第12章 脂蛋白代謝紊亂

第十二章脂蛋白代謝紊亂北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院

鄢盛愷全國高等醫(yī)藥院校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)規(guī)劃教材臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)（第二版）教學(xué)目標(biāo)和要求掌握：

脂蛋白的分類及其主要功能；高脂蛋白血癥的分型及血液生化特點(diǎn)；血脂檢查前應(yīng)注意的問題；TC、TG、HDL-C、LDL-C的測定方法學(xué)與評(píng)價(jià)；血脂水平的劃分標(biāo)準(zhǔn)。熟悉：

各種脂蛋白的組成與結(jié)構(gòu)要點(diǎn)；異常脂蛋白血癥的原因；血脂測定項(xiàng)目的合理選擇；Lp(a)和ApoAⅠ、ApoB的測定方法與評(píng)價(jià)。了解

：載脂蛋白的種類與生理功能；脂蛋白受體、與脂蛋白代謝有關(guān)的酶類和特殊蛋白質(zhì)；脂蛋白紊亂與致動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系；血脂異常治療目標(biāo)值；血脂測定的標(biāo)準(zhǔn)化。2總膽固醇(TC)＝游離膽固醇＋膽固醇酯中性脂肪——甘油三酯(TG)非酯化脂肪酸（游離脂肪酸，F(xiàn)FA）磷脂、糖脂血漿所含脂類（脂質(zhì)）統(tǒng)稱血脂（lipids）。血脂不溶于水，以脂蛋白的形式運(yùn)輸。血脂

3目錄

小結(jié)與展望7血漿脂蛋白及其代謝1異常脂蛋白血癥2脂代謝紊亂及動(dòng)脈粥樣硬化3血脂測定的臨床應(yīng)用與血脂異常的防治4血脂和脂蛋白的測定方法5血脂測定的標(biāo)準(zhǔn)化6返回總目錄4第一節(jié)血漿脂蛋白及其代謝5來源

食物脂類體內(nèi)合成脂類脂庫動(dòng)員

脂肪組織是貯存脂肪的重要場所，以皮下、腎周圍、腸系膜、大網(wǎng)膜等處貯存量最多，稱為脂庫去路

氧化供能進(jìn)入脂庫貯存構(gòu)成生物膜轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌镔|(zhì)

血脂的來源與去路6能量儲(chǔ)存能量產(chǎn)生甾體激素合成細(xì)胞膜膽酸甘油三酯膽固醇脂質(zhì)的作用7一、脂蛋白分類和組成特征

8

1929年Macheboeuf首次提出脂蛋白（lipoprotein）的概念。

血漿中脂質(zhì)是和蛋白質(zhì)結(jié)合成脂蛋白這一類大分子復(fù)合物形式存在，可使非水溶性脂類分散在血漿中，使血漿清晰而不混濁。

血漿脂蛋白主要由Pro、TG、PL、chol及CE組成。

絕大多數(shù)脂蛋白是在肝臟和小腸合成，并主要經(jīng)肝臟進(jìn)行分解代謝。脂蛋白9超速離心法與電泳法分離血漿脂蛋白的相應(yīng)關(guān)系10

脂蛋白分類顆粒直徑密度主要載脂蛋白脂類%電泳分類密度分類（nm）（kg/L）TGcholCMCM800~1200<0.95B489010前β脂蛋白VLDL30~800.95~1.006B100、C1、C26020寬β脂蛋白IDL23~351.006~1.019B100、E3535β脂蛋白LDL18~251.006~1.063B1001050α脂蛋白HDL10~151.063~1.21A1、A2<520主要脂蛋白的分類和組成11脂蛋白的結(jié)構(gòu)12CM

主要功能是轉(zhuǎn)運(yùn)外源性TG及chol。VLDL

主要功能是轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG。LDL

主要功能是將肝合成的內(nèi)源性chol轉(zhuǎn)運(yùn)至肝外組織。HDL

主要功能是參與chol的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。脂蛋白的功能131963年由Berg發(fā)現(xiàn)并命名。Lp(a)的核心部分由TG、PL、chol、CE等脂質(zhì)和ApoB100組成，結(jié)構(gòu)類似LDL。且含有特異性抗原成分——

Apo(a)。Lp(a)中1分子ApoB通過二硫鍵與1分子Apo(a)共價(jià)結(jié)合。Apo(a)與PLG（纖溶酶原）具有高度同源性。肝臟是Apo(a)合成的主要場所。脂蛋白(a)[Lp(a)]14電鏡下Lp(a)呈圓球形，直徑約21~26nm。超速離心時(shí)Lp(a)密度涵蓋LDL與HDL范圍，多數(shù)密度在1.050~1.100kg/L之間。Lp(a)是一類獨(dú)立的由肝臟合成的脂蛋白，其分解代謝可能主要經(jīng)非特異途徑（非LDL受體途徑）。

Lp(a)分解代謝機(jī)制了解較少。Lp(a)是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與血栓形成密切相關(guān)。脂蛋白(a)[Lp(a)]15二、載脂蛋白分類和組成特征

第十二章脂蛋白代謝紊亂16血漿脂蛋白中的蛋白質(zhì)部分稱為載脂蛋白（Apo），迄今已發(fā)現(xiàn)20余種Apo。不同脂蛋白含不同的Apo：

CM含ApoB48而不含ApoB100

VLDL除含ApoB100外，還含ApoCI、CⅡ、CⅢ及E

LDL

幾乎只含ApoB100

HDL主要含ApoAI、AⅡ

載脂蛋白17在結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)脂質(zhì)及穩(wěn)定脂蛋白的結(jié)構(gòu)上發(fā)揮主要作用調(diào)節(jié)脂蛋白代謝關(guān)鍵酶(如LPL、LCAT、HL)活性

LCAT：卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶（血漿中）

參與脂蛋白受體的識(shí)別

如HDL受體、LDLR或稱為ApoB/E受體、清道夫受體、ApoE受體（即LRP：LDL受體相關(guān)蛋白

）載脂蛋白的功能18載脂蛋白分子量合成場所脂蛋白中分布染色體定位生理功能ApoAI28KD肝臟、小腸HDL、CM1LCAT激活劑，識(shí)別HDL受體ApoAⅡ17KD肝臟、小腸HDL、CM1LCAT抑制；參可脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)ApoAIV26KD肝臟、小腸HDL、CM11參與膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)；輔助激活LPLApoB100550KD肝臟VLDL、IDL、LDL2參與VLDL合成與分解；識(shí)別LDL受體ApoB48275KD小腸CM2參與CM合成與分解；輸運(yùn)外源性TGApoCI7KD肝臟CM、VLDL、HDL19激活LCAT及LPLApoCⅡ9KD肝臟CM、VLDL、HDL19激活LPLApoCⅢ9KD肝臟CM、VLDL、HDL11抑制與肝細(xì)胞受體結(jié)合ApoD33KD肝臟HDL3參與膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)ApoE34KD肝臟CM、VLDL、IDL、HDL19識(shí)別LDL受體及肝ApoE受體

Apo(a)280-800KD肝臟LDL、HDL6抑制纖溶酶原活性各種載脂蛋白的特征、分布及生理功能19三、脂蛋白受體和脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

20定義：脂蛋白受體是一類位于細(xì)胞膜上的糖蛋白，這些蛋白質(zhì)能以高親和性方式與相應(yīng)的脂蛋白配體（ligand）相互作用。目前已闡明的受體包括：

