多發(fā)部位結(jié)核的診斷和治療

多發(fā)部位結(jié)核病外科治療臨床上，多發(fā)部位結(jié)核病非常常見，并且兩處以上部位結(jié)核病變均需要手術(shù)治療者也不少見，尤其是在結(jié)核病?？漆t(yī)院。較為常見的病變類型包括雙側(cè)結(jié)核性膿胸、結(jié)核性毀損肺或結(jié)核性膿胸合并胸椎結(jié)核、結(jié)核性膿胸合并膈下或肝周膿腫、肺或骨結(jié)核合并頸淋巴結(jié)核、多發(fā)胸壁或腹壁結(jié)核、腰椎結(jié)核合并腎及輸尿管結(jié)核，還有的膿腫穿破膿腫壁進(jìn)入周邊臟器，如腸管、肺臟等。其發(fā)病機(jī)制不明，有人認(rèn)為解剖有關(guān)系。這些患者因患不同部位結(jié)核病，術(shù)前的抗結(jié)核時(shí)間、全身風(fēng)險(xiǎn)與受益評(píng)估、手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法均和單部位患結(jié)核病有所區(qū)別L化療方案的選擇和用藥時(shí)間長短以肺外結(jié)核病療程為主，而能否及時(shí)手術(shù)肺結(jié)核病情變化那么為主要參考之一。.兩處及以上部位結(jié)核病均具有手術(shù)指征者，應(yīng)根據(jù)患者的身體營養(yǎng)及免疫狀況、心肺功能、病變部位、擬實(shí)施的手術(shù)方式、手術(shù)入路以及對(duì)臟器功能的影響綜合評(píng)價(jià)，以確定是否采取同期或者分期手術(shù)治療。在評(píng)估患者能夠平安耐受手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能采取同期手術(shù)治療。其優(yōu)點(diǎn)在于：①較好的治療依從性。需要外科介入的結(jié)核病患者往往經(jīng)歷數(shù)月乃至數(shù)年甚至數(shù)十年的病痛折磨，肌體和精神的承受能力均較差，一次手術(shù)應(yīng)解決盡可能多的治療問題，為最終獲得治愈創(chuàng)造條件。②相對(duì)于分期手術(shù)治療費(fèi)用多能夠大為減低。③縮短住院時(shí)間。④設(shè)計(jì)良好的多入路手術(shù)方式并不會(huì)帶來圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加。⑤主要活動(dòng)性結(jié)核病變的同期清除能夠大幅度減低患者的感染及炎癥負(fù)荷，會(huì)更好改善患者的全身營養(yǎng)及免疫狀態(tài)，有利于藥物治療的實(shí)施。臨床實(shí)踐中多部位同期手術(shù)與單個(gè)部位手術(shù)的患者在住院天數(shù)方面并無明顯差異。.不適合同期手術(shù)的因素（1）不同部位結(jié)核病變的病程以及轉(zhuǎn)歸不一定同步，手術(shù)時(shí)機(jī)也不一定同步。例如肺葉毀損已存在數(shù)年，合并新近出現(xiàn)的胸椎結(jié)核，或者胸椎結(jié)核合并膿胸時(shí)，各部位病變應(yīng)分別依據(jù)各自的手術(shù)適應(yīng)證而實(shí)施治療。（2）位于雙側(cè)胸腔或肺部的病變，需要施行雙側(cè)胸膜纖維板剝脫術(shù)或者肺葉切除術(shù)者，因?yàn)橥陔p側(cè)開胸手術(shù)可能造成術(shù)后嚴(yán)重呼吸功能減低，不建議同期實(shí)施。（3）較少醫(yī)師具備多專業(yè)外科治療經(jīng)驗(yàn)，往往需要胸外科、骨外科、泌尿生殖外科等多?？漆t(yī)師的配合而分期實(shí)施手術(shù)。.一般來講，對(duì)患者身體危害嚴(yán)重的部位或者是患者最痛苦的病變部位，應(yīng)是首先解決的問題。如脊柱結(jié)核合并截癱并合并頸部淋巴結(jié)核時(shí)，我們應(yīng)該首先對(duì)脊柱結(jié)核合并截癱手術(shù)治療，患者情況許可，可一期手術(shù)清除；如膿胸患者合并腎結(jié)核時(shí)，因局部患者膿胸?zé)o任何病癥，而腎結(jié)核往往具有血尿、尿急、尿頻病癥，可以首先考慮行腎切除術(shù)，二期行膿胸胸膜剝脫術(shù)。