第五章 溫病的治療

第五章溫病的治療

了解溫病兼夾證治療和瘥后調(diào)理方法。熟悉溫病的治療原則。掌握溫病主要治法的具體運用。溫病的治療，是以溫病辨證論治理論為指導(dǎo)，根據(jù)溫病的證候表現(xiàn)，探明致病原因，明確證候性質(zhì)、病證類型、邪正的消長、有無兼證以及患者體質(zhì)屬性等，然后確立相應(yīng)的治療原則和方法，選用適宜的方藥，以祛除病邪，扶助正氣，調(diào)理陰陽，促使患者恢復(fù)健康。

第一節(jié)溫病的治療原則一、祛除溫邪1.祛除溫邪是治療溫病的關(guān)鍵。吳又可說：“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)，欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳。”2.衛(wèi)氣營血證候的治療大法葉天士根據(jù)衛(wèi)氣營血病機演變，提出不同階段的治療原則：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，……入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！?.三焦證候的治療大法吳鞠通根據(jù)三焦所屬臟腑病理變化的證候特點，確立了上焦、中焦、下焦證候的治療大法，指出：“治上焦如羽（非輕不舉）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權(quán)（非重不沉）?！倍?、扶助正氣1.在溫病初期和極期，邪勢較盛，正氣亦不虛，當(dāng)祛邪為主，兼顧扶正，使邪去而正安。若虛實挾雜則應(yīng)扶正祛邪并施。2.溫病后期，邪勢已衰，正氣也虛，多以扶正為主，兼以祛邪。確立溫病的治法，還要兼顧兼證的治療。確立溫病的治法，還要注意患者的體質(zhì)因素，因人施治。溫病的治療，還要注意辨證與辨病的結(jié)合，參考現(xiàn)代臨床研究新進展，吸取辨病治療的新方法，以提高療效。第二節(jié)溫病的主要治法溫病的主要治法分為以下三類:一是祛邪為主的治法二是以扶正為主的治法三是用于急救的治法一、泄衛(wèi)透表法定義——是驅(qū)除在表溫邪，解除衛(wèi)分表證的治法作用——疏泄腠理，逐邪外出，泄熱解表主治病證——溫病初起，邪在衛(wèi)表風(fēng)熱在表暑濕兼寒郁于肌表濕邪困遏肌表燥熱犯于衛(wèi)表（一）疏風(fēng)散熱定義——辛涼輕透之品，疏散肺衛(wèi)風(fēng)熱主治——風(fēng)溫初起，邪在肺衛(wèi)。證見發(fā)熱、微惡寒、口微渴、無汗或少汗，舌邊尖紅，苔薄白。代表方劑——銀翹散（二）解表清暑定義——辛溫芳化清涼之品，解肌表之寒束，清化在里之暑濕。主治——夏日暑濕蘊阻于內(nèi)，寒邪復(fù)侵犯于表。證見發(fā)熱惡寒，頭痛無汗，心煩，口渴，脘痞，舌紅苔膩等。代表方劑——新加香薷飲。

（三）宣表化濕定義——芳香透泄、宣肺祛濕之品，疏化肌腠濕邪。主治——濕溫初起，邪郁肌表，氣機失暢。證見惡寒，頭重如裹，身體困重，汗出胸痞，苔白膩，脈濡緩等。代表方劑——藿樸夏苓湯。（四）疏衛(wèi)潤燥定義——辛宣涼潤之品，解除衛(wèi)表燥熱之邪。主治——秋燥初起，燥熱在肺衛(wèi)。證見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，口鼻咽喉干燥，咳嗽少痰，舌紅苔薄白。代表方劑——桑杏湯比較：疏風(fēng)散熱法和疏衛(wèi)潤燥法——溫?zé)岵∽C初起，肺衛(wèi)失宣解表清暑法——表里衛(wèi)氣同病宣表化濕法——宣肺、芳化，以解除濕熱侵襲衛(wèi)氣之證。

注意：溫病一般忌用辛溫發(fā)汗、否則可助熱化火，出現(xiàn)發(fā)斑、出血、譫妄等，此即吳鞠通說：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”。二、清解氣熱法定義——以清泄氣分熱邪，解除氣分熱毒的一種治法作用——清熱除煩、生津止渴（一）輕清宣氣定義——輕清之品透泄邪熱，宣暢氣機。作用——溫邪初入氣分，熱郁胸膈而熱勢不甚或里熱漸退而余熱擾于胸膈的證候。證見身熱微渴，心中懊憹不舒，舌苔薄黃，脈數(shù)。代表方劑——梔子豉湯加竹葉、連翹等。（二）辛寒清氣定義——辛寒之品透解邪熱，大清氣分。作用——陽明氣分，邪熱熾盛，表里俱熱的證候。證見壯熱煩渴，汗出，舌苔黃燥，脈洪數(shù)。代表方劑——白虎湯。（三）清熱瀉火

