一例墜床不良事件案例報(bào)告課件

一例墜床不良事件案例報(bào)告病史介紹患者：招潔冰女86歲因反復(fù)腰背部疼痛10余年，再發(fā)5天。于2021-8-510:35平診平車入院診斷1·腰椎退行性病變2·骨質(zhì)疏松3·高血壓病〔2級(jí)，極高?！?·2型糖尿病5·慢性胃炎6·膽囊結(jié)石7·腦梗死后遺癥8·褥瘡9·膝關(guān)節(jié)退行性病變疾病簡(jiǎn)介：患者消瘦，神志清，聽力減退，對(duì)答尙切題，睡眠欠佳。查體合作，右側(cè)鼻唇溝較對(duì)稱變淺，伸舌左偏，口角稍向右歪。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，四肢肢體肌力4級(jí)，肌張力較正常稍減弱。患者于8月8日凌晨1:00時(shí)許自解約束帶后，不慎從病床上跌倒，左側(cè)前額出現(xiàn)一大小約5.0×5.0×1.0CM包塊，無皮膚裂傷出血，患者感前額疼痛，無惡心、嘔吐。無神志喪失，查體：T36.5℃，P67次/分,R19次/分,BP120/80mmHg，神志清楚，聽力下降，對(duì)答切題 組織討論參加人員：科護(hù)士長(zhǎng)全科護(hù)士醫(yī)生護(hù)工主管護(hù)工事件相關(guān)信息收集：1.病人：病人為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象，四肢肢體肌力4級(jí)，留置尿管。夜間睡眠欠佳，予服用舒樂安定1片，該藥有嗜睡、頭暈、乏力、個(gè)別患者發(fā)生興奮、多語、睡眠障礙，甚至幻覺等不良反響。增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。2.陪護(hù)：熟睡，睡前已上好床欄〔全護(hù)欄〕，約束好患者。3.當(dāng)班護(hù)士：一人值班要照顧35人，其中一級(jí)24級(jí)，病區(qū)有躁動(dòng)病人2人。50分鐘前才巡視過病人，病人安靜休息，呼吸較平穩(wěn)，沒有提出任何需求和不適。4.白班護(hù)士：入院時(shí)已掛預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)，患者白天精神可，呼吸平順，以臥床為主。5.P班護(hù)士:當(dāng)班患者精神狀態(tài)可，情緒穩(wěn)定,較安靜休息。6.護(hù)士長(zhǎng)：當(dāng)班護(hù)士已從事護(hù)理工作4年，平時(shí)工作較積極，認(rèn)真，對(duì)預(yù)防跌倒的流程指引欠熟悉。7.管床醫(yī)生：該病人為慢性病，已患病10余年，有睡眠欠佳。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)內(nèi)涵。提高平安風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心病人平安風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是以病人為中心，從病人利益出發(fā)，站在病人的角度，從人力資源系統(tǒng)、護(hù)理核心制度的執(zhí)行、不同?？聘呶２∪恕⑺幬?、技術(shù)和環(huán)節(jié)、危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)、突發(fā)高危事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面進(jìn)行考慮，分析評(píng)估是否存在病人平安的風(fēng)險(xiǎn)及程度。平安風(fēng)險(xiǎn)分4個(gè)等級(jí)：(1)警訊事件〔2〕為良事件〔3〕未造成后事件〔4〕近似失誤組織全科護(hù)士及護(hù)工學(xué)習(xí)約束帶的使用方法及觀察重點(diǎn)溝通〔1〕做好醫(yī)護(hù)、護(hù)士與護(hù)工之間的溝通，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。〔2〕做好與患者及家屬的溝通：評(píng)估患者住院期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)告知患者及家屬，簽署相關(guān)知情同意書，取得理解及配合?！?)根據(jù)患者具體情況，及時(shí)行健康宣教，并確?；颊呒凹覍倮斫饧罢莆战】到逃膬?nèi)容。建立預(yù)防跌倒的有效巡視指引：1.巡視的時(shí)機(jī)：交接班前，接班時(shí)，病人進(jìn)食后，補(bǔ)液結(jié)束后；晚上9點(diǎn)至次日8點(diǎn)期間，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的病人做到每小時(shí)巡視一次，尤其是有尿頻、尿急癥的病人。2.巡視的內(nèi)容：病人的意識(shí)狀況，活動(dòng)情況，正在使用的藥物〔點(diǎn)滴、口服、外貼等〕，用藥后的作用與不良反響，有無陪護(hù)，呼叫鈴的位置，病人常用物品〔水杯、尿壺、拐杖、助行器等〕的位置，床欄，床的高度，地面環(huán)境〔光線、地面濕度，有無障礙〕，有無約束；如果病人清醒，主動(dòng)詢問病人需