-2014112110533182-蒼南縣村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請(qǐng)書

編號(hào)蒼南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：蒼南縣人力資源和社會(huì)保障局印制填寫說(shuō)明一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、申請(qǐng)單位為中心衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。三、申請(qǐng)單位向人力資源和社會(huì)保障部門提交本申請(qǐng)書時(shí)，附村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以下材料:1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；2、符合村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求的證明材料；3、全面實(shí)施國(guó)家基本藥物制度和未配備非基本藥物的有效證明；4、蒼南縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室實(shí)行一體化管理協(xié)議書；5、社會(huì)保險(xiǎn)登記證副本及復(fù)印件或者參保繳費(fèi)證明材料；6、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的身份證及復(fù)印件；7、工作人員花名冊(cè)、專業(yè)技術(shù)人員資格證書、職稱證明材料等；8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)用房產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明材料；9、人力社保部門所需的其他材料。四、欄目如填寫不下，請(qǐng)另附頁(yè)。申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)單位地址執(zhí)業(yè)許可證號(hào)法定代表人申請(qǐng)單位聯(lián)系方式分管院長(zhǎng)聯(lián)系電話醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址執(zhí)業(yè)許可證號(hào)收費(fèi)許可證號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)參加社會(huì)保險(xiǎn)人數(shù)機(jī)構(gòu)類型村衛(wèi)生室（）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（）所有制形式政府舉辦（）非政府舉辦（）機(jī)構(gòu)開業(yè)時(shí)間醫(yī)療服務(wù)面積㎡聯(lián)系方式負(fù)責(zé)人（法人代表）聯(lián)系電話醫(yī)保專職人員聯(lián)系電話上一年度業(yè)務(wù)收支情況項(xiàng)目名稱20年度1.門診收入萬(wàn)元2.門診總?cè)舜稳舜?.次均費(fèi)用（元）元衛(wèi)技人員構(gòu)成姓名崗位職稱姓名崗位職稱計(jì)算機(jī)設(shè)備服務(wù)器PC機(jī)打印機(jī)網(wǎng)絡(luò)路由器刷卡器型號(hào)數(shù)量型號(hào)數(shù)量型號(hào)數(shù)量型號(hào)數(shù)量型號(hào)數(shù)量大型醫(yī)療設(shè)備清單序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)單位數(shù)量12345醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)所附證件清單序號(hào)證件名稱證件編號(hào)證明對(duì)象是否原件123456說(shuō)明:所附證件是指:經(jīng)人力社保、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)部門核準(zhǔn)的"社會(huì)保險(xiǎn)登記證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證、資格證、醫(yī)療收費(fèi)許可證等"復(fù)印件(申請(qǐng)人應(yīng)確保復(fù)印件與原件核對(duì)無(wú)誤，并加蓋核對(duì)章)。證件提交人經(jīng)辦人簽收年月日年月日村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾本人對(duì)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理作出以下承諾：1、本人對(duì)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法?(溫勞社醫(yī)(2007)210號(hào))、《蒼南縣村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理辦法（蒼政辦號(hào)）》內(nèi)容已全面了解，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到上述文件規(guī)定的納入結(jié)算管理辦法條件，本人承諾嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。2、本人承諾以上陳述及提供的材料真實(shí)、合法，是本人的真實(shí)意思表示。3、本人承諾如發(fā)生違反上述承諾的行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并且自愿服從貴局處理。承諾人（法人代表或負(fù)責(zé)人）簽字：（單位印章）年月日申請(qǐng)人承諾（中心衛(wèi)生院）本人對(duì)申請(qǐng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理作出以下承諾：1、本人對(duì)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法?(溫勞社醫(yī)(2007)210號(hào))、《蒼南縣村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理辦法（蒼政辦號(hào)）》內(nèi)容已全面了解，本人承諾對(duì)該村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定或服務(wù)協(xié)議相關(guān)條款的違規(guī)情況承擔(dān)管理責(zé)任，并按相關(guān)規(guī)定接受處理。2、本人承諾以上陳述及提供的材料真實(shí)、合法，是本人的真實(shí)意思表示。3、本人承諾如發(fā)生違反上述承諾的行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并且自愿服從貴局處理。承諾人（法人代表）簽字：（申請(qǐng)單位印章）年月日衛(wèi)生行政部門意見該村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度定點(diǎn)單位，同意申報(bào)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理。法定代表人簽字（印章）：（單位印章）年月日受理人意見受理時(shí)間：年月日受理審查意見：受理人簽字：年月日縣人力資源和社會(huì)保障部門現(xiàn)場(chǎng)勘察情況面積與就醫(yī)環(huán)境診室設(shè)立情況醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)實(shí)施國(guó)家基本藥物情況藥品、耗材管理情況財(cái)務(wù)管理情況診療信息情況計(jì)算機(jī)管理情況初審意見檢查人簽字：年月日縣人力資源和社會(huì)保障部門審查意見醫(yī)