當(dāng)然，對(duì)于胸椎結(jié)核合并膿胸，腰椎結(jié)核合并腎結(jié)核時(shí)，如病變都在同一側(cè),可一期手術(shù)清除或切除病變。雙側(cè)結(jié)核膿胸時(shí)，病變嚴(yán)重包裹的一側(cè)可以實(shí)施胸膜剝脫術(shù),另一側(cè)可實(shí)施膿胸廓清術(shù)。.肺結(jié)核合并肺外結(jié)核病需同時(shí)手術(shù)時(shí)，可結(jié)合患者訴求選擇手術(shù)次序。原那么上應(yīng)對(duì)肺部病變首先實(shí)施手術(shù)，這是根據(jù)肺結(jié)核的傳染性以及肺外結(jié)核大多是繼發(fā)性結(jié)核病的特點(diǎn)而定。肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證是長期抗結(jié)核治療，仍然排菌、反復(fù)咯血或感染、合并曲菌球以及支氣管胸膜瘦等，這些不僅隨時(shí)對(duì)患者的生命造成威脅，同時(shí)又是個(gè)嚴(yán)重的傳染源，特別是耐多藥肺結(jié)核。因此，如合并肺外結(jié)核病需要同時(shí)手術(shù)時(shí)，應(yīng)首先對(duì)肺部結(jié)核病進(jìn)行手術(shù)。如合并同側(cè)胸壁結(jié)核或膿胸或者胸椎結(jié)核時(shí)，可一期手術(shù)清除或切除之。一、復(fù)雜、復(fù)合型脊柱結(jié)核的外科治療多數(shù)人認(rèn)為脊柱結(jié)核是結(jié)核桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，有作者Stevenson觀察到23例肺部無結(jié)核病變同時(shí)合并胸腔積液的胸椎結(jié)核患者，認(rèn)為胸腔積液可能是椎旁膿腫經(jīng)壁層胸膜直接播散而來。Burke也提出在Pott病與胸腔積液關(guān)系中,結(jié)核桿菌是從脊柱傳播到胸膜。因此全身抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核的根本治療方法，應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程,而外科治療僅為治療過程中某一階段的輔助療法。脊柱結(jié)核手術(shù)治療的主要目的是：清除病灶內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)的病變，改善血運(yùn)，提高局部藥物濃度和組織修復(fù)能力，解除脊髓壓迫，縮短療程。脊柱結(jié)核的化療目前仍然沿用肺結(jié)核的化療方案，其停藥指證因個(gè)體差異，非常大。綜合文獻(xiàn)分析，雖然有應(yīng)用短療程化療方案治愈脊柱結(jié)核的報(bào)道，多數(shù)學(xué)者仍選擇至少12個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)化療方案（3HRZE/9HRE,12?18個(gè)月），合并HIV感染或AIDS至少6藥聯(lián)合。同時(shí)文獻(xiàn)說明，肺外結(jié)核病病灶中結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌同時(shí)存在，并且耐藥率均很高，對(duì)于復(fù)雜、復(fù)合脊柱結(jié)核病我們建議盡可能早期獲得病灶內(nèi)菌種情況以及耐藥情況，以便及早制定化療方案。但是很多脊柱結(jié)核患者很難得到細(xì)菌學(xué)結(jié)果和藥敏結(jié)果，如果患者長期用藥，且懷疑其有耐藥的話，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶皞€(gè)人用藥史，給予經(jīng)驗(yàn)用藥，其原那么是但凡沒有用過的藥物即考慮可能是敏感的。