1、LDL受體

2、清道夫受體

3、LDL受體相關(guān)蛋白

4、VLDL受體主要研究手段為現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)。脂蛋白受體21LDL受體(LDLreceptor，LDL-R，LDLR)亦稱為ApoB/E受體，為Goldstein和Brown于1973年發(fā)現(xiàn)，并因此榮獲1985年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。LDL-R是一種細(xì)胞膜表面的糖蛋白，成熟的LDL-R由836個(gè)氨基酸殘基組成36面體結(jié)構(gòu)蛋白，分子量約115KD，由5個(gè)不同的結(jié)構(gòu)域組成。

LDL受體

結(jié)構(gòu)特征

22低密度脂蛋白受體結(jié)構(gòu)23組織分布：肝、動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞、腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等處。在體內(nèi)LDL代謝中，LDL-R起雙重作用：

①清除循環(huán)中的IDL，限制LDL的生成；②介導(dǎo)細(xì)胞攝取LDL，增加LDL的降解。

LDL受體24正常情況下，約2/3的LDL經(jīng)由LDL-R途徑清除，其中肝臟起主要作用。其他含ApoB100、E的脂蛋白如VLDL、β-VLDL均可與LDL-R結(jié)合，內(nèi)吞入細(xì)胞使其獲得脂類，主要是膽固醇。LDL-R通過介導(dǎo)LDL進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，來調(diào)節(jié)膽固醇水平，用于細(xì)胞增殖、固醇類激素及膽汁酸鹽的合成等。

LDL受體25清道夫受體（Scavengerreceptor）是Brown和Goldstein等在20世紀(jì)70年代末發(fā)現(xiàn)。當(dāng)LDL被化學(xué)修飾（如乙?；揎棧渑c受體的結(jié)合特性發(fā)生明顯改變，喪失了與LDL-R的結(jié)合能力，轉(zhuǎn)而通過“乙?；疞DL-R”進(jìn)入細(xì)胞。由于這類受體識(shí)別范圍廣，能與多種配體結(jié)合，因此現(xiàn)稱清道夫受體。清道夫受體26人和小鼠清道夫受體的基因位于第8號(hào)染色體，由于編碼信息的不同拼接，形成了1型和2型清道夫受體。C-末端為半胱氨酸的為1型，具有短肽結(jié)構(gòu)的為2型。清道夫受體有2種亞基，以三聚體存在，分子量為220KD。分布于胎盤、肝、脾等臟器的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。清道夫受體27清道夫受體結(jié)構(gòu)28清道夫受體的配體廣泛，有：乙酰化修飾或氧化修飾的LDL，多聚次黃嘌呤核苷酸，多聚鳥嘌呤核苷酸，硫酸右旋糖酐，絲氨酸磷脂，內(nèi)毒素等。清道夫受體的生理功能不清，由于其與多種配體結(jié)合，因此認(rèn)為其與巨噬細(xì)胞功能相關(guān)，如黏附和宿主防御功能。體外實(shí)驗(yàn)表明，清道夫受體能介導(dǎo)氧化LDL（ox-LDL）進(jìn)入巨噬細(xì)胞，參與動(dòng)脈粥樣硬化形成。清道夫受體29LDL受體相關(guān)蛋白（LDLreceptorrelatedprotein，LRP）是Herz等于1988年發(fā)現(xiàn)。LRP組成及結(jié)構(gòu)與LDL-R相似，可能屬于殘粒受體的一種。研究證明，LRP又是α2-巨球蛋白受體。LRP由4526個(gè)氨基酸殘基組成，是一種大分子量的糖蛋白（約600KD）。LRP是LDL-R基因家族中的一員，主要表達(dá)于肝臟、大腦和胎盤等組織。LDL受體相關(guān)蛋白（LRP）30LRP是一種內(nèi)吞性肝臟受體，能識(shí)別多種配體：①LRP是含ApoE殘粒脂蛋白的受體，如VLDL、β-VLDL；②LRP是蛋白酶和蛋白酶抑制劑復(fù)合物的受體，如α2-巨球蛋白、PAI-1；③LRP是毒素的受體，如綠膿桿菌的外毒素A。LDL受體相關(guān)蛋白（LRP）LRP的基因表達(dá)與LDL-R不同，它很少受細(xì)胞膽固醇負(fù)荷的影響，這是因?yàn)樵贚RP的啟動(dòng)子中沒有固醇調(diào)節(jié)性反應(yīng)子。31VLDL受體（VLDLreceptor,VLDL-R）是新近發(fā)現(xiàn)的一種脂蛋白受體，其一級(jí)結(jié)構(gòu)于1992年在家兔心臟首先得到闡明。VLDL-R與LDL-R類似，由與LDL-R相近的5部分組成，同源性分別為55%、52%、19%、32%、46%。人VLDL-R基因定位于第9號(hào)染色體，小鼠VLDL-R則位于第19號(hào)染色體。VLDL受體32人VLDL-R分布于骨骼肌、腎臟、腦組織和脂肪組織，在肝臟僅見極低水平的受體mRNA。VLDL-R僅對(duì)含ApoE的脂蛋白有高親和性，對(duì)LDL則呈現(xiàn)低親和性。與LDL-R不同，VLDL-R不受膽固醇負(fù)反饋抑制

VLDL-R的生理功能尚不清楚，可能與內(nèi)源性TG從肝臟轉(zhuǎn)移至肌肉與脂肪組織有關(guān)。VLDL-R在脂肪細(xì)胞中多見，可能與肥胖成因有關(guān)。VLDL受體33由脂肪細(xì)胞、心肌、骨骼肌和乳腺細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞等實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成和分泌的一種糖蛋白。分子量為60KD，含3%~8%碳水化合物。ApoCⅡ?yàn)長PL活化的輔因子。LPL基因位于8p22，長約35kb，由10個(gè)外顯子和9個(gè)內(nèi)含子組成。LPL基因位點(diǎn)存在多態(tài)性。脂蛋白脂肪酶（LPL）（二）脂酶與脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

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多態(tài)性（polymorphism）是指在一個(gè)生物群體中，同時(shí)和經(jīng)常存在兩種或多種不連續(xù)的變異型或基因型(genotype)或等位基因（allele），亦稱遺傳多態(tài)性（geneticpolymorphism）或基因多態(tài)性?；蚨鄳B(tài)性35LPL的生理功能：

1.催化CM、VLDL核心的TG分解為脂肪酸和單酸甘油酯，以供組織氧化供能和儲(chǔ)存。

2.參與VLDL和HDL之間的Apo和PL的交換。

3.是LDL、LDL受體相關(guān)蛋白（LRP）及VLDL等脂蛋白受體的配體。脂蛋白脂肪酶（LPL）36HL是共有2個(gè)N連接多聚糖鏈的糖蛋白，含499個(gè)氨基酸殘基，分子量為53KD，基因位于第15號(hào)染色體上。HL基因具有多態(tài)性。HL在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞中合成。類固醇激素可調(diào)節(jié)HL的釋放。屬與內(nèi)源性TG代謝有關(guān)的酶之一。主要作用于VLDL、β-VLDL和VLDL殘粒中的TG。肝脂酶（HL/HTGL）37HDL中積累的未酯化膽固醇在HL的作用下由肝攝取。與LPL功能相似，但有其特點(diǎn)：

HL活性不需要ApoCⅡ作為激活劑；SDS可抑制HL活性，而不受高鹽濃度及魚精蛋白的抑制；主要作用于小顆粒脂蛋白，如VLDL、CM殘粒及HDL，催化其中的TG和PL水解。肝脂酶（HL/HTGL）38LCAT是由416個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，分子量為47.1KD，糖鏈約占24%。LCAT基因定位于16q22，全長約4600kb，由6個(gè)內(nèi)含子組成。LCAT基因位點(diǎn)具有多態(tài)性。LCAT由肝臟合成并分泌至血漿，以游離或與脂蛋白結(jié)合的形式存在。卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶（LCAT）39LCAT選擇性底物是HDL，特別是新生盤狀或小球形HDL3。LCAT作用是將HDL的卵磷脂的C2位不飽和脂肪酸轉(zhuǎn)移給游離膽固醇，生成溶血卵磷脂和膽固醇酯。血漿膽固醇中幾乎70%~80%是膽固醇酯，均由LCAT催化生成所致。卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶（LCAT）40最近發(fā)現(xiàn)，ACAT家族包括三個(gè)主要成員：ACAT1、ACAT2和DGAT（Acylcoenzyme:Diacyl