定義——苦寒之品直清里熱，瀉火解毒。作用——邪熱內(nèi)蘊，郁而化火的證候。證見身熱口渴，煩躁不安，口苦咽干，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。代表方劑——黃芩湯或黃連解毒湯。清解氣熱法適用范圍較廣，上述三法僅是其中較有代表性者。輕清宣氣法重在清宣氣熱，作用偏于上焦胸膈；通過清涼流動輕靈的藥物，既清熱又宣透肺胸氣機，使邪熱外解。辛寒清氣法重在清透氣熱，作用偏于中上焦（肺胃）；通過辛涼重品和大寒藥物，既直折陽明無形大熱，又宣透里熱于外，使肺胃表里之熱皆解。清熱瀉火法重在清瀉火毒，作用在于三焦。通過苦寒藥物，直折火熱，清降邪熱于下。運用清解氣熱法時還應(yīng)注意：本法主治氣分無形邪熱，若邪熱已與有形實邪相結(jié)，如濕邪、燥屎、食滯、痰濁、瘀血，必須祛除實邪才能解除邪熱。熱邪未入氣分者不宜早用，以免寒涼冰伏邪氣。素體陽氣不足，不可過用之，應(yīng)中病即止，防止寒涼過度而伐傷陽氣?？嗪幱谢飩蛑?，熱盛陰傷或素體陰虛者慎用。

三、和解表里法定義——以和解、疏泄、宣通氣機達(dá)到外解里和的治法。本法屬于八法中的和法。作用——具有清泄少陽、分消走泄、開達(dá)膜原的作用。適用于溫病邪已離表又尚未入里成結(jié)，而是郁滯于少陽或膜原、留連三焦的半表半里證。（一）清泄少陽

定義——用辛苦芳化之品清泄少陽熱邪，兼以化痰和胃。作用——熱郁少陽，兼有痰濕犯胃的證候。證見寒熱往來、口苦喜嘔、脅脘悶痛、煩渴溲赤、舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)等。代表方——蒿芩清膽湯。（二）分消走泄

定義——用辛開苦泄之品宣展氣機，清化三焦氣分痰熱或濕熱。作用——邪留三焦，氣化失司，所致痰熱、濕濁阻遏的證候。證見寒熱起伏、汗出不解、胸痞腹脹、尿短、苔膩等。代表方——溫膽湯加減，或以葉天士所說的杏、樸、苓之類為基本藥。

（三）開達(dá)膜原定義——用辛通苦燥之品疏利透達(dá)濕濁之邪。作用——濕熱穢濁之邪郁閉膜原的證候。證見寒甚熱微、脘痞腹脹、身痛肢重、舌紅絳或紫絳、苔白厚濁膩如積粉等。代表方——雷氏宣透膜原法或達(dá)原飲。和解表里法在臨床上有廣泛的應(yīng)用，以上幾個治法，雖然同治半表半里證，但由于邪氣所在部位、性質(zhì)和感邪輕重各不相同，選擇的治法也不盡相同。清泄少陽法雖有透邪泄熱作用，但其清熱力量較弱，故只適用于邪熱挾痰濕郁阻于少陽，對氣分里熱熾盛者不宜用。分消走泄、開達(dá)膜原法以疏化濕濁為主，熱象較著及熱盛津傷者不宜用?？膳浜锨鍩岱āB(yǎng)陰法等。濕濁偏盛，也可加用祛濕的治法。使用和解表里法時還應(yīng)注意，其具有有表里、上下、臟腑、氣血同治以及濕與熱并除的特點，而有別于解表、清氣、攻下等單純從某一途徑驅(qū)邪。

現(xiàn)代研究提示，本法具有一定的解熱、抗菌、消炎、利膽、調(diào)節(jié)腸胃功能和免疫功能等作用。四、祛濕清熱法定義——祛濕清熱法是驅(qū)除三焦?jié)駸岬闹畏?。作用——本法具有宣暢氣機、運脾和胃、通利水道等化濕泄熱的作用。適用于濕熱性質(zhì)的溫病。（一）宣氣化濕

定義——用芳化宣通之品疏通表里氣機、透化濕邪。作用——適用于濕溫病初起，濕中蘊熱，濕遏表里氣機的證候。證見身熱不揚，午后熱甚，或微惡寒，汗出不解，胸悶脘痞，小便短少，舌苔白膩，脈濡緩。代表方——三仁湯。

（二）燥濕泄熱

定義——用辛開苦降之品疏通中焦氣機，祛除濕熱邪氣。作用——適用于中焦?jié)駸岫舴?，濕漸化熱，遏伏中焦的證候。證見身熱而汗不解，口渴不多飲，脘痞腹脹，泛惡欲吐，舌苔黃膩，脈濡數(shù)等。代表方——王氏連樸飲、杏仁滑石湯。