復(fù)雜、復(fù)合脊柱結(jié)核病變手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式選擇：復(fù)雜、復(fù)合脊柱結(jié)核病往往累積多個(gè)器官或多個(gè)部位，提示患者免疫力低下，故圍手術(shù)期需加強(qiáng)支持治療及免疫治療。手術(shù)的原那么應(yīng)為“一次性定點(diǎn)清除”，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)綜合性判斷，根據(jù)患者精神、飲食、睡眠、體質(zhì)、是否貧血、是否低蛋白以及血沉變化、局部病灶活動(dòng)情況等來判斷，有時(shí)還要結(jié)合患者的思想狀況進(jìn)行溝通。我們的經(jīng)驗(yàn)是有嚴(yán)重結(jié)核中毒病癥的脊柱結(jié)核，不宜做病灶清除術(shù)，如膿腫過大，可以考慮先做膿腫引流術(shù)，二期行病灶清除術(shù)。而對(duì)于可能存在耐藥因素的脊柱結(jié)核病患者，過分強(qiáng)調(diào)手術(shù)的必要性欠妥。對(duì)合并艾滋病的脊柱結(jié)核患者，術(shù)前CD4.計(jì)數(shù)最好在200個(gè)/U以上，雖然我們的資料顯示結(jié)核病術(shù)后的切口感染率與CD4,計(jì)數(shù)沒有關(guān)系。合并明顯脊髓神經(jīng)病癥甚至出現(xiàn)截癱且化療無效的患者應(yīng)盡早手術(shù)。ESR〈60mm/h是一個(gè)相對(duì)概念,我們不能一味追求這些指標(biāo)而延誤最正確手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于合并肺結(jié)核或結(jié)核性膿胸并需要同時(shí)施術(shù)的脊柱結(jié)核患者，術(shù)前的用藥時(shí)間那么以肺結(jié)核和結(jié)核性膿胸為主。對(duì)于復(fù)雜、復(fù)合脊柱結(jié)核病，盡量采取同期、同側(cè)手術(shù)，手術(shù)切口不僅要使脊柱病變充分顯露，同時(shí)也要兼顧其余部位病灶的清除，如胸椎結(jié)核合并結(jié)核性膿胸時(shí)，需采用經(jīng)胸切口，后外側(cè)入路；腰椎結(jié)核合并自截腎時(shí)，采用延長的腎切口等，其優(yōu)點(diǎn)：①減少結(jié)核病灶縮短病程；②減少不同部位病灶對(duì)彼此的相互影響；③減少術(shù)后復(fù)發(fā)。復(fù)雜、復(fù)合脊柱結(jié)核的內(nèi)固定問題：目前已發(fā)表的文獻(xiàn)多認(rèn)為前路結(jié)核病灶內(nèi)進(jìn)行內(nèi)固定是平安有效的，但仍應(yīng)采取慎重態(tài)度，尤其對(duì)于前路內(nèi)固定治療還是存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)核是一種特異性感染病患，因此內(nèi)固定物在脊柱結(jié)核病灶清除中應(yīng)用應(yīng)取慎重態(tài)度，應(yīng)在學(xué)界明確其適應(yīng)證與禁忌證。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院早已開展脊柱結(jié)核的內(nèi)固定治療技術(shù)，但是關(guān)于其并發(fā)癥的文獻(xiàn)卻很少。目前大家都認(rèn)可內(nèi)固定手術(shù)可以使患者及早下床活動(dòng)，但是這種手術(shù)方式是否可以使脊柱結(jié)核患者縮短療程，并減少結(jié)核復(fù)發(fā)率尚值得觀察。國內(nèi)湘雅醫(yī)院有作者報(bào)道脊柱結(jié)核306例內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥達(dá)47例，占15.4虬我們?cè)谂R床工作中卻經(jīng)常見到脊柱結(jié)核內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。