Glysal

Acyl-Transferase，甘油?；D(zhuǎn)移酶

）ACAT1：存在于小腸、腎、腎上腺細(xì)胞和其它組織中。

ACAT2：存在于肝臟和小腸粘膜細(xì)胞。ACAT1和ACAT2都以乙酰CoA為底物，對(duì)膽固醇進(jìn)行酯化。酰基輔酶A:膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（ACAT）41膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（CETP）磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（PTP）微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（MTP）脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白42基因結(jié)構(gòu)：

CETP基因位于人第16染色體(16q21)，與LCAT及結(jié)合珠蛋白基因靠近。CETP基因由16個(gè)外顯子和15個(gè)內(nèi)含子組成，長約20.5Kb。與人PLTP(磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白)基因有20%同源性。蛋白結(jié)構(gòu):17aa信號(hào)肽，476aa成熟肽，糖蛋白。其中有四個(gè)糖基化位點(diǎn)。膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CETP)43功能：把HDL中的CE轉(zhuǎn)移到VLDL，CM及殘粒中，最后到LDL。同時(shí)把VLDL和CM中的TG轉(zhuǎn)移到HDL和LDL。膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CETP)44基因結(jié)構(gòu)：

1993年SharpD.等人克隆大亞基cDNA，基因跨越55~60Kb，18個(gè)外顯子。蛋白結(jié)構(gòu)：1991年WetterauJ.R等發(fā)現(xiàn)MTP有兩個(gè)亞基，分子量分別為58kD和88kD。氨基酸和免疫學(xué)分析證明，小亞基即蛋白二硫鍵異構(gòu)酶（PDI)，其功能主要是催化二硫鍵的形成。目前沒有發(fā)現(xiàn)與大亞基同源的蛋白質(zhì)。MTP-1微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(MTP)45功能：刺激細(xì)胞膜之間中性脂類（TG、CE、LP）的轉(zhuǎn)運(yùn)。MTP存在于肝細(xì)胞和小腸細(xì)胞微粒體腔內(nèi)，在富含TG的脂蛋白組裝、分泌中起重要作用。微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(MTP)46四、血漿脂蛋白代謝

47CHYLOMICRONVLDLTRIGLYCERIDECHOLESTERYLESTERSPHOSPHOLIPIDSFREECHOLESTEROLPROTEINS90~95%50~65%2~4%8~14%2~6%12~16%~1%4~7%1~2%6~10%80~1000nm30~80nm乳糜微粒極低密度脂蛋白甘油三酯膽固醇酯磷脂游離膽固醇蛋白質(zhì)

富含甘油三酯的脂蛋白(CM，VLDL)48LDLHDLTRIGLYCERIDECHOLESTERYLESTERSPHOSPHOLIPIDSFREECHOLESTEROLPROTEINS5~6%22~26%35~45%6~15%22~25%~7%10~20%25%~5%~45%20~25nm8~13nm低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯膽固醇脂磷酯游離膽固醇蛋白質(zhì)

富含膽固醇的脂蛋白（LDL/HDL)49飲食中膽固醇膽酸+膽固醇甘油三酯脂肪酶肝周圍組織游離膽固醇脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游離脂肪酸游離脂肪酸腸LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒殘粒

外源性－途徑－內(nèi)源性5051

脂蛋白代謝示意圖52LipoproteinsChylomicronVLDLLDLIDLHDL-2HDL-3Apolipoprotens

ApoA:A-ⅠA-ⅡA-ⅣA-ⅤApoB:B-48B-100ApoC:C-ⅠC-ⅡC-Ⅲ-0C-Ⅲ-1C-Ⅲ-2ApoE:E-2E-3E-4RecetorsLDL-RVLDL-RScavenger-RHDL-REnzymes

LPLLCATHLCETPMTPACAT-1

ACAT-2

脂質(zhì)代謝包括的主要因子返回章目錄53第二節(jié)異常脂蛋白血癥

54高脂血癥是指血漿中chol和/或TG水平升高。高脂血癥實(shí)際上是血漿中某一類或某幾類脂蛋白水平升高的表現(xiàn),嚴(yán)格說來應(yīng)稱為高脂蛋白血癥(hyperlipoproteinemia)。

一、高脂蛋白血癥55近年來,已逐漸認(rèn)識(shí)到血漿中HDL-C降低也是一種血脂代謝紊亂。因而,有人建議采用脂質(zhì)異常血癥(dyslipidemia),并認(rèn)為這一名稱能更為全面準(zhǔn)確地反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。56繼發(fā)性高脂蛋白血癥：指某些原發(fā)病在病理演變過程中造成脂蛋白代謝紊亂，而繼發(fā)出現(xiàn)高脂蛋白血癥。如糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥等。原發(fā)性高脂蛋白血癥：指在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。已知部分原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺陷所致。高脂蛋白血癥的分型按病因分型57分類血漿4℃過夜外觀TCTG發(fā)生頻率相當(dāng)于WHO表型I類透明↑↑→常見ⅡaⅡ類混濁或伴奶油上層→↑↑↑↑常見Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、ⅤⅢ類奶油上層，下層透明→↑↑↑罕見Ⅰ58高脂蛋白血癥的Lewis分型法（1976年）注:↑示濃度升高;→示濃度正常;↓示濃度降低Lewis的高脂蛋白血癥分型方法雖然簡單，但并沒有能在臨床上被廣泛采用。58表型血漿4℃過夜外觀TCTGCMVLDLLDL備注Ⅰ奶油上層,下層清↑→↑↑↑↑↑↑↓→易發(fā)胰腺炎Ⅱa透明↑↑→→→↑↑易發(fā)冠心?、騜透明↑↑↑↑→↑↑易發(fā)冠心?、竽逃蜕蠈?下層混濁↑↑↑↑↑↑↓易發(fā)冠心?、艋鞚帷装l(fā)冠心?、跄逃蜕蠈?下層混濁↑↑↑↑↑↑↓→易發(fā)胰腺炎高脂蛋白血癥的WHO分類

1967年Fredrickson等首先提出高脂蛋白血癥的分類法（5型）。1970年WHO進(jìn)行部分修改，將其中Ⅱ型分為Ⅱa和Ⅱb兩型。注:↑示濃度升高;→示濃度正常;↓示濃度降低59型別*增加的脂蛋白血漿脂質(zhì)血漿載脂蛋白血漿外觀電泳原因Ⅰ型CMTC正?；颉黅G↑↑↑B48↑A↑C↓↑奶油上層下層透明原點(diǎn)深染LPL活性降低ApoCⅡ缺乏Ⅱa型LDLTC↑TG正常B100↑透明或輕度混濁深β帶LDL受體缺陷或活性降低；LDL異化障礙Ⅱb型LDLVLDLTC↑↑TG↑B↑CⅡ↑CⅢ↑少有混濁深β帶深前β帶VLDL合成旺盛VLDL→LDL轉(zhuǎn)換亢進(jìn)Ⅲ型IDLTC↑↑TG↑↑CⅡ↑CⅢ↑E↑↑奶油上層下層混濁寬β帶LDL異化速度降低Ⅳ型VLDLTC正?；颉黅G↑↑CⅡ↑CⅢ↑混濁深前β帶VLDL合成亢進(jìn)VLDL處理速率變慢Ⅴ型CMVLDLTC↑TG↑↑CⅡ↑↑CⅢ↑↑E↑↑奶油上層下層混濁原點(diǎn)及前β帶深染LPL活性低下VLDL,CM處理速率低下*注：除Ⅰ和Ⅴ型易發(fā)胰腺炎外，其余各型均易發(fā)冠心病脂蛋白血癥的分型及特征60黑線峰：正常圖形藍(lán)色峰：實(shí)際圖形脂蛋白電泳圖譜

