《兒科學》課件第16章第六節(jié) 川崎病

目錄1234病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)及診斷標準治療

概念川崎?。↘awasakidisease，KD）是一種不明病因的以全身血管炎性病變?yōu)橹鞯募毙园l(fā)熱、出疹性疾病。

病因與發(fā)病機制

1．病因本病呈一定流行性及區(qū)域性，病因不明，據(jù)臨床有發(fā)熱、皮疹等表現(xiàn)，推測與感染有關(guān)。流行病學資料提示立克次體、丙酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、反轉(zhuǎn)錄病毒、支原體感染為其病因，但均未能證實。2．發(fā)病機制本病的發(fā)病機制尚不明確。推測感染原的特殊成分，如超抗原（熱休克蛋白65，HSP65等）可不經(jīng)過單核/吞噬細胞，直接通過與T細胞抗原受體（TCR）Vβ片段結(jié)合，激活CD30+T細胞和CD40配體表達。在T細胞的誘導下，B淋巴細胞多克隆活化和凋亡減少，產(chǎn)生大量免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA、IgE）。

36號黑體32號黑體一方面活化T細胞分泌高濃度的白介素（IL-1，4，5，6）、γ-干擾素（ITN-γ）、腫瘤壞死因子（TNF），這些淋巴因子、活性介素均可誘導內(nèi)皮細胞表達和產(chǎn)生新抗原；另一方面又促進B細胞分泌自身抗體，如抗內(nèi)皮細胞抗體、抗中性粒細胞質(zhì)抗體及抗心磷脂抗體等，從而導致內(nèi)皮細胞溶解的細胞毒性作用，內(nèi)皮細胞損傷發(fā)生血管炎。IL-1、IL-6、TNF增高尚可誘導肝細胞合成急性反應(yīng)性蛋白質(zhì)，如C反應(yīng)蛋白、α1抗胰蛋白等，引起本病急性發(fā)熱。

分期時間病理表現(xiàn)I期1～2周大、中、小血管炎和血管周圍炎,白細胞浸潤、水腫；以T淋巴細胞為主Ⅱ期2～4周小血管炎癥減輕，中動脈病變?yōu)橹?彈力纖維及肌層斷裂和壞死，可形成血栓和動脈瘤；單核細胞浸潤或壞死性變化顯著Ⅲ期4～7周小血管及微血管炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，冠脈部分或完全阻塞Ⅳ期數(shù)月～數(shù)年病變逐漸愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的動脈可再通川崎病的病理分期臨床表現(xiàn)

1.發(fā)熱最早出現(xiàn)，持續(xù)7～14天或更長，體溫39～40℃，呈稽留或弛張熱型，抗生素治療無效。

2.皮膚黏膜表現(xiàn)起病2～4天雙側(cè)球結(jié)合膜充血，無膿性分泌物；口唇櫻紅皸裂，楊莓舌。麻疹樣皮疹、多形性紅斑樣或猩紅熱樣皮疹。肛周皮膚發(fā)紅、脫皮?？ń槊缃臃N處出現(xiàn)紅斑、皰疹或結(jié)痂。手足硬性水腫和掌跖潮紅，恢復(fù)期指、趾甲和皮膚交界處出現(xiàn)膜狀脫皮，指、趾甲有橫溝，重者指、趾甲可脫落。

3.淋巴結(jié)腫大頸部單側(cè)或雙側(cè)，呈非化膿性，堅硬有觸痛。

4.心臟表現(xiàn)出現(xiàn)心肌炎、心包炎和心內(nèi)膜炎的癥狀。也可發(fā)生瓣膜關(guān)閉不全及心力衰竭，冠狀動脈瘤多發(fā)生于病程2～4周也可于疾病恢復(fù)期，心肌梗死和冠狀動脈瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。病程1～2周患兒死亡主要原因為傳導系統(tǒng)受累。

5.其他可有間質(zhì)性肺炎、無菌性腦膜炎、消化系統(tǒng)癥狀（腹痛、嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻、肝大、黃疸等）、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎、腎損害等。

發(fā)熱5天以上，伴下列5項臨床表現(xiàn)中4項者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎病：①四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮。②多形性紅斑③眼結(jié)合膜充血，非化膿性④唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌；⑤頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大川崎病的診斷標準注：如5項臨床表現(xiàn)中不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，亦可確診為川崎病?！安煌耆?incomplete)KD”或“不典型(atypical)KD”該類患兒并非臨床表現(xiàn)不典型,而是不完全具備川崎病診斷標準，見于以下兩種情況：1.診斷標準中只符合4項或3項，但在病程中經(jīng)超聲心動圖或冠狀動脈造影證實有冠狀動脈瘤者（多見于6個月的嬰兒或8歲的年長兒），屬重癥。2.診斷標準中只符合4項，但超聲心動圖可見冠狀動脈壁粗糙、不光滑（提示冠狀動脈炎，此型冠狀動脈擴張少見），除外其他感染性疾病。治療1.控制炎癥（1）靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG）首選，宜發(fā)病10天內(nèi)用藥。單劑1～2g/kg，8～12小時輸入，部分IVIG無反應(yīng)，應(yīng)盡早再次予IVIG2g/kg一次靜脈輸注。應(yīng)用過IVIG的患兒在9個月內(nèi)不宜進行麻疹、風疹、腮腺炎等疫苗預(yù)防接種。（2）阿司匹林（ASP）30～50mg/（kg·d）分3次口服，熱退后3天逐漸減量至3～5mg/（kg·d）。持續(xù)應(yīng)用6～8周；如有冠脈病變需延長用藥至冠狀動脈恢復(fù)正常。

（3）糖皮質(zhì)激素可加重血液高凝狀態(tài)，不宜單獨使用。1％～2％的IVIG無反應(yīng)型患兒再次應(yīng)用IVIG仍無效?？煽紤]加用。潑尼松1～2mg/（kg·d），熱退后逐漸減量，至2～4周停用。病情嚴重者可用甲基潑尼松龍沖擊治療3天，而后改為潑尼松2mg/（kg·d）口服，復(fù)查血清CRP正常后減為1mg/（kg·d），兩周內(nèi)逐漸減量至停。2.丙球無反應(yīng)川崎病如果應(yīng)用GCS治療發(fā)熱仍不退,可加用烏司他丁(中性粒細胞彈性酶抑制劑)或腫瘤壞死因子α（TNF-）、單克隆抗體(Infiximab)等特異性炎癥細胞因子抗體治療。烏司他丁常用劑量為5000U/kg,緩慢靜脈注射,每日3～6次,連用1～3d。3．抗血小板聚集除阿司匹林外可加用雙嘧達莫3～5mg/（kg·d）口服。4.其他治療根據(jù)病情給予控制心力衰竭、糾正心律失常、補液、保肝、等對癥、支持療法，有心肌梗死時應(yīng)及時進行溶栓治療，嚴重冠狀動脈病變需要進行冠狀動脈旁路移植。案例思考：2歲男童：發(fā)熱7天，皮疹3天就診。查體：體溫39℃，心率100次/分，呼吸26次/分，血壓100/60mmHg，神清，煩躁。結(jié)合膜充血，無分泌物，唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，未見柯氏斑。舌乳頭突起、充血。右頸部可觸及腫大淋巴結(jié)