中西醫(yī)：耳鼻咽喉科檢查方法

中西醫(yī)：耳鼻咽喉科檢查方法耳、鼻、咽、喉的孔道狹小曲折，不易直接窺視，必須借助光源及?？破餍捣侥苓M行檢查。檢查時患者與檢查者對面而坐；嬰幼兒由家屬或護士懷抱，坐于檢查椅子上，左手繞過患兒胸前并按住兩臂，右手按住受檢兒額部并將其頭部固定于胸前或右肩前，兩膝將受檢兒雙腿夾住。檢查耳部時受檢者側(cè)坐或體正頭轉(zhuǎn)，受檢耳面向檢查者。光源常用60～100瓦電燈，一般置于患者的右側(cè)稍后方，較受檢者耳部略高，并相距10～20厘米。檢查者頭戴額鏡，使鏡孔置于左眼之前，光線投照于額鏡上，轉(zhuǎn)動額鏡，使最佳聚焦點反射于擬檢查的部位。必須注意隨時保持“三點”（即檢查者的瞳孔、額鏡中央的孔及擬檢查的部位）成一直線，否則，即使光線照射到檢查部位，檢查者仍不能看清該處。一、耳科檢查法（一）耳廓、乳突部檢查法觀察耳廓有無畸形、增厚、充血、腫脹、皮膚皸裂，耳廓后溝是否消失，有無耳廓牽拉痛，耳屏壓痛等。耳廓周圍有無瘺管和陳舊性疤痕。乳突部有無紅腫、瘺管、疤痕。鼓竇、乳突尖和乳突導(dǎo)血管等處有無壓痛。（二）外耳道、鼓膜檢查法一般采用徒手檢查法，必要時也可用耳鏡檢查法。如檢查成人，應(yīng)將耳廓向后上方拉；檢查兒童，則應(yīng)將耳廓向后下方拉。同時應(yīng)將耳屏向前推移，使外耳道變直擴大，以利觀察。觀察外耳道時，應(yīng)注意有無充血、腫脹、糜爛、耵聹栓塞、異物、分泌物，后上壁有無塌陷、腫物、瘺管和外耳道狹窄等。若有異物、分泌物或耵聹妨礙視線，應(yīng)清除后再檢查。鼓膜檢查。正常鼓膜（主要是鼓膜緊張部）呈灰白色，有光澤，半透明。鼓膜中央上方有一條斜行的黃白色條紋，為錘骨柄，止于鼓膜臍（鼓膜中央），其上端有一小突起，為錘骨短突。在錘骨短突前后可見兩條弓形皺襞，內(nèi)側(cè)稱前皺襞，外側(cè)稱后皺襞。在錘骨短突和前、后皺襞上方，為鼓膜松弛部（約占鼓膜的1/3），其下方為鼓膜緊張部（約占鼓膜的2/3）。鼓膜緊張部前下方有一錐形反光帶，稱為光錐，錐尖起于鼓膜臍，錐底止于鼓膜邊緣（彩圖25）。觀察鼓膜時，應(yīng)注意有無充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、疤痕、鈣斑，注意其活動度，有無鼓室積液影（凹面向下的弧線或毛狀線的液平面）與氣泡、鼓膜內(nèi)陷（錘骨柄向內(nèi)后上稱位，似變短、變橫，錘骨短突明顯突出，前后皺襞明顯，光錐縮短或消失）、外突，有無穿孔，穿孔的部位和大小，膿液的性質(zhì)（膿性、黏液性、黏液膿性），鼓室內(nèi)有無肉芽或豆渣樣、鱗屑樣物。（三）咽鼓管檢查法目的是檢查咽鼓管是否通暢，并有治療作用。較簡單方法如捏鼻鼓氣法，波氏球吹張法和導(dǎo)管吹張法等?，F(xiàn)介紹前二種方法。1、捏鼻鼓氣法：也稱瓦爾薩瓦（Valsalva）法。囑受檢者以兩指捏緊兩側(cè)鼻翼，閉嘴，稍用力由鼻呼氣，因空氣無其他通路可泄，乃進入咽鼓管。此時受檢者耳內(nèi)覺“轟”的一聲響，并有脹閉感。若咽鼓管不通暢，則耳內(nèi)無任何感覺。但受檢者做的方法不對，也無任何感覺。此法亦可用于治療咽鼓管欠通暢。若鼻腔分泌物多時忌用。2、氣球吹張法：也稱波萊策（Politzer）法，又稱飲水通氣法。囑受檢者清除鼻涕后（如鼻涕多則禁用此法），含水一口，以波氏球的橄欖頭塞于受檢者一側(cè)鼻孔，以手指壓緊另一側(cè)鼻孔，令受檢者將水下的同時（軟腭上抬，將鼻咽與口咽之間封閉），檢查者用力急捏氣球，空氣可經(jīng)咽鼓管進入中耳（當(dāng)吞時，咽鼓管咽口開放）。受檢耳可感到空氣進入中耳的響聲，檢查者也可從聽診管（插入受檢者外耳道內(nèi)）聽到，表示咽鼓管通暢；反之，則不暢通（圖2-1）。（四）音叉檢查法此法為判斷耳聾性質(zhì)的常用方法之一。常用128、256、512Hz（赫茲）音叉，使用時檢查者持叉柄，在掌上敲擊音叉雙臂的前1/3處，使其振動（敲擊不能過重，以免產(chǎn)生泛音，影響檢查結(jié)果）。查氣導(dǎo)（簡稱AC）聽力時，應(yīng)把音叉振動的雙臂末端與外耳道縱軸一致，并置于距外耳道口約1厘米處；查骨導(dǎo)（簡稱BC）聽力時，柄端抵壓乳突鼓竇區(qū)相應(yīng)部位。