軀體運動對腫瘤患者生活質(zhì)量的影響

軀體運動對腫瘤患者生活質(zhì)量的影響

隨著腫瘤醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腫瘤綜合手術(shù)、放療和化療的聯(lián)合使用可以達到5年的50%以上。腫瘤治療的目的不僅是簡單的存活,而且應(yīng)改善功能狀況和生活質(zhì)量(QOL)。Cromes把腫瘤康復(fù)定義為:在疾病及其治療的影響下,幫助腫瘤患者自己最大限度地獲得軀體、社會、心理和職業(yè)能力。腫瘤康復(fù)主要由腫瘤和康復(fù)醫(yī)學(xué)人員提供。此外,由社會工作者、心理學(xué)者、物理治療師、腫瘤護理人員和職業(yè)治療師組成的核心團隊與其他學(xué)科人員也為腫瘤患者解決特殊問題。腫瘤可導(dǎo)致多種病損、活動受限和參與局限。常見的功能性病損有運動控制喪失、腦神經(jīng)缺陷、認知和言語障礙、吞咽障礙和感覺喪失。脊髓腫瘤與脊髓外傷相似,可導(dǎo)致運動、感覺、直腸和膀胱障礙。其他腫瘤更多地導(dǎo)致局部的影響,如頭頸部腫瘤導(dǎo)致語言或吞咽困難。應(yīng)針對所涉及的器官/系統(tǒng)的特殊問題(如日常生活活動、行走、移動和轉(zhuǎn)移活動方面的受限情況)來確定康復(fù)問題。各種腫瘤患者都有心理問題,活動受限時更明顯。78%神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者有一種或更多的心理問題。應(yīng)該為這類患者提供適當?shù)男睦碇С?。由于醫(yī)療、心理社會、文化和職業(yè)的密切關(guān)系及腫瘤本身的特殊性,腫瘤患者不能象患其他疾病的患者一樣注重康復(fù)。隨著腫瘤進行性發(fā)展,康復(fù)的目標分為重建、支持、姑息和預(yù)防。重建治療是使患者的功能達到或基本達到疾病前的水平;支持治療是使患者的功能障礙減少、永久性畸形得到代償;姑息治療用于去除或減輕晚期患者的并發(fā)癥,特別是疼痛;預(yù)防康復(fù)包括乳癌術(shù)前關(guān)于維持上肢肌力和運動范圍的教育。由于腫瘤可導(dǎo)致不同類型的功能障礙,當前的康復(fù)不僅有圍繞多學(xué)科參與的醫(yī)院康復(fù),而且有急性治療、亞急性康復(fù)、門診康復(fù)和家庭保健。另外由于疾病的發(fā)展,成功地康復(fù)取決于對功能障礙的及時識別和康復(fù)。根據(jù)患者的個體情況和需求選擇不同的康復(fù)治療方案。本文主要討論腫瘤患者的病損和活動限制。1運動和心理方面的研究QOL是指個人對自己在生活中的位置的感受,與個人所生活的文化背景和價值系統(tǒng),以及個人的目標、期望、標準和關(guān)注程度相關(guān)。QOL特指與健康相關(guān)的QOL,涉及多方面的概念,至少包括軀體、情感、社會和認知功能4個方面的正、負面理解。通過QOL問卷評定,醫(yī)生能夠判別患者受損的QOL方面并制訂相應(yīng)的康復(fù)計劃。對腫瘤患者的QOL調(diào)查出現(xiàn)于20世紀60年代中期至70年代中期。Karnofsky和BurchenalQOL量表用于評定腫瘤治療后的狀況,其結(jié)果與腫瘤反應(yīng)和生存有關(guān),但不能提供QOL其他方面的定量信息,用于在研究和臨床實踐中反映腫瘤及其治療造成的心理負擔(dān)、評定腫瘤康復(fù)療效并制定相應(yīng)康復(fù)計劃。