61高膽固醇血癥：血清TC水平增高。混合型高脂蛋白血癥：血清TC與TG水平均增高。高甘油三酯血癥：血清TG水平增高。低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平減低。高脂蛋白血癥的分型從臨床角度分型（簡易分型）62常用名基因缺陷臨床特征表型分類家族性高膽固醇血癥受體缺陷以chol升高為主,可伴輕度TG升高,LDL明顯增加,可有肌腱黃色瘤,多有冠心病和高脂蛋白血癥家族史Ⅱa/Ⅱb家族性載脂蛋白B100缺陷癥ApoB100缺陷同上同上家族性混合型高脂蛋白血癥不清楚chol和TG均升高,VLDL和LDL都增加,無黃色瘤,家族成員中有不同型高脂蛋白血癥,有冠心病家族史Ⅱb家族性異常B脂蛋白血癥ApoE異常chol和TG均升高,CM和VLDL殘粒以及IDL明顯增加,可有掌皺黃色瘤,多為ApoE2/2表型Ⅲ家族性高甘油三酯血癥不清楚以TG升高為主,可有輕度chol升高,VLDL明顯增加IV高脂蛋白血癥的基因分型法

63ApoA1異常癥ApoB異常癥ApoCⅡ異常癥ApoE異常癥LDLR異常癥LPL與HL異常癥LCAT異常癥CETP異常癥遺傳性脂蛋白代謝異常64多數(shù)無任何癥狀和異常體征，常常是在進(jìn)行臨床血脂檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤（黃瘤、黃疣）

脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈粥樣硬化,產(chǎn)生冠心病和周圍血管病等40歲以下出現(xiàn)明顯角膜老年環(huán)或眼底出現(xiàn)“番茄醬”樣高脂蛋白血癥性視網(wǎng)膜肝脾腫大反復(fù)腹痛（胰腺炎）高脂蛋白血癥的臨床表現(xiàn)65

黃色瘤(xanthoma)是一種異常的局限性皮膚隆凸起,其顏色可為黃色、桔黃色或棕紅色,多呈結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹形狀,質(zhì)地一般柔軟。主要是由于真皮內(nèi)集聚了吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)又名黃色瘤細(xì)胞所致。

根據(jù)黃色瘤的形態(tài)、發(fā)生部位,一般可分為以下幾種：扁平黃瘤、瞼黃瘤、結(jié)節(jié)性黃瘤、發(fā)疹性黃瘤、腱黃瘤、掌黃瘤及播散性黃瘤病。黃色瘤66家族性高膽固醇血癥（FH）病因常染色體顯性遺傳性疾患，LDL受體基因異常臨床表現(xiàn)血清TC和LDL-C水平明顯增高，血清TG可正?；蛏愿?/p>

成人血清TC水平>7.8mmol/L(300mg/dl)16歲前青少年血清TC水平>6.7mmol/L(260mg/dl)

血清LDL-C水平>4.9mmol/L(190mg/dl)腱黃瘤和早發(fā)冠心病診斷根據(jù)上述特點(diǎn)，結(jié)合患者高膽固醇血癥的家族史原發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷67Ⅲ型高脂蛋白血癥病因常染色體隱性遺傳——純合子載脂蛋白E

（ApoE2/2）基因型臨床表現(xiàn)：血清TC和TG水平明顯升高TC8~16mmol/L(300~600mg/dlTG6~12mmol/L(500~1000mg/dl)

早發(fā)瞼黃瘤和皮膚黃色瘤；早發(fā)冠心病和周圍血管病診斷

超速離心法測定TC/TG，比值相對(duì)較高

基因分析證實(shí)ApoE（E2/2）純合子原發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷68乳糜微粒血癥病因罕見的常染色體顯性遺傳病——脂蛋白脂酶缺乏或ApoCⅡ缺乏臨床表現(xiàn)血清TG水平明顯增高可高達(dá)22mmol/L(2000mg/dl)，血清TC水平輕度增高反復(fù)不明原因的腹痛，反復(fù)發(fā)作胰腺炎，肝脾腫大和暴發(fā)性黃色瘤實(shí)驗(yàn)室診斷脂肪清除試驗(yàn)測定靜脈注射肝素后的LPL降解活性測定血清ApoCⅡ水平原發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷69脂肪清除試驗(yàn)

試驗(yàn)方法：每天食用僅含5g脂肪的等熱量膳食，3天內(nèi)CM消失，血清TG水平下降80%為陽性。70家族性高甘油三酯血癥

病因常染色體顯性遺傳性疾患臨床表現(xiàn)血清TG中至重度增高，6~12mmol/L(500~1000mg/dl)

嚴(yán)重者常并存有糖尿病、肥胖、過量飲酒和婦女口服避孕藥等診斷家族其他成員有相似的高脂蛋白血癥原發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷71普通（多基因的）高膽固醇血癥病因多個(gè)基因與環(huán)境因素之間相互作用的結(jié)果臨床表現(xiàn)血清TC水平輕至中度升高無黃色瘤診斷有賴于排除其他各種脂質(zhì)代謝紊亂第十二章脂蛋白代謝紊亂原發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷72糖尿病繼發(fā)高脂蛋白血癥

80％死于糖尿病者有動(dòng)脈粥樣硬化

75％為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

25％為腦動(dòng)脈或周圍血管?。?5％住院的糖尿病患者并發(fā)有動(dòng)脈粥樣硬化＞50％新診斷的2型糖尿病者有冠心病繼發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷73糖尿病繼發(fā)高脂蛋白血癥第一型典型的“糖尿病性”高甘油三酯血癥——血清VLDL水平增高，甚至見乳糜微粒，TG可高達(dá)28mmol/L；疹狀黃色瘤，脂血性視網(wǎng)膜??；對(duì)無脂膳食和胰島素的治療反應(yīng)良好第二型血清VLDL增高，但無乳糜微粒第三型

VLDL輕至中度增高，多見于肥胖者，糖尿病控制后血清TG下降可接近正常繼發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷74肥胖繼發(fā)高脂蛋白血癥肥胖是指體內(nèi)脂肪過多的堆積，體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%者。肥胖分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖兩類。單純性肥胖多發(fā)生在過量攝食及較少運(yùn)動(dòng)者。繼發(fā)性肥胖多繼發(fā)于內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，如下丘腦或垂體、胰原性疾病等。肥胖時(shí)，F(xiàn)FA增加與胰島素抵抗促使胰島素分泌亢進(jìn)，而引起TG水平升高，導(dǎo)致VLDL、TG和sLDL增加。繼發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷75Quetelet指數(shù)定義為：

BMI＝體重(kg)/身高(m)2。此公式已被廣泛采用。我國成人正常體重指數(shù)（BMI：kg/m2）為19～24，BMI≥24為超重，≥28為肥胖中心型肥胖判斷標(biāo)準(zhǔn)

