中醫(yī)綜合診所審批申請(qǐng)表范本

中醫(yī)綜合診所審批申請(qǐng)表范本中醫(yī)綜合診所審批申請(qǐng)表申請(qǐng)單位基本信息1.申請(qǐng)單位名稱：2.經(jīng)營(yíng)范圍：3.法定代表人姓名：4.經(jīng)營(yíng)地址：5.聯(lián)系電話：6.電子郵箱：7.單位注冊(cè)資金：8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)（個(gè)體經(jīng)營(yíng)/企業(yè)/合作社等）：9.單位成立時(shí)間：10.單位所屬行業(yè)：11.單位組織機(jī)構(gòu)代碼：12.單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：13.單位稅務(wù)登記號(hào)碼：申請(qǐng)醫(yī)師基本信息1.醫(yī)師姓名：2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼：3.醫(yī)師從業(yè)經(jīng)歷：4.醫(yī)師專業(yè)領(lǐng)域：5.醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：6.醫(yī)師聯(lián)系電話：7.醫(yī)師電子郵箱：8.醫(yī)師學(xué)歷：9.醫(yī)師所獲榮譽(yù)及獎(jiǎng)項(xiàng)：10.醫(yī)師是否參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)：申請(qǐng)?jiān)\所設(shè)備及設(shè)施情況1.中藥制劑室面積：2.中藥煎藥室面積：3.中藥配方室面積：4.中藥貯藏室面積：5.中藥制劑室是否符合相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：6.中藥煎藥室是否符合相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：7.中藥配方室是否符合相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：8.中藥貯藏室是否符合相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：9.診室數(shù)量：10.診室面積：11.診室設(shè)備配備情況：12.診室衛(wèi)生條件：13.其他特殊設(shè)備、設(shè)施情況：申請(qǐng)?jiān)\所服務(wù)項(xiàng)目1.中醫(yī)診療項(xiàng)目：2.針灸推拿項(xiàng)目：3.草藥療法項(xiàng)目：4.其他中醫(yī)技術(shù)項(xiàng)目：5.衛(wèi)生保健咨詢項(xiàng)目：6.其他服務(wù)項(xiàng)目：申請(qǐng)?jiān)\所管理體系1.診所管理人員組織結(jié)構(gòu)：2.診所管理人員職稱及從業(yè)經(jīng)歷：3.診所管理流程及制度：4.診所質(zhì)量控制體系：5.診所安全管理體系：6.診所醫(yī)療糾紛處理制度：7.診所醫(yī)療事故報(bào)告及處理制度：其他材料清單1.單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件：2.單位法定代表人身份證復(fù)印件：3.醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件：4.單位所屬行業(yè)許可證明復(fù)印件：5.單位組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件：6.單位稅務(wù)登記證復(fù)印件：7.單位租賃合同復(fù)印件：8.診所設(shè)備購(gòu)置發(fā)票復(fù)印件：9.診所衛(wèi)生許可證復(fù)印件：10.其他相關(guān)證明材料復(fù)印件：申請(qǐng)單位聲明本人保證所提供的申請(qǐng)材料真實(shí)有效，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。在診所運(yùn)營(yíng)期間，本人將遵守相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格按照衛(wèi)生要求和診所管理制度