附子的臨床應(yīng)用及中毒解救

附子的臨床應(yīng)用及中毒解救2006年12月21日-河南省中醫(yī)院毛德西附子，為草本植物烏頭塊根上所附生的塊狀子根，如子附母，故曰附子。本藥味辛甘，性大熱，純陽無陰，燥烈有毒。具有溫補脾腎、助陽引水、逐寒祛濕、溫經(jīng)止痛的功效。為救治元陽衰微、陰寒內(nèi)盛、風(fēng)寒濕痹、水濕腫滿之要藥。古代醫(yī)家經(jīng)驗東漢張仲景為應(yīng)用附子的大家。在其所著的《傷寒論》、《金匱要略》中，用附子之方達30余首。如四逆湯、真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝附子湯、附子瀉心湯、附子粳米湯、大黃附子湯、腎氣丸、九痛丸等。張用附子膽大而心細(xì)，生附子用于回陽救逆，炮附子用于溫經(jīng)扶陽、散寒除濕。一般用一枚(約9g)或一兩(約3g)，多則用三枚(約27g)或六兩(約18g)。常與干姜、人參、白術(shù)、茯苓、甘草等藥配伍，樹立了附子應(yīng)用的規(guī)范。唐代孫思邈在《千金要方》中創(chuàng)溫脾湯，將附子、大黃、人參、干姜、甘草熔于一爐，功在溫補脾陽、攻下冷積，這是對張仲景大黃附子湯的發(fā)揮。近人用于急性菌痢、慢性腎炎，療效很好。宋代有關(guān)附子的創(chuàng)新方增多。如陳自明《婦人良方大全》中的參附湯，為回陽固脫的代表方劑，是搶救心力衰竭的主方。又如《太平惠民和劑局方》的三生飲，由生附子、生川烏、生南星、木香等組成，為治療中風(fēng)偏癱語謇之名方。還有魏峴《魏氏家藏方》中的芪附湯，被后世立為益氣溫陽、回陽救逆的主方。明代的陶華在《傷寒六書》中立回陽救逆湯，方中既有回陽救逆的附子、干姜、肉桂，又有益氣生脈的人參、五味子、炙甘草，特別是方中有麝香，增強了附子的溫通開竅作用。偉大醫(yī)學(xué)家李時珍在《本草綱目》附子“附方”下記錄了可以治療的104種病證，并含有配方。還記述了三位常服用附子年至耄耋仍“康健倍常”的驗方。李氏認(rèn)為，“他人服一粒即為害，若此數(shù)人，皆其臟腑稟賦之偏，服之有益無害，不可以常規(guī)概論也。”這種從實踐經(jīng)驗中悟出的論斷，誠實可信。張景岳將附子與人參、熟地、大黃列為“藥中四維”(古稱禮義廉恥為國之四維，言為立國安邦之要；藥中四維，乃治病保命之要)。并依所言“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮?！眲?chuàng)右歸飲、右歸丸，將附子、肉桂與熟地、山藥、枸杞、山萸肉等相伍，被醫(yī)家推崇為調(diào)節(jié)腎陰陽代謝的代表方劑。清代陳修園總結(jié)張仲景用附子的經(jīng)驗，乃為“雜于苓、芍、甘草中，雜于地黃、澤瀉中，如冬日可愛，補虛法也；佐以姜、桂之熱，佐以麻、辛之熱，如夏日可畏，救陽法也?！?陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀·卷四》)，并在《時方妙用》中立消水圣愈湯，此方由仲景桂甘姜棗麻辛附子湯加知母組成，陳氏標(biāo)為“治水第一方”。后人用于脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛、痰飲泛濫、濕濁凝聚的咳喘、陰水、寒疝等，多有良效。特別要提的是王清任所創(chuàng)的急救回陽湯，將附子、干姜與桃仁、紅花配伍，誠為回陽救逆法與活血化瘀法組方的典范，為治療心衰、挽救生命開拓了一條新路。其后，唐容川創(chuàng)天魂湯，將附子、干姜等溫里藥用于出血證，為治療虛寒性吐血另設(shè)溫陽攝血法。近現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗近現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，對附子的應(yīng)用，具有獨到見解與體會。