脊柱結(jié)核內(nèi)固定術(shù)后竇道形成是常見的并發(fā)癥，多是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式掌握不當(dāng)所致，原因之一是大多數(shù)骨科醫(yī)生對(duì)結(jié)核病及結(jié)核病化療不熟悉。我們處理這類患者通常從另外的切口再行病灶清除，原切口以引流為主，這樣主病灶清除干凈了，竇道自然就會(huì)愈合，再配合化療，均可治愈。術(shù)中我們的操作遠(yuǎn)離內(nèi)固定，雖然內(nèi)固定已成為異物和新的感染因素，這類教訓(xùn)實(shí)在應(yīng)該吸取。我們強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)僅為整個(gè)治療方案的一局部，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療非常重要，圍手術(shù)期不能堅(jiān)持正規(guī)化療往往成為術(shù)后復(fù)發(fā)和不能及時(shí)治愈的原因，尤其是對(duì)于復(fù)雜、復(fù)合型脊柱結(jié)核。我們?cè)?jīng)報(bào)道104例復(fù)雜、復(fù)合脊柱結(jié)核，男性56例，女性44例,年齡25?75歲,平均年齡50歲，其中：脊柱多發(fā)節(jié)段型及多椎體型（X線片病椎超過3個(gè)以上）59例，其中頸、胸椎結(jié)核8例，胸、腰椎結(jié)核11例，腰、舐椎結(jié)核15例，胸椎結(jié)核合并腰椎結(jié)核6例，腰椎結(jié)核合并舐椎結(jié)核6例，多椎體型13例，最長涉及9節(jié)椎體，以頸胸段和胸腰段多見；多個(gè)部位同時(shí)手術(shù)型27例：胸椎結(jié)核合并膿胸同期經(jīng)胸行胸椎結(jié)核病灶清除和胸膜剝脫術(shù)12例、胸椎結(jié)核合并肺結(jié)核同期行胸椎結(jié)核病灶清除和肺葉（含楔形切除）3例；腰椎結(jié)核合并腎結(jié)核同期行腰椎結(jié)核病灶清除和同側(cè)腎及輸尿管切除5例，腰椎結(jié)核合并骨氏骼關(guān)節(jié)結(jié)核同期病灶清除術(shù)3例；腰椎結(jié)核合并頸部淋巴結(jié)核同期病灶清除術(shù)4例；一次手術(shù)失敗需二次手術(shù)型14例，其中后路內(nèi)固定術(shù)后8例，3例術(shù)后竇道形成，5例為前路再次手術(shù)，另外6例為術(shù)后竇道形成。合并艾滋病4例（其中胸椎結(jié)核2例，腰椎結(jié)核2例，合并截癱1例），合并結(jié)核中毒病癥者80例，其中術(shù)前高熱11例；合并截癱8例，其中截癱伸直痙攣型2例，屈曲痙攣型1例，不全癱5例。結(jié)果顯示本組病例無死亡及心肺肝腎等嚴(yán)重并發(fā)癥。104例復(fù)雜、復(fù)合脊柱結(jié)核病患者共行130次手術(shù)，其中最多一個(gè)患者行5次手術(shù)，另一個(gè)患者同一部位4次手術(shù)。104例患者1其中90例是第一次手術(shù)，術(shù)后切口一期愈合82例，一期愈合率91%,余8例經(jīng)換藥引流愈合，未在同一側(cè)做第二次手術(shù)。外院（指第三家醫(yī)院）轉(zhuǎn)來的14例患者中，分別為腰椎結(jié)核5和胸腰椎5例，腰舐椎4例，分別在對(duì)側(cè)行病灶清除，原刀口行竇道切除術(shù)后治愈。14例中8例在外院行內(nèi)固定，術(shù)后刀口不愈合或病癥未解除來我院。104例中8例脊柱結(jié)核合并截癱患者病癥6例明顯改善，其中1例為HIV合并胸椎結(jié)核病截癱的患者，術(shù)前成屈曲攣縮型截癱，1年后患者可正常行走。另2例改善不明顯，術(shù)后MRI證實(shí)有脊髓軟化變性，脊髓結(jié)核不排除。