WHO（1999年）：

腰/臀比：男性＞0.90；女性＞0.85。和/或體重指數(shù)BMI＞30）

NCEPATPⅢ(2001年)：腰圍：男性＞102cm；女性＞88cm

NCEP：美國國家膽固醇教育計(jì)劃（NationalCholesterolEducationProgram）

ATPⅢ：成人治療指導(dǎo)原則第3次報(bào)告（AdultTreatmentPanelⅢ）肥胖的診斷76甲狀腺機(jī)能減低繼發(fā)高脂蛋白血癥

由于VLDL和IDL降解減少，致血清LDL水平增高，主要表現(xiàn)為Ⅱa型腎臟疾患繼發(fā)高脂蛋白血癥

尿毒癥時(shí)由于脂蛋白脂酶活性降低，表現(xiàn)為IV型高脂蛋白血癥

腎病綜合征時(shí)肝臟分泌LDL增多和VLDL降解減少，表現(xiàn)為Ⅱa或Ⅱb型繼發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷77酗酒繼發(fā)高脂蛋白血癥

每日大量飲酒可產(chǎn)生高甘油三酯血癥，嚴(yán)重者可伴疹狀黃色瘤，脂血性視網(wǎng)膜病，甚至胰腺炎口服避孕藥繼發(fā)高脂蛋白血癥

含雌激素的口服避孕藥可增加肝臟分泌VLDL，大多數(shù)婦女因同時(shí)也伴有VLDL降解增加，一般血脂變化不大。

少數(shù)婦女可出現(xiàn)血清TG水平明顯增高，停藥后增高的TG可恢復(fù)繼發(fā)性高脂蛋白血癥的診斷78基礎(chǔ)值偏高

可能是由于人體內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸延緩，肝內(nèi)膽固醇含量升高，繼而抑制LDL受體活性。高膽固醇攝入

可能與肝臟膽固醇含量增加，LDL受體合成減少有關(guān)。高飽和脂肪酸攝入

確切的機(jī)理尚不清楚，可能與飽和脂肪酸抑制LDL受體活性有關(guān)。臨界高膽固醇血癥的病因79體重增加

體重增加可致膽固醇升高：①肥胖促進(jìn)肝臟輸出含ApoB的脂蛋白，繼而使LDL生成增加；②肥胖使全身的膽固醇合成增加，抑制LDL-R的合成。年齡效應(yīng)

老年人的LDL-R活性減退，LDL分解代謝率降低。女性更年期影響

雌激素能增加LDL-R的活性，由于絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素減少導(dǎo)致膽固醇水平升高。臨界高膽固醇血癥的病因80指血漿膽固醇濃度為6.21~7.49mmol/L(240~289mg/dl)或LDL-C4.15~5.41mmol/L(160~209mg/dl)。大多數(shù)輕度高膽固醇血癥的病人，可能是由于上述臨界高膽固醇血癥的原因所致，同時(shí)合并有遺傳基因的異常。使體內(nèi)LDL分解代謝速率降低，LDL合成增加或LDL結(jié)構(gòu)改變。輕度高膽固醇血癥的病因81指血漿膽固醇濃度超過7.51mmol/L(290mg/dl)或LDL-C大于5.44mmol/L(210mg/dl)。重度高膽固醇血癥的最好例子是雜合子型家族性高膽固醇血癥(FH)。在一般人群中，雜合子型FH的發(fā)病率為1/500，而重度高膽固醇血癥在成人中則為5/100。重度高膽固醇血癥的病因82重度高膽固醇血癥是下列多種因素共同所致：LDL分解代謝減低，LDL產(chǎn)生增加，LDL-ApoB代謝缺陷，LDL顆粒富含膽固醇酯。另外還有上述引起臨界高膽固醇血癥的原因。大多數(shù)重度高膽固醇血癥很可能是多基因缺陷與環(huán)境因素共同作用所致。重度高膽固醇血癥的病因83凡引起血漿中CM和/或VLDL升高的原因均可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。許多代謝性疾病、某些疾病狀態(tài)、激素和藥物等都可引起高甘油三酯血癥,這些一般稱為繼發(fā)性高甘油三酯血癥。高甘油三酯血癥的病因84進(jìn)食高糖，可致血糖升高，剌激胰島素分泌增加，出現(xiàn)高胰島素血癥。后者可促進(jìn)肝臟合成TG和VLDL增加，因而引起血漿TG濃度升高。此外，高糖膳食還可誘發(fā)ApoCⅢ基因表達(dá)增加，使血漿ApoCⅢ濃度增高。已知ApoCⅢ是LPL的抑制因子，血漿中ApoCⅢ增高可造成LPL的活性降低，繼而影響CM和VLDL中TG的水解，引起高甘油三酯血癥。高甘油三酯血癥的病因85

飲酒可增加體內(nèi)脂質(zhì)的合成率，減少氧化脂肪酸的比例，并增加酯化脂肪酸的比例。此外，酒精還可降低LPL的活性，而使TG分解代謝減慢。

吸煙也可增加血漿TG水平，吸煙可使血漿TG水平升高9.1%。然而戒煙后多數(shù)人有暫時(shí)性體重增加，可能與脂肪組織中LPL活性短暫上升有關(guān)，此時(shí)應(yīng)注意控制體重，以防體重增加而造成TG濃度升高。高甘油三酯血癥的病因86缺乏體育鍛煉可使血漿TG水平升高。因?yàn)殄憻捒稍龈週PL活性，升高HDL水平特別是HDL2的水平，并增高HL活性。長期堅(jiān)持鍛煉，還可使外源性TG從血漿中清除增加。高甘油三酯血癥的病因87

基因異常所致血漿TG水平升高，包括以下情況：

1、CM和VLDL裝配的基因異常：由于ApoB在剪接過程中有基因缺陷，造成CM和VLDL的裝配異常，由此而引這兩種脂蛋白的代謝異常。

2、LPL和ApoCⅡ基因異常：血漿CM和VLDL中的TG有效地水解需要LPL和其輔因子ApoCⅡ參與。LPL和ApoCⅡ的基因缺陷將導(dǎo)致TG水解障礙,因而引起嚴(yán)重的高甘油三酯血癥。

高甘油三酯血癥的病因88

3、ApoE基因異常：ApoE2與LDL-R、LRP兩種受體的結(jié)合力都差，因而造成CM和VLDL殘粒的分解代謝障礙。所以ε2等位基因攜帶者血漿中CM和VLDL殘粒濃度增加，因而常有高甘油三酯血癥。高甘油三酯血癥的病因返回章目錄89第三節(jié)脂代謝紊亂及動(dòng)脈粥樣硬化

90動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是指動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)、血液成分的沉積，平滑肌細(xì)胞及膠原纖維增生，伴有壞死及鈣化等不同程度病變的一類慢性進(jìn)行性病理過程。AS主要損傷動(dòng)脈壁的內(nèi)膜，嚴(yán)重時(shí)累及中膜。最常受累的是主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈。動(dòng)脈粥樣硬化91炎性學(xué)說脂源性學(xué)說內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說受體缺失學(xué)說細(xì)胞因子學(xué)說病毒學(xué)說癌基因?qū)W說動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制92高血壓年齡冠心病家族史血脂紊亂吸煙糖尿病不可改變的可改變的NCEP

Circulation1994;89:1329–1445.EurHeartJ1994;15:1300–1331.WoodDetal.

