肝血管瘤的診斷和治療方法選擇

肝血管瘤的診斷和治療方法選擇

肝腫瘤是常見的肝臟腫瘤，但有時(shí)并不容易診斷。偶爾可能與肝腫瘤混合。治療方法多樣,手術(shù)指征也存在著爭(zhēng)議。我們結(jié)合文獻(xiàn),對(duì)我所近十年來134例肝血管瘤病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。1種方法的診斷結(jié)果自1993年1月至2002年10月,共收治肝血管瘤病人134例,其中男性61例,女性73例,年齡24y~65y,平均46.3y。83例表現(xiàn)有不同程度的上腹部脹痛、隱痛、噯氣、惡心等非特異性腹部癥狀;16例表現(xiàn)為腹部包塊,其中1例巨大包塊(54cm×40cm×36cm)因壓迫下腔靜脈致雙下肢明顯腫脹;另35例病人無明顯臨床表現(xiàn),而是在體檢時(shí)行B超檢查或上腹部手術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。肝血管瘤單發(fā)者97例,多發(fā)者37例。位于肝右葉者85例,左葉者38例,雙側(cè)者11例。瘤體直徑≤5cm者34例,5~10cm者78例,>10cm者22例,平均直徑8.6cm。其中最大瘤體體積54cm×40cm×36cm。所有病例均行超聲檢查,126例診斷為肝血管瘤;78例行CT檢查,75例診斷為肝血管瘤;36例行MRI檢查,35例診斷為肝血管瘤,三種方法診斷準(zhǔn)確率分別為94.0%、96.2%和97.2%。治療方法:行手術(shù)切除105例,包括局部切除、肝段切除、肝葉切除或半肝切除,多發(fā)病變先切除主瘤后,其余病變行射頻消融治療或縫扎術(shù)。15例行血管瘤縫扎術(shù)。7例行肝動(dòng)脈結(jié)扎或(和)栓塞術(shù)。12例行射頻消融治療,其中經(jīng)皮1例,術(shù)中7例(5例為切除主瘤后殘瘤射頻消融),經(jīng)腹腔鏡4例。術(shù)后112病人隨訪3個(gè)月~36個(gè)月,平均隨訪16個(gè)月。2固有動(dòng)脈栓塞或和栓塞經(jīng)手術(shù)切除105例血管瘤病人,切除的最大腫瘤體積為45×28×20cm3。術(shù)后行B超及CT檢查肝內(nèi)無復(fù)發(fā)病灶;血管瘤縫扎術(shù)15例,瘤體較術(shù)前縮小,其范圍在30%~50%之間,術(shù)前癥狀、體征消失;射頻消融治療12例,瘤體較術(shù)前縮小,其范圍超過50%,血供消失,術(shù)前癥狀、體征消失;肝固有動(dòng)脈結(jié)扎或(和)栓塞術(shù)7例,5例瘤體有不同程度縮小,縮小范圍10%~50%,且3例經(jīng)2~3次治療,另2例經(jīng)肝固有動(dòng)脈栓塞,瘤體體積無明顯變化,1例改行手術(shù)切除,1例未行其它治療。1例肝巨大血管瘤行肝動(dòng)脈栓塞加結(jié)扎術(shù),術(shù)后發(fā)生肝性腦病及腎功能衰竭,于術(shù)后第14天死亡。切除病例術(shù)后胸腔積液12例,右膈下積液伴感染3例,肺部感染1例,均經(jīng)治療痊愈出院?？p扎術(shù)及射頻消融無明顯并發(fā)癥。3討論3.1影像學(xué)檢查和診斷肝血管瘤較小時(shí)多無臨床癥狀,一般是在體檢或上腹部其他手術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。而較大的肝血管瘤則可有不同程度的右上腹不適,主要表現(xiàn)為右上腹隱痛或脹痛。一般體積越大,癥狀越明顯。血管瘤長(zhǎng)大到一定程度時(shí)可表現(xiàn)為上腹部腫塊,體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫塊質(zhì)軟可壓縮。當(dāng)腫塊壓迫到臨近臟器時(shí),也可表現(xiàn)為相應(yīng)臟器受壓迫的癥狀。