80年代,EORTC研究組開發(fā)了EORTCQLQ-C36,進一步精制成QLQ-C30,該量表是包括30項的多方面問卷,適合各種類型腫瘤患者。有人研究軀體運動與QOL所有方面的相關(guān)性,結(jié)果表明運動能夠減少惡心、體重下降、肌肉萎縮和疲勞,并通過功能獨立影響心理狀況,改善自我觀念、自尊、信心、自我形象、自我價值觀、控制和自我接受。運動還能減少抑郁、緊張、焦慮、憤怒、敵意、無助和悲觀的情緒。鼓勵與人交往,能增強QOL的社會方面的情況。另外,有規(guī)律的運動可增加患者的活力,使之更有精力。腫瘤患者承受相當大的情感和社會壓力,大多數(shù)患者有持續(xù)的心理社會問題。研究提示小組心理治療能有效改善心理壓力,減輕情緒紊亂和疼痛,改善QOL。2關(guān)節(jié)錯誤固定腫瘤患者常接受多種醫(yī)療干預(yù)且長期、反復(fù)住院,很容易全身活動不足,稱之為不活動/廢用綜合征,最常見于肌肉骨骼系統(tǒng)。錯誤位置的關(guān)節(jié)固定可導(dǎo)致攣縮和運動范圍受限。肌肉在完全靜止狀態(tài)下肌力迅速喪失、全身無力,這是第2種常見的功能問題。早期干預(yù)能預(yù)防這些問題,更容易維持肌力和活動范圍。3ae能減少擴張型心肌病患者的adl-qol大多數(shù)腫瘤患者感到精力和體力不足,即疲勞。研究顯示70%以上化療、放療、手術(shù)后的患者和30%治療停止數(shù)年后的存活患者有此問題。一般認為疲勞的病原學(xué)機制包括營養(yǎng)不良、睡眠紊亂、繼發(fā)于疾病和激烈治療后的生物力學(xué)改變、心理社會和情感狀態(tài)下降以及軀體活動水平下降。疲勞是很多患者嚴重的活動受限的癥狀,對自我照料、社會活動及QOL有負面的影響。疲勞患者通常會增加休息量、降低ADL水平,而長期休息使疲勞永久化,因此,最初出現(xiàn)疲勞時不應(yīng)增加休息量,而應(yīng)進行有氧運動(aerobicexercise,AE)。研究顯示AE能增強體力,減少疲勞,對疾病相關(guān)的QOL有正面影響;AE還能增加對抗腫瘤細胞的自然免疫細胞的數(shù)量,減少化療后的疲勞和心理苦惱,明顯縮短化療后中性粒細胞減少和血小板減少的間期;此外,AE可明顯減少腫瘤患者的止痛劑用量、縮短住院時間。其它降低疲勞程度的治療還有緩解緊張、營養(yǎng)治療、保存能量、活動/運動、轉(zhuǎn)換活動/休息/睡眠模式。4手術(shù)和放療后感染的問題疾病和治療均可導(dǎo)致性功能障礙。治療性功能障礙之前必須全面采集病史,了解性功能障礙的后果。女性乳癌患者常回避性問題,特別是患者受到負性情感影響、女性軀體外型改變、擔(dān)心受到性伴侶的拒絕時。研究顯示早期恢復(fù)性行為對性功能和夫妻性生活有正面影響?？勾萍に厮幬镏委熆蓪?dǎo)致陰道疼痛、干燥、萎縮和性欲下降。卵巢腫瘤手術(shù)摘除后有相同的病損和不育。晚期卵巢腫瘤盆腔清掃術(shù)后大多數(shù)人回避性行為。宮頸癌常有纖維化、由于狹窄和潤滑性下降產(chǎn)生插入時疼痛。盆腔手術(shù)/或放療后女性患者常避免恢復(fù)性交,這可能是因為擔(dān)心疾病的復(fù)發(fā)或上述狹窄或性交時出血。性咨詢包括陰道擴張、人工潤滑劑和指導(dǎo)改變習(xí)慣性體位使性交時的不適降到最低。