EurHeartJ1998;19:1434–1503.冠心病冠心病的主要危險(xiǎn)因素93血清TC在4.5mmol/L以下冠心?。╟oronaryheartdisease，CHD，冠狀動(dòng)脈性心臟病

）較少。CHD患者血清TC多數(shù)在5.0~6.5mmol/L。水平越高，CHD發(fā)病越多越早。血清膽固醇每降低1%，CHD的危險(xiǎn)性可減少2%。高膽固醇血癥與AS關(guān)系94LowerCholesterolLevelsAssociatedWithLowerCHDRisk0255075100125150

204205-234235-264265-294

295CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.CHDIncidenceper1000SerumCholesterol(mg/100mL)TheFraminghamHeartStudy膽固醇與冠心病的相關(guān)性:流行病學(xué)研究95飲食中脂肪以甘油三酯（TG）存在，吸收后以CM的形式循環(huán)于血中，餐后大約12h后從血中清除，血TG恢復(fù)至原有水平。TG以VLDL的形式循環(huán)于血中，VLDL如轉(zhuǎn)變?yōu)樾《艿腖DL則致AS能力增高。血TG＞2mmol/L并伴有LDL-C高或HDL-C低則CHD危險(xiǎn)性增加。高甘油三酯血癥與AS關(guān)系96血漿TG升高伴隨有CHD發(fā)生率和死亡率明顯增加。薈萃分析（meta分析）表明TG是CHD的危險(xiǎn)因素，并且顯示TG與CHD的密切聯(lián)系并不受血漿HDL-C水平影響。冠脈造影研究觀察到富含甘油三酯脂蛋白(triglyceride-richlipoproteins，TRLs)與冠脈狹窄程度呈顯著正相關(guān)，支持TRLs在冠脈粥樣硬化病變進(jìn)展中起重要作用，可能作用于AS病變的早期。高甘油三酯血癥與AS關(guān)系97富含甘油三酯脂蛋白（TRLs）包括CM和VLDL及其殘粒。CM和VLDL顆粒太大，難直接通過內(nèi)膜進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)皮下層。VLDL殘?；騃DL有可能進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)皮下層。

CM和VLDL很可能是間接地致動(dòng)脈粥樣硬化的作用：HDL-Ｃ低，sLDL增多，促血凝….TRLs與AS98HDL中主要的Apo為ApoAⅠ動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí):注射ApoAⅠ可阻止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生HDL主要參與膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)抑制LDL氧化穩(wěn)定前列環(huán)素的活性臨床試驗(yàn)的證據(jù)(?)

ARIC：社區(qū)人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

(

atherosclerosisriskincommunities）HDL具抗動(dòng)脈粥樣硬化作用99LDL顆粒小，可透過內(nèi)膜，進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)皮下層。可被巨噬細(xì)胞攝入后，變成泡沫細(xì)胞，后者融合并破裂，釋放出大量膽固醇，構(gòu)成粥樣斑塊核心（脂質(zhì)池）的主要成份。LDL與動(dòng)脈粥樣硬化100證據(jù)：動(dòng)物試驗(yàn)細(xì)胞學(xué)研究流行病學(xué)調(diào)查高膽固醇血癥相關(guān)基因研究尤其是近年發(fā)表的臨床試驗(yàn)結(jié)果也一致表明，降低LDL-C能明顯減少冠心病的危險(xiǎn)性。降低LDL-C是防治冠心病的首要目標(biāo)（ATPⅢ）1014.502.851.801.150.752.352.853.353.854.354.85LDLCholesterolARICStudyMenRelativeRiskofCHDAdjustedforageandrace12-yearfollow-upn=5432AdaptedfromSharrettAR,etal.Circulation.2001;104:1108-1113.(mmol/L)91110130149168188(mg/dL)IncreasedRelativeRiskofCHDAssociatedWithIncreasingLDLLevels102顆粒較小而密度較高的LDL（smalldensyLDL);sLDL即小而密LDL。每一個(gè)體都有sLDL，只是各自所占比例不同。受血漿TG濃度（尤其是輕至中度高TG血癥）的影響較大。血漿TG高，LDL中所含TG增多，受LPL的作用后，LDL顆粒變小。sLDL103高水平小而密LDL顆粒增加心肌梗死的危險(xiǎn)性

KraussRMetal.Circulation.1994;90(4,part2):1-460.sLDLLDL顆粒大小心梗相對(duì)危險(xiǎn)性小而密LDL3.18大而輕LDL1.00104不易被受體識(shí)別和清除，在血漿中半衰期較長。已經(jīng)證實(shí)含TG較多的sLDL與經(jīng)典LDL-R親和力下降，而易通過清道夫受體進(jìn)行分解。比大而輕的LDL更易滲入動(dòng)脈壁并沉積在粥樣斑塊中，還有促進(jìn)粥樣斑塊破裂的作用。更易被氧化修飾。氧化LDL具有內(nèi)皮毒性。第十二章脂蛋白代謝紊亂sLDL致動(dòng)脈粥樣硬化可能機(jī)理105sLDL檢測方法（超速離心法和梯度凝膠電泳法），費(fèi)用高，結(jié)果重復(fù)性差。

sLDL與LDL-C有直接的聯(lián)系。

無直接針對(duì)sLDL治療的調(diào)脂藥。有關(guān)sLDL臨床存在的問題106Lp(a)是AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在早期病損中，Lp(a)上調(diào)粘附分子的表達(dá)并促進(jìn)有關(guān)炎性細(xì)胞浸潤，Lp(a)與PLG競爭性結(jié)合纖維蛋白并聚集陷入病損區(qū)的栓子中。Lp(a)與AS107在疾病中期，Lp(a)競爭性抑制t-pA（tissueplasminogenactivator，組織型纖維蛋白溶酶原激活物）對(duì)纖維蛋白原的激活和其與細(xì)胞的結(jié)合，干擾纖維蛋白的生成，轉(zhuǎn)移生長因子

1（transforminggrowthfactor-1，TGF-b1）活性下降，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞浸潤與增殖。Lp(a)絕大部分與病損組分非常緊密地結(jié)合，Lp(a)聚集到病損處增加了局部膽固醇的沉積，有促進(jìn)AS發(fā)展的作用。有人認(rèn)為Lp(a)可能不直接引起動(dòng)脈粥樣硬化,而是經(jīng)過某種形式的修飾以后才具有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用。Lp(a)與AS108通過清道夫受體途徑，使巨噬細(xì)胞（MΦ）內(nèi)膽固醇大量堆積形成泡沫細(xì)胞，此外ox-LDL還能通過“碰撞”細(xì)胞膜使一些更具有極性的氧化脂質(zhì)直接進(jìn)入細(xì)胞。抑制HDL合成，降低HDL濃度，使HDL中抗氧化活性酶濃度下降。對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞有較強(qiáng)毒性，并將炎性過程自我擴(kuò)展。ox-LDL與AS

109對(duì)循環(huán)中的單核細(xì)胞有趨化作用，對(duì)組織中的巨噬細(xì)胞的趨化性有抑制作用。對(duì)血小板及凝血系統(tǒng)的作用，促使凝血酶形成，引起血小板聚集，促使血栓形成。ox-LDL對(duì)MΦ有毒性，能放大炎性反應(yīng)并形成進(jìn)展性斑塊的壞死核心，大量細(xì)胞外基質(zhì)的生成和細(xì)胞外脂質(zhì)在壞死中心蓄積，成為AS進(jìn)一步發(fā)展的條件。ox-LDL能刺激有絲分裂原激活的蛋白激酶(MAPK)的活性，刺激平滑肌生長，還能介導(dǎo)成纖維生長因子-1的釋放，促進(jìn)纖維沉積。

ox－LDL與AS

返回章目錄110第四節(jié)血脂測定的臨床應(yīng)用與血脂異常的防治

一、血脂測定項(xiàng)目的合理選擇111總膽固醇（totalcholesterol，TC）甘油三酯（triglyceride，TG）高密度脂蛋白-膽固醇（highdenselipoproteincholesterol，HDL-C）低密度脂蛋白-膽固醇（lowdenselipoproteincholesterol，LDL-C）載脂蛋白A1（apolipoproteinA1，ApoA1）載脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）臨床血脂分析項(xiàng)目