本組有一例特大肝血管瘤,就診時(shí)除表現(xiàn)有上腹部巨大腫塊外,還表現(xiàn)有下腔靜脈受壓引起雙下肢明顯腫脹。目前該病主要依據(jù)影像學(xué)檢查確診,通常以B超檢查為首選,它能了解病變的有無、大小、部位、數(shù)目等。但由于血管瘤回聲沒有特異性,可能增強(qiáng),也可能降低,或無回聲,有時(shí)可與肝癌或囊腫混淆。本組B超有3例誤診肝癌,病理檢查均提示肝血管瘤有結(jié)節(jié)樣變或壞死、出血表現(xiàn),使B超表現(xiàn)不典型。另有5例診斷不確定,行CT或MRI檢查后方確診為肝血管瘤。CT和MRI對(duì)血管瘤診斷均有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。CT平掃為圓形、橢圓或輕度分葉狀均勻一致的低密度,瘤體較大者,中央部可見不整形更低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描有特征性增強(qiáng)現(xiàn)象,即快速注射造影劑60s內(nèi),原低密度區(qū)顯現(xiàn)周邊增強(qiáng),其密度與同層主動(dòng)脈密度相等。隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸向中心部延伸,數(shù)分鐘甚至10~20min仍可見均勻一致的密度增高。MRI的典型影像特征為,在T2加權(quán)像上,瘤體呈明顯高信號(hào),稱“燈泡征”。后二者診斷符合率較B超高,但仍然有誤診,這主要與放射科醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師的認(rèn)知能力有關(guān)。隨著儀器性能和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的提高,通常使用B超、CT和MRI即能對(duì)肝血管瘤確診,已很少采用ECT或肝動(dòng)脈造影來診斷。但若上述檢查實(shí)在難以確診亦可選擇肝動(dòng)脈造影檢查。3.2手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于何種情況下肝血管瘤需要手術(shù)治療,仍然存在不同的觀點(diǎn)。近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝血管瘤手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握,主要根據(jù)瘤體大小、有無癥狀或并發(fā)癥、增長(zhǎng)速度等。因?yàn)檠芰霾粫?huì)惡化,自發(fā)性破裂出血也極為罕見,因此,嚴(yán)格來說,不能單從瘤體大小作為判斷是否應(yīng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。而癥狀出現(xiàn)的頻度或并發(fā)癥的出現(xiàn)才應(yīng)作為判斷是否手術(shù)的重要標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為可按以下幾點(diǎn)判斷是否手術(shù):①腫瘤直徑<5cm又無癥狀者,不需手術(shù)治療,但應(yīng)定期B型超聲、CT隨訪。如發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)迅速,或出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀應(yīng)考慮手術(shù)治療。②診斷不明確,難與肝癌相鑒別者,無論腫瘤大小,均應(yīng)手術(shù)探查。③血管瘤直徑>5cm、伴有明顯癥狀或發(fā)生并發(fā)癥者應(yīng)選擇手術(shù)治療。④對(duì)于少數(shù)腫瘤直徑<5cm,但有癥狀,病人思想負(fù)擔(dān)重者亦可考慮作相應(yīng)的治療(如射頻消融等)。