睪丸腫瘤切除術(shù)或骨盆和腹部放療后會出現(xiàn)長期的激素改變和不育,因此必須預(yù)先徹底討論生殖問題,特別是精子庫的可能性是重要的。骨盆放療的其它癥狀還有疲勞、腹瀉、大小便失禁以及皮膚癥狀,這些都可以導(dǎo)致性功能障礙。勃起障礙、疼痛和/或逆行射精能導(dǎo)致性欲減退、男性性征改變和性功能障礙。助勃裝置和陰莖手術(shù)重建在性功能康復(fù)程序中非常重要。前列腺癌患者經(jīng)過手術(shù)、放療和抗雄激素藥物治療后期常有性功能障礙。手術(shù)可能會損傷血管神經(jīng),導(dǎo)致連續(xù)性失禁、陽痿、逆行和/或疼痛射精或不育。射精障礙是非常棘手的問題。勃起障礙的治療包括尿道內(nèi)局部用藥、口服藥物、真空助勃裝置、海綿體內(nèi)注射和陰莖假體。5康復(fù)療法的內(nèi)容姑息療法是當患者的生命受到進行性致命疾病的威脅或臨終時,對患者和親屬進行有計劃安慰和支持的積極和同情相結(jié)合的療法。其康復(fù)目標包括控制軀體疼痛,緩解心理、社會和精神痛苦以及其他癥狀,解決患者和家庭成員中出現(xiàn)的心理、家庭問題。其重點是讓每位臨終患者在疾病的最后階段以最好的方式生活,直到死亡。5.1其他類型的膠片藥物大約80%腫瘤患者在臨終前有疼痛。這種疼痛可能與腫瘤、治療或其他因素有關(guān)。近一半患者接受不適當?shù)闹雇粗委?。?guī)則地應(yīng)用類鴉片藥物一般能有效控制疼痛。世界衛(wèi)生組織規(guī)定的疼痛階梯在世界的許多地區(qū)用于控制癌性疼痛。5.2單獨用醫(yī)學(xué)心理和營養(yǎng)治療是惡病質(zhì)的原因表現(xiàn)為進行性體重減輕、脂肪分解、內(nèi)臟和骨骼蛋白質(zhì)丟失及嚴重厭食。幾乎所有腫瘤和AIDS患者臨終前都有這種表現(xiàn)。以前認為惡病質(zhì)是由于不斷增大的腫瘤消耗能量的不斷增加所致,但現(xiàn)在認為是由于免疫調(diào)節(jié)因子(如腫瘤壞死因子和白介素-6)和腫瘤產(chǎn)物引起的基礎(chǔ)代謝異常所致。厭食是惡病質(zhì)的結(jié)果。單獨使用醫(yī)學(xué)心理和營養(yǎng)治療是不夠的。研究顯示積極營養(yǎng)支持(包括胃腸插管)的效果有限,皮質(zhì)類固醇激素對食欲、食物攝入、感覺和執(zhí)行狀態(tài)的效果也有限。5.3胃輕充精神治療晚期腫瘤患者常有惡心,其原因包括自主神經(jīng)功能障礙、胃輕癱致胃排空延遲、類鴉片藥物的直接中樞作用、前庭刺激和便秘。治療的關(guān)鍵是探明和去除潛在的原因,如治療代謝異常、積極的腸道護理或治療腦轉(zhuǎn)移。5.4腫瘤的治療表現(xiàn)為輕微活動即感到極度疲勞和全身無力,多見于晚期腫瘤患者。其原因包括腫瘤的直接作用、腫瘤的副產(chǎn)物和伴隨因素,后者包括貧血、副癌綜合征(paraneoplasticsyndrome)、慢性感染。探明和矯正原因后,衰弱可很快得到改善。一般的非藥物治療(如日常生活的適應(yīng)性活動、物理或作業(yè)治療)也能改善臨床功能與癥狀。5.5呼吸的主觀感受血氣成分異常(化學(xué)刺激)或?qū)Ψ蔚臋C械感受器的刺激均可導(dǎo)致腫瘤患者的呼吸困難。許多研究發(fā)現(xiàn)呼吸功能異常水平相同的患者對呼吸困難的體驗差異很大,因此改善患者的主觀感覺比改善血氣成分異?