所有患者術(shù)后3月復(fù)查血沉均恢復(fù)正常，X線顯示：椎體呈骨性融合者65例，纖維融合者39例，術(shù)中均行膿液結(jié)核菌涂片、培養(yǎng)及藥敏檢查，結(jié)核桿菌涂片陰性30例，涂片陽性74例，其中有結(jié)核分枝桿菌群耐藥菌株生長3例，泛耐藥2例，非結(jié)核分枝桿菌感染5例。提示脊柱結(jié)核最基本的治療依然是全身療法，化學(xué)療法及經(jīng)典的病灶清除術(shù)，而化療依然是患者治愈的保障。關(guān)于腰椎結(jié)核合并腎結(jié)核：有作者認(rèn)為，腰椎結(jié)核和腎結(jié)核的發(fā)病有一定的解剖學(xué)特點(diǎn):病灶在脊柱的分布大多集中在脊柱胸腰段及其附近的胸椎下段和腰椎上段。同時(shí)椎旁膿腫或腰大肌膿腫與腎結(jié)核居同側(cè)者67%這些可能與該段脊椎與腎臟在解剖上同處于腹膜后位，位置毗鄰，有較豐富的血管吻合支和淋巴回流有關(guān)。其次脊椎靜脈系無瓣膜靜脈，血流呈雙向性，常情況下椎靜脈注入下腔靜脈，腹壓加大時(shí)可形成反流，由下腔靜脈反向流入椎靜脈。脊椎結(jié)核和腎結(jié)核均屬于繼發(fā)結(jié)核，它們可由原發(fā)結(jié)核灶的結(jié)核菌栓子經(jīng)血或淋巴播散而同時(shí)感染發(fā)病，也可由其中之一如脊椎或腎臟先感染發(fā)病，然后再涉及腎臟或脊椎。因此脊柱結(jié)核合并腎結(jié)核者骨病灶多位于胸腰段及其上下椎體?；谝陨辖馄蕦W(xué)特點(diǎn)，其脊柱結(jié)核合并腎結(jié)核的臨床特點(diǎn)也極具特色。脊柱結(jié)核合并腎結(jié)核臨床表現(xiàn)多以骨病灶病癥為主。究其原因主要是脊柱結(jié)核合并腎結(jié)核者，腎結(jié)核病癥多不典型。通常典型腎結(jié)核病癥依次為尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、膿尿等。而脊柱結(jié)核合并腎結(jié)核病癥卻依次腰痛、尿濁、盜汗、尿病、發(fā)熱、血尿等，其中腰痛、盜汗、發(fā)熱等病癥又同時(shí)為胸腰椎和腰椎結(jié)核的常見病癥，故常造成門診對(duì)腎結(jié)核診斷的忽略與漏診。因此當(dāng)胸腰段及其附近水平脊柱結(jié)核合并有泌尿系病癥時(shí)，應(yīng)警惕有腎結(jié)核存在的可能。脊柱結(jié)核合并腎結(jié)核的治療，林羽認(rèn)為需手術(shù)治療者，術(shù)前化療時(shí)間6?8周，不應(yīng)少于6周，這和單純的腎結(jié)核術(shù)前沖擊強(qiáng)化治療2周有很大的區(qū)別。脊柱結(jié)核合并腎結(jié)核者腎切除率較高。可能與本癥為多發(fā)結(jié)核，體免疫力較差，加之本癥腎結(jié)核病癥多不典型，致使腎結(jié)核得不到早期治療，待到腎結(jié)核確診時(shí)，患腎大多損壞嚴(yán)重或已喪失功能。脊柱結(jié)核合并腎結(jié)核當(dāng)二者均需手術(shù)治療又都具備手術(shù)條件時(shí)，二者手術(shù)先后次序應(yīng)如下安排：如果腎臟與骨病灶手術(shù)不在同一側(cè)時(shí)以分期進(jìn)行為好，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。當(dāng)脊椎結(jié)核未發(fā)生嚴(yán)重混合感染或膿腫欲破潰等急需處理的特殊情況時(shí)，應(yīng)先行腎切除，二期處理骨病灶；當(dāng)患腎與骨病灶手術(shù)為同側(cè)，患者一般狀況較好時(shí)，腎切除和骨病灶手術(shù)可考慮同期進(jìn)行。別是胸腰椎結(jié)核或腰椎上段結(jié)核者，同期手術(shù)中也應(yīng)該先處理腎臟后處理骨病灶，如此既減輕術(shù)腎對(duì)于對(duì)側(cè)腎的逆行感染，有利于減輕對(duì)側(cè)腎的負(fù)擔(dān)，又于胸腰段結(jié)核或腰椎上段結(jié)核，腎切除后進(jìn)行骨病灶清除時(shí)術(shù)野開闊，有利于骨病灶的清除和手術(shù)操作，可防止一些意外的發(fā)生。