3.3手術(shù)治療的聯(lián)合應(yīng)用肝血管瘤手術(shù)方法主要有血管瘤切除術(shù)、瘤體縫扎術(shù)、肝固有動(dòng)脈結(jié)扎及栓塞術(shù)等,新近有采用射頻消融方法治療肝血管瘤。血管瘤切除術(shù)是最常用的治療方法,對(duì)單發(fā)病變,根據(jù)腫瘤大小及瘤體在肝內(nèi)所處的位置,可行局部切除、肝段切除、肝葉切除或半肝切除。如病變超過半肝,余肝代償性增大明顯且肝功正常者,可行擴(kuò)大半肝切除。手術(shù)切除是療效最為確切的治療方法,本組105例切除后均無復(fù)發(fā)。但切除術(shù)缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大,有15%的病人可發(fā)生并發(fā)癥。對(duì)于瘤體直徑10cm以下,其部位不宜行腫瘤切除,或全身情況欠佳,或?yàn)槠渌细共渴中g(shù)的附加手術(shù)等,可行肝血管瘤縫扎術(shù)。如為多發(fā)病變,也可術(shù)中先切除主瘤,其余病灶再予縫扎。肝血管瘤縫扎術(shù)簡(jiǎn)便、安全,療效也較好,值得有選擇地應(yīng)用。肝固有動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞術(shù)療效欠佳,但對(duì)于全肝有彌漫性或散在血管瘤無法手術(shù)切除的病人,或瘤體縫扎有困難的病人,可考慮施行,這對(duì)延緩血管瘤生長(zhǎng)可起到一定的作用。對(duì)其他情況的血管瘤病人則不應(yīng)使用。射頻消融治療是近年來產(chǎn)生的一種新的治療手段,在肝癌的治療方面已積累了較多的經(jīng)驗(yàn),也有應(yīng)用于肝血管瘤治療的報(bào)道。近年來我們共應(yīng)用射頻消融治療肝血管瘤12例,其中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療1例,術(shù)中7例,經(jīng)腹腔鏡4例,均取得滿意療效。我們認(rèn)為對(duì)于腫瘤直徑<5cm,但有癥狀且較嚴(yán)重,病人思想負(fù)擔(dān)重者可予以積極治療,如采用射頻消融等。3.4肝門輔助治療肝動(dòng)脈瘤的方法中還未取得根本療效肝血管瘤切除術(shù)中最大危險(xiǎn)是發(fā)生大出血,為避免這種情況發(fā)生,關(guān)鍵是要選擇正確的控制出血的方法。最常采用的方法是Pringle法阻斷第一肝門,此法簡(jiǎn)便易行,只要將每次阻斷的時(shí)間控制在20min之內(nèi),不會(huì)導(dǎo)致肝臟不可逆性的缺血性損傷。對(duì)于伴有明顯肝硬化者,為減輕對(duì)側(cè)正常肝組織的缺血損傷,也可采用病側(cè)入肝血流阻斷。病側(cè)入肝血流阻斷,除用傳統(tǒng)的解剖第一肝門的方法外,我們還創(chuàng)用不解剖肝門的方法預(yù)結(jié)扎病側(cè)入肝血管、膽管,行規(guī)則性肝切除治療肝血管瘤共6例,其中左外葉切除4例,右前葉切除1例,右半肝切除1例。我們體會(huì)該方法不需解剖肝門,直接經(jīng)肝實(shí)質(zhì)帶線預(yù)結(jié)扎病側(cè)入肝血管、膽管,簡(jiǎn)化了手術(shù)方法,簡(jiǎn)便易行,使手術(shù)時(shí)間縮短,出血量減少。如遇巨大肝血管瘤,特別是緊靠第二或第三肝門者,最好是在阻斷第一肝門的同時(shí),預(yù)先于肝上及肝下下腔靜脈留置阻斷帶,一旦切除時(shí)發(fā)生肝靜脈、下腔靜脈或肝短靜脈損傷大出血時(shí),可立即阻斷肝上及肝下下腔靜脈,再在近乎無血情況下修復(fù)損傷血管。行肝血管瘤縫扎術(shù)時(shí),可先阻斷第一肝門使瘤體縮小變軟,用長(zhǎng)彎針粗絲線,在近腫瘤的正常肝組織進(jìn)針,經(jīng)瘤體基底至對(duì)側(cè)正常肝組織出針,或作“8”字縫合,這樣依瘤體大小縫合一