VIP腦梗塞護理查房

病歷摘要患者：張文玉，男，67歲，于2023年11月29日以“頭暈頭痛20年，加重一周”之主訴收住。入院診斷:“1.多發(fā)性腔隙性腦堵塞2.高血壓?、窦墶?。入院時查體：T:36.0℃，P:60次∕分，R:16次∕分BP:140∕80mmHg.既往有高血壓病史十年，步入病房，神志清，精神差，答復(fù)切題，語言流暢.顱腦磁共振檢查示：腦橋、雙側(cè)側(cè)腦室旁及半卵圓中心梗阻；頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化并左側(cè)斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成；血脂血流變化驗正常。入院后醫(yī)囑賜予一級護理，靜脈賜予銀杏達莫注射液，注射用長春西汀、小牛血清去蛋白注射液等抗血小板聚攏、改善微循環(huán)、養(yǎng)分神經(jīng)的對癥治療?；颊攥F(xiàn)神志清，精神好，頭痛頭暈較前明顯減輕，生命體征正常。肌力的分級肌力：是受試者主動運動時肌肉產(chǎn)生的收縮力。分級臨床表現(xiàn)0級肌肉無任何收縮〔完全癱瘓〕1級肌肉可略微收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體僅能做水平運動，但不能抑制地心引力，即不能抬起3級肢體能反抗重力離開床面，但不能反抗阻力4級肢體能做抗阻力動作，未到達正常5級肌力正常

查體

匯報查體結(jié)果

腦堵塞的概念是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或者軟化稱為腦堵塞。包括腦血栓性、腦栓塞性、腔隙性梗死。腦梗的分類

腦梗的分類各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈栓塞性腦梗塞顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓血栓性腦梗塞是在高血壓、動脈硬化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變腔隙性腦梗塞發(fā)病機制在顱內(nèi)血管壁病變的根底上，如存在血流緩慢、血液粘滯度上升、血管痙攣等因素，簡潔引起血栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的完全閉塞好發(fā)血管：頸內(nèi)A、大腦中A、頸總A、基底A下段以中老年多見〔50-60歲〕伴有高血壓、冠心病或糖尿病，常見的病癥有失語、偏癱、感覺障礙等常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病局部病人病前有前驅(qū)病癥如肢體無力及麻木、眩暈等發(fā)病后1～3天達頂峰，消逝相應(yīng)腦動脈供血區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性病癥無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙，腦膜刺激征〔-〕大局部病人意識清晰或僅有輕度意識障礙，但腦干堵塞和大面積堵塞除外。臨床表現(xiàn)臨床類型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失型：病癥和體征持續(xù)時間超過24h，但在1～3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。完全型：起病6h內(nèi)病情達頂峰，為完全性偏癱，病情重，甚至消逝昏迷，多見于血栓-栓塞。臨床類型進展型：腦缺血病癥漸漸進展，階梯式加重，可持續(xù)6h至數(shù)日，可消逝對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴峻者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進展型：病癥在起病2周后仍漸漸進展。多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流削減有關(guān)。

輔助檢查

MRI是確診腦堵塞的主要依據(jù)。CT主要用于腦堵塞與腦出血的鑒別診斷。腦血管造影多普勒超聲顱內(nèi)外血管檢查血尿常規(guī),血糖血脂血流變等

診斷要點

中老年病人有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，局部患者發(fā)病前有TIA發(fā)病史。〔TIA即短暫性腦缺血：是指局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作一般持續(xù)10到15分鐘，多在1h內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24h.)在安靜休息時發(fā)病發(fā)病時意識糊涂，偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶病癥體征漸漸加重結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷治療要點急性期治療1.早期溶栓發(fā)病后6h內(nèi)承受溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑〔一次用量0.9mg/kg)、尿激酶(50-150萬iu〕、鏈激酶等。

