體阻滯劑的禁忌癥！藥物治療262021/9/30改善癥狀、減輕缺血發(fā)作的藥物治療藥物治療1、硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀循環(huán)的血流量；擴(kuò)張周?chē)?，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧。

常用藥有：二硝酸異山梨酯（5-20mgtid）、緩釋制劑（20mgbid），單硝酸異山梨酯（20-50mgqd-bid），硝酸甘油（0.3-0.6mg舌下含服，1-2min起效、30min失效）

不良反應(yīng)：頭昏、頭脹痛、頭部跳痛感、面紅、心悸、血壓下降等。

禁忌癥：青光眼、顱內(nèi)高壓、低血壓！272021/9/30改善癥狀、減輕缺血發(fā)作的藥物治療藥物治療2、β受體阻滯劑：阻斷擬交感胺對(duì)心率和心肌收縮力的作用，減慢心率，降低血壓，降低心肌收縮力和氧耗量。3、

鈣拮抗劑（CCB）：抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心肌的供血；擴(kuò)張周?chē)埽档蛣?dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；降低血粘稠度，抗血小板凝集，改善心肌的微循環(huán)。長(zhǎng)效或緩釋二氫吡啶類(lèi)或非二氫吡啶類(lèi)可緩解心絞痛，不增加嚴(yán)重不良心臟事件；短效或速效二氫吡啶類(lèi)可增加嚴(yán)重的不良心臟事件，不推薦使用。

常用藥物有維拉帕米（80mgtid或緩釋劑240mg/d）、地爾硫卓30-90mgtid或緩釋制劑45-90mgbid）、氨氯地平、非洛地平等。282021/9/30改善癥狀、減輕缺血發(fā)作的藥物治療藥物治療4、

代謝類(lèi)藥物：曲美他嗪通過(guò)抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖代謝而治療心肌缺血，可作為傳統(tǒng)治療不能耐受時(shí)的代替品，20mgbid-tid。5、

竇房結(jié)抑制劑：伊伐布雷定是目前唯一的高選擇If通道離子抑制劑，目前尚無(wú)充分臨床證據(jù)，多用于代替β受體阻滯劑不能耐受者。292021/9/30介入治療（PCI）指征：藥物治療后心絞痛CCS分級(jí)I-IV級(jí)藥物治療后心絞痛CCS分級(jí)I-IV級(jí)，多支病變，非糖尿病穩(wěn)定型心絞痛，經(jīng)藥物治療后癥狀輕微（CCS分級(jí)I級(jí)），為單支、雙支或多支血管病變，但有大面積缺血的客觀(guān)證據(jù)。部分多支血管病變合并糖尿病以及左主干病變。30