張錫純(1860～1933年)善將附子與人參、山萸肉并用，挽救亡陽證，并創(chuàng)敦復(fù)湯補相火、運脾胃。上海祝味菊(1884～1951年)針對當(dāng)時醫(yī)界“投涼見害遲，投溫見害速，投涼之害在日后，投溫之害在日前”之偏見，放膽用附子治療危重病證。觀其醫(yī)案，附子用量超出常用量，少則12～15g，多則30g，故有“祝附子”之名盛傳于滬濱。他在處方中，將溫陽藥附子與潛陽藥(靈磁石、生龍齒)或與安神藥(酸棗仁、朱茯神)并用，能使陽氣振作而潛藏，神氣安然而勿浮，深得附子配伍之妙。云南吳佩衡(1886～1971年)十分尊崇《傷寒論》溫扶陽氣法對附子的應(yīng)用，擅長用四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、麻黃附子細(xì)辛湯等扶陽散寒劑，并自立寒證標(biāo)準(zhǔn)，即“身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低氣短，少氣懶言?！敝斡S多陽虛病癥。他用附子之量更是驚人，一般在30g以上，多至100g、200g、300g，最多用至450g。常將附子加入辛溫發(fā)散劑、溫里和胃劑、補氣劑、滋潤劑等方藥中。他用附子之法有三，一是用炮制附子；二是與干姜、上肉桂(研末泡水沖入)配伍使用；三是久煎(大劑量煎3個小時以上)。顯示出嫻熟的臨證用藥經(jīng)驗。其用附子之量，確有過人之膽識，至今在云南等地仍有一定影響。蒲輔周(1888～1975年)對附子有著精到的配伍經(jīng)驗。李興培曾總結(jié)蒲氏附子配伍二十三法(見《上海中醫(yī)藥雜志》，1986年11期26頁)。其主要功效為回陽、溫陽、溫經(jīng)、溫通、溫補、溫化、溫寒等，它如引火歸原、平復(fù)厥熱、反佐純寒等亦是不可忽視的配伍。但蒲氏恪守“溫而無燥”之規(guī)則，認(rèn)為“藥既要對癥，用也必須適中，藥過病所，溫?zé)崴幍膭傇镏跃碗y免有傷陰之弊。”(見《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》，人民衛(wèi)生出版社1976年11月版25頁)。他還舉《傷寒論》附子配伍之例，如附子湯中配白芍、四逆湯中配甘草以及腎氣丸中水中取火等，皆取溫而不燥之義。其見解委系公允。上海名老中醫(yī)方行維先生擅于將附子與羚羊角配伍使用。方氏指出：附子為回陽救逆之妙品，羚羊角為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之要藥，一動一靜，一溫一寒，一陽一陰，藥性迥異，相反相成。其作用有二：一則交濟陰陽，二則扶陽生陰。對于肝旺于上、腎虧于下，母子相離之證，具有平衡陰陽之殊功。趙錫武(1902～1980年)運用君藥為附子的真武湯治療心衰、腎衰，配合開鬼門、潔凈府、去菀陳莝三法，療效理想，被同行稱贊。筆者受其啟發(fā)，曾治一例慢性腎炎高度浮腫病人，原每日用速尿800mg，尿量僅有1000ml，余用真武湯合五皮飲(炮附子用至45g，先煎3個小時)，服用3劑，尿量增至3000ml，水腫明顯消退。焦樹德善用附子治療尪痹(主要指類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等)，取其“大補腎命真火，祛在里之寒邪”，常配熟地、川斷以補腎精，配羌活、獨活入太陽、少陰、督脈三經(jīng)，以散在上在下在表在里之寒濕(見焦樹德《方劑心得十講》，人民衛(wèi)生出版社1997年7月版229～234頁)，并創(chuàng)制尪痹沖劑，解關(guān)節(jié)之痛，深受病家青睞。近年來中藥新劑型不斷涌現(xiàn)。