；蚍喂δ芨匾?并作為治療的主要目的。治療方法有吸氧、藥物和咨詢。改善活動水平和使用浴室輔助裝置、便攜式氧袋、輪椅可增加呼吸困難患者的自主性。由于患者和家屬擔(dān)心窒息的發(fā)生,因此應(yīng)預(yù)測和防治呼吸衰竭,給予治療呼吸困難的藥物。6放療的聯(lián)合手術(shù)頭頸部腫瘤影響人的基本功能,如語言交流、社會交往、進食和呼吸。當前頭頸外科的3大課題是喉癌保留聲帶的手術(shù)治療、頸轉(zhuǎn)移癌根治術(shù)的改良及頭頸腫瘤患者的重建和康復(fù)。放療常用于頭頸部腫瘤,特別是鼻咽、顳骨和腦干腫瘤。放療可導(dǎo)致聽力喪失或前庭功能紊亂。完全性耳聾唯一可行的康復(fù)就是人工耳蝸植入或(理論上的)腦干植入。手術(shù)或放療后的淋巴水腫可導(dǎo)致面部和頸部變形。早期康復(fù)包括連續(xù)人工抽出頭頸局部的淋巴液并局部加壓包扎以強化其效果和肩帶、肌肉、呼吸系統(tǒng)的物理治療。6.1術(shù)后交流階段喉切除術(shù)導(dǎo)致言語交流障礙。迫切需要進行食道言語、氣管食管言語或人工喉的言語康復(fù)訓(xùn)練,其中食道言語作為首選方法,其構(gòu)音表達、可理解性和發(fā)音都優(yōu)于人工喉,且能被大多數(shù)患者掌握。術(shù)后到學(xué)會交談這段時間內(nèi),應(yīng)通過書寫和手勢進行交流,避免養(yǎng)成不良的交流習(xí)慣、鬼臉和低語。在這個階段患者最易患孤獨癥,需要有經(jīng)驗的言語治療師和頭頸外科醫(yī)生一起討論更有效的交流方法。社會服務(wù)和職業(yè)訓(xùn)練在康復(fù)中有重要作用,對以前從事語言或接觸煙、塵、水下職業(yè)者進行職業(yè)轉(zhuǎn)行訓(xùn)練非常必要。要訓(xùn)練患者和家屬對造口的護理。研究顯示患者對總體QOL改變的理解與醫(yī)生截然不同。言語殘障不是最重要的問題,它僅對部分QOL有影響。事實上,全身健康和活力與言語殘障沒有必然聯(lián)系。6.2并發(fā)癥及其治療頸部根治切除術(shù)是治療頭頸部腫瘤轉(zhuǎn)移的有效方法。手術(shù)方法有3種:①改良頸根治切除術(shù):從頸靜脈孔到斜方肌分離并保留副神經(jīng);②頸選擇性切除術(shù):從頸靜脈孔到胸鎖乳突肌后緣分離不切除副神經(jīng);③傳統(tǒng)頸根治切除術(shù):完全切斷副神經(jīng),引起斜方肌完全的失神經(jīng)支配。頸部根治切除術(shù)最常見的并發(fā)癥是副神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為斜方肌萎縮和肩關(guān)節(jié)功能障礙,導(dǎo)致容貌缺陷和手術(shù)側(cè)肩部殘疾。根據(jù)副神經(jīng)在斜方肌的分布多少,導(dǎo)致斜方肌不同程度的癱瘓,表現(xiàn)為肩下垂疼痛和翼狀肩。治療可用臂和肩部支持吊帶,防止斜方肌受到過分牽拉,并增強菱形肌和肩胛提肌肌力幫助完成肩和上肢的外展。部分患者斜方肌的上部由頸神經(jīng)根直接支配,可保留功能。電刺激有助于功能恢復(fù)。為了防止斜方肌受到過分牽拉,坐下時肩和上臂應(yīng)放在扶手椅上或墊上枕頭。7神經(jīng)健康教育積極的多學(xué)科干預(yù)能夠延長肺癌患者的生命,其中康復(fù)是重要的部分,能提高其QOL。