112脂蛋白(a)[lipoprotein(a)]高密度脂蛋白亞型分析（HDLsubclasses）載脂蛋白A2、C2、C3、E（ApoA2、C2、C3、E）氧化的低密度脂蛋白（oxidizedLDL，oxLDL）脂蛋白電泳（lipoproteinelectrophoresis）脂蛋白膽固醇電泳*脂蛋白甘油三酯電泳*低密度脂蛋白亞型電泳分析（LDLsubclasses）（smalldenseLDL，小而密的LDL）臨床血脂分析項(xiàng)目113膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白*

（cholesterylestertransferprotein，CETP）富含甘油三酯脂蛋白/富含甘油三酯脂蛋白殘粒*（triglyceriderichlipoproteins，TRLs/TRLremnants）載脂蛋白E基因型/表型*（ApoEgenotype/phenotype）載脂蛋白B基因型*（ApoBgenotype）低密度脂蛋白受體基因型*（LDLRgenotype）

*多為研究用臨床血脂分析項(xiàng)目

114臨床常規(guī)（包括體檢）血脂檢查應(yīng)至少選擇TC、TG、HDL-C及LDL-C這四項(xiàng)。只測定TC、TG不能反映患者基本血脂情況。血脂項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用

115考慮加測ApoAI、ApoB的情況：未確定有危險(xiǎn)因素的心腦血管病患者，常規(guī)血脂項(xiàng)目正常者。中青年心腦血管病患者。早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史者。家族成員中有低ApoAI或高ApoB者。高甘油三酯患者。血脂項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用

116考慮測定Lp(a)的情況：未確定有危險(xiǎn)因素的心腦血管病患者，常規(guī)血脂項(xiàng)目正常者。中青年心腦血管病患者。早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史者。家族成員中有高Lp(a)者。血脂項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用

117已有冠心病、腦血管病或周圍AS病者；有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；有冠心病或AS家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；有黃瘤(黃疣)者；有家族性高脂蛋白血癥者；以下可考慮作為接受血脂檢查的對(duì)象：（1）40歲以上男性；（2）絕經(jīng)期后女性。應(yīng)接受血脂檢查的對(duì)象(成人)

二、血脂異常的檢出118119因?yàn)楦鲊?、各地區(qū)血脂水平不同，如果以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法制定參考范圍，則各地有各自的高血脂標(biāo)準(zhǔn)。近20年以來國內(nèi)外主張以顯著增高冠心病危險(xiǎn)水平作為血脂水平異常劃分標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也根據(jù)危險(xiǎn)水平進(jìn)行干預(yù)及制定治療目標(biāo)。建議:

采用《中國成人血脂異常防治指南》(2007)的標(biāo)準(zhǔn)。血脂異常水平的劃分119血脂測定的醫(yī)學(xué)決定水平，mmol/L(mg/dl)指標(biāo)中國（1997）NCEP-ATPⅡ（1993）血清TC

合適水平邊緣升高升高≤5.18(200)5.23~5.69(201~219)≥5.72(220)

5.18(200)5.18~6.19(200~239)≥6.22(240)血清LDL-C

合適水平邊緣升高升高≤3.12(120)3.15~3.61(121~139)≥3.64(140)

3.37(130)3.37~4.12(130~159)≥4.14(160)血清HDL-C

合適水平減低

1.04(40)

0.91(35)≥1.55(60)是CHD負(fù)危險(xiǎn)因素

0.91(35)為CHD危險(xiǎn)因素血清TG

合適水平邊緣升高升高≤1.70(150)

1.70(150)

2.26(200)2.26~4.52(200~400)

4.52(400)120121劃分水平血脂項(xiàng)目mmol/L（mg/dl）TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18(200)<3.37(130)≥1.04(40)<1.70(150)邊緣升高5.18～6.19(200～239)3.37～4.12(130～159)1.70～2.25(150～199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低<1.04(40)我國血脂分層切點(diǎn)(2007)《中國成人血脂異常防治指南》(2007)121NCEP-ATPⅢ（2001）血脂水平分類JAMA,2001,285(19):2486~2497血脂,mmol/L(mg/dl)LDL-CTCHDL-C

TG 水平判斷<2.59(100)<5.20(200)<1.70(150)合適2.59~3.34(100~129)近乎合適3.38~4.13(130~159)5.20~6.21(200~239)1.70~2.25(150~199)臨界高4.16~4.89(160~189)>6.24(240)

1.56(60)2.26~5.64(200~499)高

4.92(190)

5.65(500)極高<1.04(40)低122注：不用“參考值”，可用“期望值”、“臨界范圍”。對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單上血脂“參考范圍”的建議項(xiàng)目法定單位原用單位TC3.11~5.18mmol/L120~200mg/dlTG0.56~1.70mmol/L50~150mg/dlHDL-C1.04~1.55mmol/L40~60mg/dlLDL-C2.07~3.10mmol/L80~120mg/dlapoAⅠ1.2~/L120~160mg/dlapoB0.8~/L80~120mg/dlLp(a)0~300mg/L0~30mg/dl123四、血脂異常的治療目前國內(nèi)外血脂異常的治療方案主要包括:非藥物治療藥物治療

在非藥物治療中,尤其強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變（TherapeuticLife-styleChange,TLC）的重要性。

124

TLC定義：針對(duì)已明確的可改變的危險(xiǎn)因素如飲食、缺乏體力活動(dòng)和肥胖，采取積極的生活方式改善措施。

TLC被譽(yù)為是最經(jīng)濟(jì)有效的降低LDL-C的方法。內(nèi)容包括：飲食調(diào)節(jié)：①減少飽和脂肪酸和CH的攝入

（飽和脂肪<7%總cal,膽固醇<200mg/d）②增加植物固醇和可溶性纖維的攝入

（植物固醇2g/d,可溶性纖維10-25g/d）（一）非藥物治療——TLC125飲食調(diào)節(jié)方式還包括：

控制總熱卡量適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例

減少飲酒和戒烈性酒限制食鹽量（一）非藥物治療——TLC126其他非藥物治療措施:

③減輕體重；④增加有規(guī)律的體力運(yùn)動(dòng)。⑤采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施

（一）非藥物治療——TLC開始TLC后，6周隨訪一次，12周后，每3~6個(gè)月隨訪一次。127一級(jí)預(yù)防

——適用于不能進(jìn)行飲食及非調(diào)脂藥治療或治療后療效不滿意的對(duì)象；

——以TC與LDL-C水平及是否同時(shí)并存冠心病為判斷基礎(chǔ)。

1、無冠心病時(shí)危險(xiǎn)因子

TC>6.24mmol/L(240mg/dl),LDL-C>4.16mmol/L(160mg/dl)。

2、有冠心病時(shí)危險(xiǎn)因子

TC>5.72mmol/L(220mg/dl),LDL-C>3.64mmol/L(140mg/dl)。二級(jí)預(yù)防

TC>5.20mmol/L(200mg/dl),LDL-C>3.12mmol/L(120mg/dl)。（二）藥物治療128經(jīng)調(diào)整膳食和改善生活方式血清脂質(zhì)水平仍明顯異常者應(yīng)考慮使用調(diào)脂藥物。藥物治療期間仍應(yīng)堅(jiān)持調(diào)整膳食及改善生活方式，控制冠心病的其他危險(xiǎn)因素。藥物治療的一般原則129血脂異常患者開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值mmol/L(mg/dl)危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：10年危險(xiǎn)性<5%TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC≥6.99(270)LDL-C≥4.92(190)TC<6.22(240)LDL-C<4.14(160)中危：10年危險(xiǎn)性5%-10%TC≥5.18(200)LDL-C≥3.37(130)TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC<5.18（200）LDL-C<3.37(130)高危：CHD或CHD等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC<4.14(160)LDL-C<2.59(100)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥4.14(160)LDL-C≥2.07(80)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.07(80)TC<3.11(120)LDL-C<2.07(80)