全國中醫(yī)醫(yī)院急診必備中成藥中以附子為主的新制劑就有參附注射液(紅參、附子)、參附青注射液(紅參、附子、青皮)、四逆湯注射液(附子、干姜、炙甘草)、芪附注射液(黃芪、附子)等。以參附注射液為例，經(jīng)300例厥脫證(包括感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克)臨床觀察，陽氣衰脫證189例，總有效率81.48%；氣陰耗傷證92例，總有效率86.96%；真陰衰竭證19例，總有效率31.58%。臨床應(yīng)用證明，本藥對血液系統(tǒng)、心、肝、腎等主要臟器和系統(tǒng)無明顯毒副作用(見《全國中醫(yī)醫(yī)院急診必備中成藥應(yīng)用指南》，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司1997年11月，第7頁)。附子的中毒解救研究已知，附子含有烏頭堿、次烏頭堿等六種生物堿。這些物質(zhì)有顯著的強心、利尿、興奮迷走神經(jīng)中樞及消炎鎮(zhèn)痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是對神經(jīng)與心臟的損害。中毒時間一般在服藥30分鐘后出現(xiàn)，長者1～2小時左右。開始見口唇、舌及肢體發(fā)麻，繼之惡心嘔吐，煩躁不安，進而昏迷，四肢及頸部肌肉痙攣，呼吸急促，肢冷脈弱，血壓及體溫下降，心律不齊，ECG示多發(fā)性室性早搏，嚴(yán)重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、過量及飲用附子(包括烏頭)酒制劑等。附子中毒解救方法為：1.用高錳酸鉀或濃茶反復(fù)洗胃；2.以迷走神經(jīng)興奮為主要表現(xiàn)者(心動過緩、傳導(dǎo)阻滯)用阿托品；對異位心律失常(室早、室速)明顯者，則應(yīng)用利多卡因，如兩者皆有，可同用之；3.電擊轉(zhuǎn)復(fù)；4.相應(yīng)對癥治療；5.中藥解救方為：金銀花30g，綠豆100g，生甘草60g，水煎內(nèi)服；或蜂蜜內(nèi)服，每次120g，必要時可服至500g。怎樣避免附子中毒1.必須用炮制過的附子，禁用生品；2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不可隨意使用含有附子的單驗方(特別是含有烏頭的中成藥)；3.嚴(yán)防超量用藥。張仲景用附子約分三等用量。取附子溫經(jīng)散寒止痛時，用18～27g；溫補脾腎陽氣時，用9～18g；用于寒熱夾雜、蟲積寒聚時，用6～99g。4.大劑量用附子，必須先水煎1～3小時以上，再入它藥同煎。實驗證明，附子經(jīng)長時間煎煮后，烏頭堿水解為烏頭原堿，其毒性顯著降低。有資料表明，附子經(jīng)加熱處理后，毒性僅為原來的1/200。但其強心成分經(jīng)煎煮后不被破壞。(見呂蘭薰等《常用中藥藥理》，陜西科技出版社1979年12月版179頁)5.附子與干姜、甘草同煎，其生物堿發(fā)生化學(xué)變化，毒性大大減低(見周鳳梧《古今藥方縱橫》，人民衛(wèi)生出版社1987年1月版135頁)。此三味配伍恰為《傷寒論》中的四逆湯，故又稱“張仲景附子配伍法”。十禁三問根據(jù)歷代醫(yī)家經(jīng)驗，有人提出附子應(yīng)用要堅持十禁三問。十禁：1.面赤不用；2.舌質(zhì)紅、苔黃不用；3.譫語煩躁不用；4.尿少色赤不用；5.脈數(shù)有力不用；這5種臨床表現(xiàn)為陽熱實證，絕對不能用附子。但臨證要與假熱證區(qū)別，如面紅如妝，語言重復(fù)而低微，脈浮大無根等，這些是虛陽上越證，是可以用附子引火歸原的。6.有嚴(yán)重肝腎疾患及心肌疾患病人勿用；7.體質(zhì)衰弱、陰虛內(nèi)熱者勿用；8.妊娠期勿用；9.房室傳導(dǎo)阻滯者勿用；10.不能與半夏、