提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項行動計劃

XXX提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量

項行動計劃2022主要內(nèi)容提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項行動工作安排單病種病歷質(zhì)量檢查工作介紹住院病案附頁填寫原則與質(zhì)控要點(diǎn)第一部分背景簡

介背景簡介背景簡介目標(biāo)值：2022年提高主要診斷編碼正確率達(dá)到75%背景簡介背景簡介背景簡介《提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項行動計劃（2022-2024年）》實(shí)

施

病

案

管

理

醫(yī)

療

質(zhì)

量

控

制

指

標(biāo)第二部分專項行動·國家計劃行動目標(biāo)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)院、科兩級病歷質(zhì)控體系建立常態(tài)化病歷質(zhì)控機(jī)制，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員書寫病歷行為加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制信息化建設(shè)，全面提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量行動對象各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)是二級以上醫(yī)院重點(diǎn)任務(wù)提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量重要性認(rèn)識提高認(rèn)識健全病歷質(zhì)量管理體系和機(jī)制健全機(jī)制聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)保障改進(jìn)成效抓重點(diǎn)保成效重點(diǎn)任務(wù)一．提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重要性的認(rèn)識重點(diǎn)任務(wù)二．建立健全病歷質(zhì)量管理體系和機(jī)制完善院科兩級病案質(zhì)量管理組織體系細(xì)化工作措施，壓實(shí)工作責(zé)任充分利用信息化手段開展質(zhì)控加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員能力重點(diǎn)任務(wù)二．建立健全病歷質(zhì)量管理體系和機(jī)制（一）完善院科兩級病案質(zhì)量管理組織體系醫(yī)院層面成立由醫(yī)務(wù)、病案、臨床、護(hù)理等部門組成的專項工作小組，負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理?？剖覍用嬖诳浦魅蔚念I(lǐng)導(dǎo)下，由科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量管理工作，定期開展病歷質(zhì)控工作。重點(diǎn)任務(wù)二．建立健全病歷質(zhì)量管理體系和機(jī)制（二）細(xì)化工作措施，壓實(shí)工作責(zé)任醫(yī)院層面專項工作小組每月至少從每個臨床科室抽取不少于3份病歷進(jìn)行分析、點(diǎn)評、指導(dǎo)；每月至少召開1次專題會議，對本機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量情況進(jìn)行分析、研判，并將相關(guān)情況通報全院。同時，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)立病歷書寫質(zhì)量激勵約束機(jī)制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。科室層面各臨床科室科主任每月至少組織召開2次專題會議，對科室病歷質(zhì)量進(jìn)行分析、點(diǎn)評、指導(dǎo)。重點(diǎn)任務(wù)二．建立健全病歷質(zhì)量管理體系和機(jī)制（三）充分利用信息化手段開展質(zhì)控建立健全電子病歷的建立、記錄、修改、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等管理制度，鼓勵推行病歷無紙化。通過流程監(jiān)管、時限判別、完整度核查等方法，以信息化手段做好病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋，確保病歷質(zhì)量。重點(diǎn)任務(wù)二．建立健全病歷質(zhì)量管理體系和機(jī)制（四）加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員能力將病歷書寫作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三基”培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要內(nèi)容，并在培訓(xùn)考核工作中進(jìn)行重點(diǎn)考核。重點(diǎn)任務(wù)三．聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)，保障改進(jìn)成效著力提升首次病程記錄和首次上級醫(yī)師查房記錄質(zhì)量重點(diǎn)加強(qiáng)關(guān)鍵診療措施相關(guān)記錄質(zhì)量控制集中力量解決常見問題，開展針對性改進(jìn)重點(diǎn)任務(wù)三．聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)，保障改進(jìn)成效（一）著力提升首次病程記錄和首次上級醫(yī)師查房記錄質(zhì)量首次病程記錄和首次上級醫(yī)師查房記錄是反映首診醫(yī)師和上級醫(yī)師對患者進(jìn)行全面評估、分析患者病情、擬定診療方案情況的記錄，從及時性、完整性、規(guī)范性、邏輯性等方面重點(diǎn)提升病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、檢查治療計劃等反映醫(yī)師診療思維和計劃內(nèi)容的質(zhì)量。重點(diǎn)任務(wù)三．聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)，保障改進(jìn)成效（二）重點(diǎn)加強(qiáng)關(guān)鍵診療措施相關(guān)記錄質(zhì)量控制重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)、操作、創(chuàng)傷性檢查、搶救、腫瘤放化療、危急值及其相關(guān)處理、使用血液制品或限制級抗菌藥物等記錄情況，保障相關(guān)病程記錄能夠反映選擇這些治療的依據(jù)和治療效果、病情變化。同時，對手術(shù)記錄、搶救記錄、知情同意書等特殊記錄加強(qiáng)管理，保障其及時性、規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性。重點(diǎn)任務(wù)一級指標(biāo) 指標(biāo)序號 二級指標(biāo) 指標(biāo)類型診療行為記錄符合率指標(biāo)十一