2.調(diào)整血壓急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前尋常稍高的水平〔過度降壓使腦灌注壓降低導(dǎo)致腦缺血加劇〕。治療要點3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米等〔發(fā)病48小時至5日為腦水腫頂峰期〕4.抗凝治療主要用于進展型腦梗死病人。5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。6.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。治療要點7.抗血小板聚攏治療8.腦疼惜治療9.中醫(yī)藥治療活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)10.外科治療開顱減壓、局部腦組織切除11.血管內(nèi)介入治療如放置頸動脈支架等恢復(fù)期治療：目的是促進神經(jīng)功能康復(fù)。護理問題1、頭痛：與腦梗后繼發(fā)性腦血管及腦神經(jīng)功能障礙有關(guān)。2、吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)3、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量4、語言溝通障礙：與發(fā)音困難、失語有關(guān)5、軀體活動障礙：與偏癱或平衡力氣降低有關(guān)6、有皮膚完整性受損的危急：與長期臥床有關(guān)7、感覺障礙：與神經(jīng)系統(tǒng)病變致感覺傳導(dǎo)受損有關(guān)8、便秘：與長期臥床，活動量削減有關(guān)9、有廢用綜合癥的危急：與意識障礙、偏癱、長期臥床有關(guān)10、潛在并發(fā)癥：腦疝。

護理措施一、頭痛：1保持環(huán)境安靜、舒適、光線嚴峻。2觀看頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、頻率、程度及伴隨病癥，留意觀看患者意識、瞳孔、脈搏及血壓的變化，覺察特殊立刻報告醫(yī)師幫助處理。3指導(dǎo)患者做緩慢深呼吸、聽輕音樂，冷熱敷，還可用理療、按摩、指壓止痛等方法緩解患者的苦痛。4應(yīng)理解憐憫患者的苦痛，急躁解釋，解除其思想顧慮，保持身心放松，鼓舞患者樹立信念，樂觀協(xié)作治療。護理措施

二、吞咽障礙：1.觀看患者能否自口進食，飲水有無嗆咳，了解患者進食不同稠度食物的吞咽狀況，進食量及速度。2.鼓舞能吞咽的患者自行進食，選擇流食、半流食或軟食，避開粗糙、干硬及辛辣的刺激性食物，少量多餐.3.有面肌麻痹者，應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)的舌根部，以利于吞咽；吞咽困難患者避開使用吸水管；進食后應(yīng)保持坐位30-60min。4.床旁備齊吸引裝置，一旦發(fā)生誤吸立刻去除口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢。5.不能進食的患者，遵醫(yī)囑鼻飼，告知患者或家屬鼻飼飲食的原則、方法及留意事項。護理措施三、養(yǎng)分失調(diào)：1、賜予高優(yōu)質(zhì)蛋白〔如瘦肉沫、魚肉、豆類、蛋白粉〕高維生素〔如新穎蔬菜汁、果汁〕等易消化食物。2對能進食者鼓舞患者自己進食，少量多餐，循序漸進。對食欲缺乏者，應(yīng)為患者供給清潔的進食環(huán)境，選擇適合患者口味的食品和烹調(diào)方法，并留意變換食物的色、香、味，以增進食欲。3每日保證充分的補液量。護理措施四、語言溝通障礙：1、鼓舞患者大聲說話，選擇患者感興趣的話題，激發(fā)患者進展語言溝通的欲望，患者成功時賜予鼓舞。2、要多接觸患者，了解患者苦痛，讓患者保持心情舒適，消退緊急心理。3、盡早地誘導(dǎo)和鼓舞患者說話，急躁訂正發(fā)音，從簡到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復(fù)練習(xí)堅持不懈4、不能很好理解語言的患者，可以配以實物或手勢一起交談，或?qū)⑷粘Ｓ谜Z、短語，短句寫在卡片上，由易到難、由短到長教其朗讀。5、告知家屬在語言訓(xùn)練時要急躁、由淺入深，循序漸進。鼓腮吹吸訓(xùn)練舔舌語言訓(xùn)練(肌群運動〕語言訓(xùn)練〔借助于圖片〕護理措施五、軀體活動障礙：1、保持床單位潔凈、枯燥，削減對皮膚的機械性刺激。幫助患者完成洗漱進食、大小便、沐浴、穿脫衣服和坐輪椅等日?；顒?。幫助定時翻身及拍背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。2、防止關(guān)節(jié)變形而喪失正常功能，如患肢平放，維持手臂外展姿勢，肘關(guān)節(jié)稍屈曲，仰臥時肩關(guān)節(jié)高于肩水平，避開關(guān)節(jié)內(nèi)收；下肢用足托板托住足底使踝關(guān)節(jié)呈90度，避開足下垂，膝下墊一軟枕，使腿微屈，并以卷曲的毛巾支托在髖關(guān)節(jié)外側(cè)，避開下肢外旋。