肺癌術(shù)后常有呼吸困難,應(yīng)對患者進行呼吸技術(shù)和肺衛(wèi)生康復(fù)教育,如教會患者最大限度地擴胸、咳嗽、縮唇膈式呼吸和節(jié)段性呼吸訓(xùn)練。局部腫瘤的發(fā)展、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、副癌綜合征和代謝功能不全均可導(dǎo)致中樞和周圍神經(jīng)障礙。大多數(shù)進展性肺癌在確診時即出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。體力下降、肌肉無力、全身失調(diào)和易疲勞可采用AE和肌力訓(xùn)練;疼痛可選用熱、冷、電等物理因子或藥物對癥治療;認知和交流障礙可進行神經(jīng)心理康復(fù);周圍神經(jīng)病變可進行專門的神經(jīng)生理運動和矯形治療;骨轉(zhuǎn)移或脊髓損傷可安裝矯形器或使用輪椅。8保持正常治療的患者一般應(yīng)行及其他前列腺癌是老年男性常見的腫瘤。早期發(fā)現(xiàn)的患者經(jīng)過前列腺根治切除術(shù)、放療和抗雄激素藥物治療后,可長期存活。體力下降、心理擔(dān)憂、疲勞、體重增加、尿失禁、性功能障礙和男性體型改變是前列腺癌的長期后遺癥。康復(fù)的目標是促進軀體和情感功能,使患者更好地參與日常生活。增加肌力和耐力訓(xùn)練能提高ADL能力。對有膀胱和直腸問題的患者應(yīng)行專門訓(xùn)練。尿失禁是前列腺根治術(shù)后的常見問題,一般1~2年后自發(fā)地恢復(fù),盆底肌肉訓(xùn)練是其首選治療方法。性康復(fù)是前列腺癌康復(fù)的重要組成部分,可提高患者的QOL。盡管前列腺癌根治切除術(shù)已有很大改進,但術(shù)后大多數(shù)患者有勃起障礙。術(shù)前應(yīng)向患者和配偶交代清楚,大多數(shù)患者經(jīng)過精心治療后勃起障礙能夠改善。腫瘤治療對男性性欲、身體功能和性腺細胞動力學(xué)有負面影響。激素治療的中樞作用影響性欲和高潮能力,因此其治療后僅約20%患者保留性功能。新型抗雄性激素藥物很少影響性功能,但其對前列腺腫瘤的長期作用還在研究之中。前列腺癌治療導(dǎo)致的射精障礙也是非常棘手的問題。性功能康復(fù)應(yīng)由初級保健小組執(zhí)行。9乳房重建和淋巴水腫乳癌的并發(fā)癥最常見為上肢運動受限和淋巴水腫,還包括手術(shù)部位的疼痛和肌肉痙攣。早期康復(fù)對保存功能和恢復(fù)活動非常重要。研究顯示物理治療能保持肩的活動范圍,術(shù)后1~2d可進行關(guān)節(jié)松動、旋轉(zhuǎn),但外展和屈曲要限制在40°內(nèi),第4天屈曲可增加到45°,如能耐受,以后每天增加10°~15°。Gaskin等設(shè)計了一套專門用于乳癌術(shù)后的運動程序。乳房切除術(shù)后患者可用臨時性人工假體填充乳房,如使用乳罩不適可將假體別在內(nèi)衣上;切口愈合后3~6周可安放乳房假體;乳房重建一般要等到組織膨大后進行。淋巴水腫是指過多地收集組織蛋白、水腫、慢性炎癥和纖維化,是乳癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥(發(fā)生率為6.7%~62.5%)。如不治療,淋巴水腫量逐漸增加,導(dǎo)致紅細胞的聚集增加和淋巴管肉瘤