抗菌藥物使用記錄符合率

過程指標(biāo)指標(biāo)十二

惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率

過程指標(biāo)指標(biāo)十三

惡性腫瘤放射治療記錄符合率

過程指標(biāo)指標(biāo)十四

手術(shù)相關(guān)記錄完整率

過程指標(biāo)指標(biāo)十五

植入物相關(guān)記錄符合率

過程指標(biāo)指標(biāo)十六

臨床用血相關(guān)記錄符合率

過程指標(biāo)指標(biāo)十七

醫(yī)師查房記錄完整率

過程指標(biāo)指標(biāo)十八

患者搶救記錄及時完成率

過程指標(biāo)關(guān)

鍵

診

療

措

施

相

關(guān)

記

錄

質(zhì)

量

控

制

指

標(biāo)重點(diǎn)任務(wù)三．聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)，保障改進(jìn)成效（三）集中力量解決常見問題，開展針對性改進(jìn)在合理使用各種病歷記錄模板提高工作效率的基礎(chǔ)上，針對電子病歷中存在的不合理復(fù)制、不合理導(dǎo)入等機(jī)械性復(fù)制粘貼問題開展改進(jìn)工作。同時，強(qiáng)化住院病案首頁質(zhì)控工作，使用統(tǒng)一的疾病分類編碼和手術(shù)操作分類編碼對病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)化，確保病案首頁數(shù)據(jù)與病歷書寫表達(dá)的一致性和準(zhǔn)確性。一級指標(biāo) 指標(biāo)序號二級指標(biāo)指標(biāo)類型指標(biāo)二十一主要診斷填寫正確率結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)二十二主要診斷編碼正確率結(jié)果指標(biāo)病歷歸檔指標(biāo)二十三主要手術(shù)填寫正確率結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)二十四主要手術(shù)編碼正確率結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)二十五不合理復(fù)制病歷發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)重點(diǎn)任務(wù)集中力量解決常見問題，開展針對性改進(jìn)工作安排·國家01PART0NE宣傳動員階段（2022年7月-9月）各級病案質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展工作宣貫，

召開“

提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量”

專項活動動員大會，

使廣大醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重要意義，

為專項行動的落實(shí)營造良好氛圍。02PARTTWO工作落實(shí)階段（2022年10月-2024年12月）醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際情況開展病歷內(nèi)涵質(zhì)量改進(jìn)工作，逐步健全和優(yōu)化病歷質(zhì)量管理工作體系和機(jī)制，實(shí)現(xiàn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。各級病案質(zhì)控中心和行業(yè)學(xué)協(xié)會組織開展交叉互學(xué)、優(yōu)秀病歷評選等工作，進(jìn)一步調(diào)動醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。03PARTTHREE工作總結(jié)階段（2025年1月-6月）國家病案管理專業(yè)質(zhì)控中心組織開展全國病歷質(zhì)量抽查，總結(jié)工作成效，從病案、機(jī)構(gòu)、質(zhì)控組織等不同維度收集先進(jìn)典型，組織宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗。同時，研究進(jìn)一步建立健全病歷內(nèi)涵質(zhì)量的長效機(jī)制。工作要求·國家高度重視做好組織落實(shí)各級病案質(zhì)控中心：要切實(shí)履行職責(zé)，將此工作納入年度重點(diǎn)工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)：要將專項行動作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作。充分開展交流學(xué)習(xí)樹立先進(jìn)典型各級病案質(zhì)控中心：要組織開展轄區(qū)內(nèi)病歷內(nèi)涵質(zhì)量表現(xiàn)突出的集體和個人的遴選工作，及時總結(jié)并推廣好經(jīng)驗、好做法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)：要在院內(nèi)發(fā)掘和樹立提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的先進(jìn)科室和先進(jìn)個人。抓住工作契機(jī)，健全病歷質(zhì)量管理長效機(jī)制各級病案質(zhì)控中心：要圍繞病案管理專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)，加強(qiáng)病歷書寫基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，逐步實(shí)現(xiàn)對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控工作全覆蓋，形成長效常態(tài)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)：要將專項行動轉(zhuǎn)變?yōu)槌B(tài)化工作，為本機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的長期持續(xù)提升奠定基礎(chǔ)。第三部分專項行動·湖北計劃工作機(jī)制省級質(zhì)控中心督導(dǎo)地方質(zhì)控中心組織各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與省衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)工作安排·20222022年8月動員培訓(xùn)2022年8-9月醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查2022年9-10月2022年11月地市州 湖北省病歷質(zhì)控中心 病歷質(zhì)控中心巡查 督導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查（8月—9月）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真學(xué)習(xí)并組織實(shí)施《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《病歷書寫基本規(guī)范》《病案管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》，積極開展院、科兩級病歷質(zhì)量檢查，完善病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量和信息化管理水平抽查率不低于出院病歷的5%，并于2022年9月15日前將自查情況及總結(jié)上報至省病歷質(zhì)控中心，以后每月15日前上報本月檢查情況及結(jié)果。工作任務(wù)地市州病歷質(zhì)控中心（9月—10月）在省級衛(wèi)生健康行政部門領(lǐng)導(dǎo)和省病歷質(zhì)控中心指導(dǎo)下，按照提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項行動計劃，以及病歷質(zhì)量和首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量相關(guān)要求，組織開展本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量檢查工作。檢查范圍：覆蓋轄區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括民營醫(yī)院。檢查頻次：每年檢查兩次，上半年一次、下半年一次。檢查數(shù)量：每家醫(yī)院抽查20份病歷。抽取規(guī)則：由國家病案質(zhì)控中心按手術(shù)科室、非手術(shù)科室各10份，統(tǒng)一抽取病案號。工作任務(wù)第四部分單病種病歷質(zhì)量檢查工作背景簡介背景簡介三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020