軀體活動障礙護理措施3、功能熬煉〔1〕床上訓(xùn)練：患者需仰臥位，做各關(guān)節(jié)和肌肉的主動運動和被動運動〔伸手、抬腿、大小關(guān)節(jié)伸屈〕及床上翻身。〔2〕使用輪椅訓(xùn)練：對不能行走或借助助行器行走的患者，教會患者使用輪椅方法?！?〕手精細動作訓(xùn)練：當患者能坐穩(wěn)后，即可做手指的屈伸、抓握、捻動、使用勺筷、翻書報、扣紐扣及系鞋帶等訓(xùn)練。〔4〕行走訓(xùn)練：待患者坐穩(wěn)、站穩(wěn)后，訓(xùn)練下蹲、借助于助行器行走或獨立行走。訓(xùn)練時應(yīng)留意疼惜患者，防止意外事故的發(fā)生。鼓舞患者使用健側(cè)肢體完成日?；顒蛹皫椭贾\動。4、心理護理加強與患者的溝通溝通，以和氣的態(tài)度、熱忱主動急躁的效勞關(guān)心患者，指導(dǎo)患者抑制焦躁、悲觀心情，使之適應(yīng)角色的變化，鼓舞患者樹立信念，持之以恒的協(xié)作治療及功能訓(xùn)練。腦堵塞患者的功能熬煉Bobath握手手指伸展與手部背屈運動手部運動訓(xùn)練床向輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練上下梯級訓(xùn)練護理措施六、有皮膚完整性受損的危急：1、保持床單位枯燥潔凈及皮膚清潔，準時更換衣物，定時翻身扣背及按摩骨隆突處，預(yù)防壓瘡。2、每日溫水擦浴，避開使用刺激性清潔用品。3、指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會使用便器，便盆置入與取出要動作輕柔，以免損傷皮膚。4、靜脈輸注刺激藥物時留意做好靜脈疼惜。護理措施七、感覺障礙：1、對感覺障礙肢體應(yīng)做好保暖、防凍、防燙、防搔抓、防碰撞和重壓的護理，避開高溫或過冷刺激，慎用熱水袋，肢體保暖需用熱水袋時，水溫不宜超過50℃，防止燙傷。2、指導(dǎo)患者或家屬每天進展知覺訓(xùn)練，如用砂紙、棉絮絲等刺激觸覺；用溫水擦洗感覺障礙的部位，刺激感覺恢復(fù)和促進血液循環(huán)；用針尖刺激恢復(fù)痛覺等。護理措施八、便秘：1、如無禁忌者可給含纖維素的飲食，多吃水果及增加水分的攝入；2、腹部按摩每日2次，床上被動活動每2小時1次，鍛練腹肌及盆底肌肉；3、臥床患者賜予良好的排便體位；4、按醫(yī)囑賜予緩瀉劑、開塞露、必要時灌腸。護理措施九、有廢用綜合癥的危急：1、留意疼惜癱瘓肢體功能位，及早進展關(guān)節(jié)的被動運動及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2、關(guān)節(jié)運動由被動運動→主動運動，包括床上動作訓(xùn)練；坐位訓(xùn)練；也可以同時做日常生活動作訓(xùn)練。例如翻身→坐起→坐位平衡→從坐