胡屹東也認(rèn)為手術(shù)治療的原那么是盡量采用I期處理脊柱結(jié)核及合并的肺結(jié)核、膿胸、腎結(jié)核等，即“同期、同側(cè)”的原那么。不同部位的病變采用分期手術(shù)，首先處理對(duì)患者危害大病變。脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇非常重要，不能一味追求紅細(xì)胞沉降率小于60mm/h及體溫的變化而延誤最正確手術(shù)時(shí)機(jī)。二、胸椎結(jié)核合并胸膜、肺結(jié)核的外科治療對(duì)于胸椎結(jié)核合并胸膜，肺結(jié)核患者，應(yīng)該首先了解其手術(shù)禁忌證，即如合并肺功能嚴(yán)重減損，活動(dòng)性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎未治愈者，高齡體弱，合并有心臟疾患、糖尿病、肝腎等其他嚴(yán)重病癥者那么視為禁忌。不在手術(shù)禁忌，就可以考慮手術(shù)。以往的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于胸椎結(jié)核，如有明顯椎旁膿腫或死骨，那么需要手術(shù)治療，如胸椎結(jié)核椎旁膿腫破入肺或胸腔，還須經(jīng)胸手術(shù)同期手術(shù)處理的肺內(nèi)或胸腔內(nèi)病變。但是值得注意的是，胸椎結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎，不同類型的肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)是不同的，特別是對(duì)于合并有支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者。非結(jié)核外科醫(yī)生對(duì)于胸椎結(jié)核合并有胸膜炎，肺結(jié)核的患者往往束手莫策，實(shí)際上不同的患者，不同的病情應(yīng)選擇不同的治療方案。我們的原那么是對(duì)于合并胸膜肺病變的胸椎結(jié)核患者能同期手術(shù)的盡量同期手術(shù)，不能同期的就分期手術(shù)。可同期手術(shù)的患者，術(shù)前抗痛時(shí)間以肺部病變手術(shù)為準(zhǔn)，至少6個(gè)月，術(shù)前不能合并結(jié)核中毒病癥，無嚴(yán)重其他臟器功能不全；肺結(jié)核病變?cè)谕瑐?cè)上或下肺葉內(nèi)有大塊不可吸收的實(shí)性病變，空洞，肺不張或膨脹不良，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療至少6個(gè)月后未見吸收或好轉(zhuǎn)很慢，對(duì)側(cè)肺內(nèi)無結(jié)核病變或已治愈；合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者，術(shù)前要行支氣管鏡檢查和痰菌檢查，確定病灶的活動(dòng)性，活動(dòng)性結(jié)核病是手術(shù)的禁忌證；合并結(jié)核性胸膜炎者胸腔積液逐漸減少，胸膜增厚并出現(xiàn)包裹，保守治療效果不明顯；胸椎結(jié)核病變死骨游離，膿腫經(jīng)抗結(jié)核治療后不變化或稍變大。對(duì)于需要同期行胸椎結(jié)核病灶清除和胸膜肺切除的患者，手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)的把握應(yīng)把胸膜肺結(jié)核放在第一位，其次考慮胸椎結(jié)核病變。患者如有雙側(cè)胸膜肺病變，或有可能做全肺切除者，應(yīng)防止同期手術(shù)或不手術(shù)。但是有些胸椎結(jié)核合并較輕的胸膜炎，此時(shí)可以先手術(shù)清除胸椎結(jié)核病變，然后再同時(shí)處理結(jié)核性胸膜炎。