年版)實(shí)施細(xì)則重點(diǎn)監(jiān)測51個單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。單病種質(zhì)量管理是國際上通用的醫(yī)療質(zhì)量管理方式，通過收集、分析病種診療全過程的核心信息，進(jìn)行縱向和橫向比較，有助于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，提高醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化程度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家層面的單病種管理指標(biāo)信息，建立本院的單病種質(zhì)量管理指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化管理。序號單病種名稱單病種提取條件疾病分類代碼國家臨床版2.0代碼（主要診斷）手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0代碼（主要手術(shù)）9腦梗死（首次住院）I63.0至I63.918社區(qū)獲得性肺炎（成人，首次入院）年齡≥18歲J13\J14\J15\J16\J1819社區(qū)獲得性肺炎（兒童，首次入院）2歲≤年齡＜18歲J13\J14\J15\J16\J1826剖宮產(chǎn)74.0\74.1\74.2\74.4\74.99（二）社區(qū)獲得性肺炎（成人，首次入院）：期內(nèi)病案首頁中的“出院主要診斷編碼”字段（C03C）的疾病分類代碼國家臨床版2.0的ICD-10編碼前三位為“J13”或“J14”或“J15”或“J16”或“J18”的患者。上述肺炎患者的病案首頁中的“出院主要診斷入院病情”字段（C05C）不包含“無”（代碼4）的患者。上述社區(qū)獲得性肺炎患者的病案首頁中的“年齡（歲）”字段（A14）填報的數(shù)值“大于等于18”的患者。2022年配合三級醫(yī)院評審探索開展單病種數(shù)據(jù)質(zhì)控（腦梗塞、社區(qū)獲得性肺炎、剖宮產(chǎn)）主要編碼疾病名稱J15.902社區(qū)獲得性肺炎，非重癥J15.903社區(qū)獲得性肺炎，重癥J18.000x001喘息性支氣管肺炎J18.000x002毛細(xì)管支氣管性肺炎J18.200墜積性肺炎J18.800x002節(jié)段性肺炎J18.800x003阻塞性肺炎J18.800x004中毒性肺炎J18.800x006中葉性肺炎J18.800x011醫(yī)院獲得性肺炎J18.800x012免疫抑制宿主性肺炎J18.801肺泡性肺炎J18.900肺炎J18.901非典型性肺炎J18.902遷延性肺炎J18.903重癥肺炎53個條目診斷背景簡介序號時間工作內(nèi)容17月31日召開各省質(zhì)控中心會議，布置相關(guān)工作。28月2日8月2日中午12點(diǎn)前報送省級督導(dǎo)檢查專家名單38月4日醫(yī)院病歷上傳8月2-3日上傳病歷，截止時間為8月4日晚48月5日-8月11日各省質(zhì)控中心檢查并上傳檢查結(jié)果。58月12日-8月18日國家質(zhì)控中心核查各省檢查結(jié)果。68月19日-8月20日完成核查