上述表格單位mmol/L(mg/dl)*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+

1)急性冠脈綜合征2)糖尿病130知識(shí)拓展高危中危低危131冠心病同等危險(xiǎn)性情況（等危癥）(CHDriskequivalents)包括：

1、有其他臨床表現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化，包括周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病等;2、糖尿??；

3、存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素且預(yù)計(jì)10年冠心病危險(xiǎn)性＞20%。明確規(guī)定降LDL-C治療(2.59mmol/L以下)為冠心病防治的首要目標(biāo)，還提出應(yīng)將具有冠心病等危癥的個(gè)體血漿LDL-C也降至2.59mmol/L以下。關(guān)于NCEPATPⅢ(2001年)知識(shí)拓展132ATPⅢ特別強(qiáng)調(diào)代謝綜合征，將其作為降低冠心病危險(xiǎn)的第二治療目標(biāo)；

1999年WHO定義代謝綜合征：指糖耐量或空腹血糖異常（IGT或IFG）或糖尿病，和/或胰島素抵抗，并伴有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上表現(xiàn)：①高血壓；②高甘油三酯（TG和/或低HDL-C；③中心性肥胖（腰/臀比：男性＞0.90；女性＞0.85。和/或BMI＞30）；④微量白蛋白尿。提出用非-HDL-C（non-HDL-C）（VLDL-C+LDL-C或TC-HDL-C）這一新指標(biāo)作為高TG患者的第二治療目標(biāo)具體指標(biāo)。關(guān)于NCEPATPⅢ(2001年)知識(shí)拓展133當(dāng)首要治療目標(biāo)已達(dá)到，但TG仍較高時(shí)[

2.26mmol/L（200.0mg/dl）]，非HDL-C應(yīng)該作為輔助指標(biāo)以監(jiān)測療效。處于TG邊緣升高[1.70~2.25mmol/L（150.0~199.0mg/dl）]的患者，ATPⅢ主要推薦治療性生活方式改變（TLC），不需要計(jì)算非HDL-C。關(guān)于NCEPATPⅢ(2001年)知識(shí)拓展134可選藥物種類及用法：HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)

洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等。膽酸隔置劑考來烯胺、考來替哌等。貝丁酸類（貝特類）非諾貝特、苯扎貝特和吉非羅齊等。煙酸類煙酸、阿西莫司等。（二）藥物治療——常用調(diào)脂藥物135他汀類這類藥物的降膽固醇作用最強(qiáng)，常規(guī)劑量下可使血漿TC降低20%~40%，同時(shí)也能降低TG20%左右，升高HDL-C10%左右。本類藥物適合于高膽固醇血癥或以膽固醇升高為主的混合型高脂蛋白血癥。（二）藥物治療——常用調(diào)脂藥物136苯氧芳酸類或稱貝特類(fibrates)這類制劑能增強(qiáng)LPL的活性，加速VLDL分解代謝，并能抑制肝臟中VLDL的合成和分泌。這類藥物可降低TG22%~43%，而降低TC僅為6%~15%，并有不同程度升高HDL-C的作用。

適應(yīng)證為高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂蛋白血癥。（二）藥物治療——常用調(diào)脂藥物137膽汁酸螯合劑(bileacidsequestrants)為一類堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽固醇從腸道吸收，造成肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇減少，反饋性上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL分解代謝。本類藥物可使血漿TC水平降低15%~20%，但對(duì)甘油三酯無作用，故僅適應(yīng)于單純高膽固醇血癥者。（二）藥物治療——常用調(diào)脂藥物138煙酸(nicotinicacid,niacin)及其衍生物

能抑制脂肪組織中的脂解作用，并減少肝臟中VLDL合成和分泌。每天服用煙酸3~6g,可使血漿TC降低10%~15%，甘油三酯降低26%，HDL-C稍有增高。適應(yīng)于高膽固醇血癥和/或高甘油三酯血癥。（二）藥物治療——常用調(diào)脂藥物139魚油制劑(fishoil)

國內(nèi)臨床上應(yīng)用的魚油制劑有多烯康、脈絡(luò)康及魚烯康制劑，用量為1.8g，每天3次。主要含二十碳五烯酸

(EPA)和二十二碳六烯酸

(DHA)。其降低血脂的作用機(jī)理尚不十分清楚，可能與抑制肝臟合成VLDL有關(guān)。魚油制劑主要是降低TG，并有升高HDL-C的作用。主要用于高甘油三酯血癥。其他：包括彈性酶(elastase)、普羅布考(probucol)、泛硫乙胺(pantethine)等。這些藥物的降脂作用機(jī)理均不明確。（二）藥物治療——常用調(diào)脂藥物140單純性高膽固醇血癥：指血漿chol水平高于正常，而血漿TG則正常。可選用膽酸螯合劑、HMG-CoA還原酶抑制劑、普魯布考、彈性酶和煙酸。其中以HMG-CoA還原酶抑制劑為最佳選擇。調(diào)脂藥物的合理選擇141單純性高甘油三酯血癥：輕至中度高甘油三酯血癥?？赏ㄟ^飲食治療使血漿甘油三酯水平降至正常，不必進(jìn)行藥物治療。而對(duì)于中度以上的高甘油三酯血癥，則可選用魚油制劑和苯氧芳酸類調(diào)脂藥物。調(diào)脂藥物的合理選擇142混合型高脂蛋白血癥

是指既有血漿chol水平升高又有血漿TG水平升高。這種情況還可分為兩種亞型：以chol升高為主或是以TG升高為主。

——是以chol升高為主,則首選HMG-CoA還原酶抑制劑；——如果是以TG升高為主，則可先試用苯氧芳酸類。煙酸類制劑對(duì)于這種類型血脂異常也較為適合。調(diào)脂藥物的合理選擇143聯(lián)合用藥對(duì)于嚴(yán)重的高脂蛋白血癥患者，單用一種調(diào)脂藥，可能難以達(dá)到理想的調(diào)脂效果，這時(shí)可考慮采用聯(lián)合用藥。

簡單說來，只要不是同一類調(diào)脂藥物，均可考慮聯(lián)合用藥。調(diào)脂藥物的合理選擇144臨床上常采用聯(lián)合用藥是:——對(duì)于嚴(yán)重高膽固醇血癥，若單種藥物的降脂效果不理想，可采用HMG-CoA還原酶抑制劑+膽酸螯合劑或+煙酸或+苯氧芳酸制劑。

——對(duì)于重度高甘油三酯血癥者，可采用魚油+苯氧芳酸類。調(diào)脂藥物的合理選擇145血脂異常的治療一般需要長期堅(jiān)持，方可獲得明顯的臨床療效。服藥期間應(yīng)定期隨診，在開始藥物治療后4~6周內(nèi)，應(yīng)復(fù)查血漿chol、TG和HDL-C，根據(jù)血脂改變而調(diào)整用藥。

調(diào)脂藥物使用注意事項(xiàng)146若經(jīng)治療后血脂已降至正常，則繼續(xù)用藥，以后每3~6月復(fù)查血脂，并同時(shí)復(fù)查肝、腎功能和測CK、AST等。如果血脂未能降至正常，則應(yīng)改用其他藥物，也可考慮聯(lián)合用藥。調(diào)脂藥物使用注意事項(xiàng)返回章目錄147第五節(jié)血脂和脂蛋白的測定方法148化學(xué)法：參考方法:化學(xué)抽提法-ALBK法

[CDC，1952/正己烷抽提，L-B反應(yīng)顯色法]

用于常規(guī)測定方法評(píng)價(jià)與監(jiān)控及參考血清定值。

國內(nèi)由衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學(xué)研究所生化室建立的高效液相層析法（HPLC