根據(jù)我們以往的臨床實(shí)踐，同期實(shí)施胸椎和肺部手術(shù)后需要強(qiáng)制臥床，不會(huì)顯著影響患者心肺功能的恢復(fù)。術(shù)前抗結(jié)核方案的應(yīng)用非常重要，因?yàn)榭刂平Y(jié)核病的活動(dòng)性需要運(yùn)用抗結(jié)核藥物。初治患者可采用肺結(jié)核初治化療方案(2HRZE/4HR),但是由于存在初始耐藥情況和病情較重，往往還需要應(yīng)用局部二線藥物如PAS、胺卡那、左氧氟沙星等，同時(shí)由于靜脈注射的血藥濃度比口服的高,我們能用靜脈的不用口服，以到達(dá)術(shù)前迅速控制結(jié)核病的目的。于胸椎結(jié)核合并胸膜肺結(jié)核的患者,整個(gè)抗結(jié)核治療時(shí)間以胸椎結(jié)核治療時(shí)間為準(zhǔn),根據(jù)其是否耐藥，化療時(shí)間可長達(dá)18~24個(gè)月。總之，胸椎結(jié)核合并胸膜肺結(jié)核的患者治療起來比擬復(fù)雜,抗結(jié)核藥物的應(yīng)用非常重要,對(duì)于需要同期處理胸椎病變和肺部病變的患者，不但外科醫(yī)生應(yīng)掌握好其手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī),結(jié)核內(nèi)科醫(yī)生也應(yīng)該熟知，以作好術(shù)前準(zhǔn)備。三、肺結(jié)核合并胸膜炎的外科治療有作者報(bào)道近1/3結(jié)核性胸膜炎患者合并肺內(nèi)結(jié)核。早在20世紀(jì)初就提出結(jié)核性胸膜炎可能是由于機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌或其代謝產(chǎn)物過敏引起,主要依據(jù)為胸腔積液結(jié)核菌培養(yǎng)常為陰性,而在胸腔積液中找到由結(jié)核菌素刺激產(chǎn)生的T細(xì)胞。近年來,隨著胸腔鏡檢查和胸膜活檢術(shù)的應(yīng)用，對(duì)結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制有了新的認(rèn)識(shí)。對(duì)結(jié)核性胸膜炎進(jìn)行盲目胸膜活檢顯示，50%?80%患者胸膜有典型的結(jié)核病理改變。以往單用過敏解釋結(jié)核性胸膜炎發(fā)病是不夠全面的。目前已有不少學(xué)者認(rèn)為結(jié)核桿菌侵入胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。劉建民認(rèn)為，結(jié)核胸膜炎合并肺結(jié)核病在發(fā)病和臨床表現(xiàn)上具有一定的特點(diǎn),結(jié)核胸膜炎與肺結(jié)核病關(guān)系密切,對(duì)初次感染肺結(jié)核病和肺外結(jié)核,一定要及早診斷和正規(guī)治療。對(duì)于有密切結(jié)核病接觸史及中年或老年人過去有已經(jīng)治愈的肺結(jié)核病出現(xiàn)發(fā)熱、干咳及胸痛,應(yīng)高度懷疑結(jié)核性胸膜炎,要及早檢查及治療，做到查必全面,治必徹底。雖然肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病關(guān)系密切，但是臨床上我們?nèi)詫⑵浞謱儆诜谓Y(jié)核和肺外結(jié)核，其化療療程也是不同的，肺結(jié)核短程化療時(shí)間是6個(gè)月，而胸膜炎可延長至1年,說明胸膜炎的治療是長療程治療。肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎有外科手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，既要兼顧二者的外科手術(shù)適應(yīng)證特點(diǎn),而且需要重點(diǎn)處置，以到達(dá)清除（切除）病變、縮短療程的目的。結(jié)核性胸膜炎