（三）分利濕熱

定義——用淡滲之品清熱滲濕，使?jié)駨男”愣觥Ｗ饔谩m用于濕熱阻于下焦，膀胱氣化失司的證候。證見小便短少，甚則不通，熱蒸頭脹，渴不多飲，舌苔白膩等。代表方——茯苓皮湯。上述三法，其作用和適用證各有偏重，宣氣化濕法偏于“宣上”；燥濕泄熱法偏于“暢中”；分利濕熱法偏于“滲下”。但由于三焦為一個統(tǒng)一的整體，并且氣機之宣暢，水道之通利，相互影響和促進，所以用藥需配合使用，以利于濕邪的上下分消。使用本法還應(yīng)注意對于濕邪已經(jīng)化燥者，不可再用。濕盛熱微者，苦寒藥當(dāng)慎用或不用，應(yīng)以辛溫開郁，苦溫燥濕為主。雖有濕邪而陰液虧損者慎用?？傊瘽穹ǖ膽?yīng)用須權(quán)衡濕與熱的偏輕偏重及邪之所在部位而選用相應(yīng)的化濕方藥。

五、通下逐邪法定義——通下逐邪法是攻導(dǎo)里實，滌除熱結(jié)的治法。本法具有通腑泄熱、蕩滌積滯、通瘀破結(jié)，排除邪毒，給邪以出路的作用。屬于八法中的下法。作用——主要適用于熱邪與有形實邪如燥屎、濕滯、瘀血等互結(jié)于腸腑的證候。（一）通腑泄熱

定義——用苦寒攻下之品瀉下陽明實熱燥結(jié)。作用——適用于熱入陽明，內(nèi)結(jié)腸腑之證。證見潮熱便秘，或熱結(jié)旁流，時有譫語，腹部脹滿或硬痛拒按，舌苔黃燥或焦黑起刺，脈沉實。代表方——調(diào)胃承氣湯、大承氣湯。（二）導(dǎo)滯通便

定義——用苦辛合苦寒之品通導(dǎo)腸腑濕熱積滯。作用——適用于濕熱積滯膠結(jié)腸道的證候。證見身熱，脘腹痞滿，惡心嘔逆，便溏不爽，色黃如醬，舌苔黃垢濁膩。代表方——枳實導(dǎo)滯湯。（三）增液通便

定義——用甘寒滋潤合苦寒通下之品滋養(yǎng)陰液兼以通下。作用——適用于陽明熱結(jié)而陰液虧虛之證即所謂“熱結(jié)液虧”。證見身熱不退，大便秘結(jié)，口干唇裂，舌苔焦燥，脈沉細(xì)等。代表方——增液承氣湯。（四）通瘀破結(jié)

定義——用攻下合活血化瘀之品通泄下焦瘀熱互結(jié)之邪。作用——適用于溫病燥結(jié)和瘀血蓄于下焦的證候。證見發(fā)熱，少腹硬滿急痛，小便自利，大便秘結(jié)，或神志如狂，舌紫絳或有瘀斑，脈沉實。代表方——桃仁承氣湯。本法驅(qū)邪力猛，若使用不當(dāng)，容易傷正，故要注意里熱未成實結(jié)或無郁熱積滯者不可妄用；平素體虛者，或在溫病過程中陰液、正氣耗傷較甚，雖有熱結(jié)，也不宜一味單用攻下之法，應(yīng)配合扶正藥同用；陰虧腸燥便秘者，屬無水舟停，忌用苦寒通腑泄熱。下后邪氣復(fù)聚，若必須再度用下法，應(yīng)防止過下傷正?，F(xiàn)代研究提示，本法具有一定的抗菌、消炎、排除腸道及全身的毒素的作用，促進新陳代謝；增強胃腸蠕動，改善腸管的血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，增強機體的免疫力。還具有利膽、利尿等作用。六、清營涼血法

定義——是清解營血之熱，消散營血分瘀滯的治法。作用——本法具有清營養(yǎng)陰、涼血解毒、滋養(yǎng)陰液、散血活絡(luò)的作用，也屬于八法中清法的范圍。適用于溫病熱入營血分，營熱或血熱亢盛的證候。（一）清營泄熱

定義——用甘苦寒合輕清涼透之品，清營養(yǎng)陰，清透熱邪外達(dá)，以祛除營分邪熱。作用——適用于溫病的熱入營分，郁熱陰傷之證，證見身熱夜甚，心煩時有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳等。代表方——清營湯。（二）涼血散血

定義——用甘苦寒合活血散瘀之品，清解血熱，散瘀寧絡(luò)以清散血分瘀熱之邪。作用——適用于溫病熱盛血分，迫血妄行，熱瘀交結(jié)之證。證見灼熱躁擾，甚則昏狂譫妄，斑疹密布，各種出血，舌質(zhì)紫絳或有瘀斑等。代表方——犀角地黃湯。

（三）氣營（血）兩清

定義——用清營或涼血法與清解