1、氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較試驗[任內(nèi)試驗（Rinne′sTest，R.T）]：測定同側(cè)耳氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽力的比率。方法是將一振動的音叉柄端置于耳后鼓竇區(qū)，以檢查骨導(dǎo)聽力，至聽不到聲音為止，記錄時間并立即將音叉雙臂置于距該耳外耳道口約1厘米處，使音叉兩臂的末端與外耳道口三點成一直線，檢查其氣導(dǎo)聽力至聽不到聲音為止，記錄時間。如骨導(dǎo)聽不到聲音時，氣導(dǎo)也聽不到聲音，則再次擊響音叉，先查氣導(dǎo)，再查骨導(dǎo)。正常者氣導(dǎo)時間約比骨導(dǎo)長一倍（512Hz音叉），記錄為AC>BC，稱任內(nèi)試驗陽性（R.T+）。反之，骨導(dǎo)比氣導(dǎo)時間長者，記錄為AC<BC，稱任內(nèi)試驗陰性（R.T-）。表示外耳道或中耳疾患（傳導(dǎo)性聾）；如果氣導(dǎo)骨導(dǎo)時間相等，記錄為AC=BC，稱R.T±，為中度傳導(dǎo)性聾；如氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，但兩者均縮短，稱任內(nèi)試驗弱陽性，為感音神經(jīng)性聾或混合性聾。2、骨導(dǎo)偏向試驗[韋伯試驗（Weber′sTest,W.T）]：同時比較雙耳骨導(dǎo)聽力。其方法為將一振動的音叉柄端置于顱骨正中線上任何一點，問受檢者聲響偏向何側(cè)。如覺聲響在中間，表明兩耳骨導(dǎo)相等，記錄為W.T正中；如單側(cè)傳導(dǎo)性聾，音響偏向患側(cè)；若雙耳不同程度的傳導(dǎo)性聾，則音響偏向耳聾較重側(cè)；若單側(cè)感音神經(jīng)性聾，則音響偏向健側(cè)；若雙側(cè)不同程度的感音神經(jīng)性聾，則音響偏向耳聾較輕側(cè)，記錄為W.T→(偏左)或W.T←(偏右)。3、骨導(dǎo)對比試驗[施瓦巴赫試驗（Schwabach′sTest，簡稱S.T）]：目的是對比受檢耳與正常耳骨導(dǎo)聽力時間的長短。兩耳分別試驗。方法是將擊響的音叉柄端交替放在受檢耳和對比耳（正常耳，一般為檢查者自己）的鼓竇區(qū)，以比較其骨導(dǎo)聽力。如受檢耳骨導(dǎo)時間比正常耳延長，記錄為骨導(dǎo)對比試驗延長（S.T+），為傳導(dǎo)性聾；如受檢耳骨導(dǎo)時間縮短，記錄為骨導(dǎo)對比試驗縮短（S.T-）,為感音神經(jīng)性聾；如受檢耳骨導(dǎo)時間與正常耳相等，記錄為相等（S.T=），表示受檢耳骨導(dǎo)聽力正常。在無聽力計設(shè)備時，通過以上三法試驗所得的結(jié)果，對耳聾性質(zhì)的判斷（見表），不失為簡便和比較可靠的方法。音叉檢查結(jié)果判斷結(jié)果檢查方法正常傳導(dǎo)性聾感音神經(jīng)性聾混合性聾氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較試驗（R.T）（+）氣導(dǎo)>骨導(dǎo)（±）氣導(dǎo)=骨導(dǎo)（-）氣導(dǎo)<骨導(dǎo)（+）氣導(dǎo)>骨導(dǎo)弱陽性或（弱）陰性骨導(dǎo)偏向試驗（W.T）正中→(箭頭指向患耳)→(箭頭指向較健耳)不定骨導(dǎo)比較試驗（S.T）（=）等于正常（+）大于正常（-）小于正?？s短或接近于正常（五）純音聽閾測試屬主觀測聽法，要求在隔聲室進行，分別測定雙耳氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的不同頻率聽閾水平，并繪出聽力曲線圖。測聽的刺激信號以間斷音為宜，以避免聽力疲勞。測試氣導(dǎo)聽閾時，先自1000Hz、40dB（分貝）開始（然后按2000、4000、8000、250、500Hz的順序測試），如能聽到信號，則以5dB強度遞減，至聽不到；然后以5dB強度遞增，至受檢者剛能聽到信號時為止，反復(fù)幾次，當(dāng)3次中有2次，或5次中有3次在同一強度級聽到信號時，即為測試耳該頻率純音的聽閾值。骨導(dǎo)聽閾測試方法與氣導(dǎo)測試基本相同。聽力圖分析（圖中“╳”表示骨導(dǎo)，“○”表示氣導(dǎo)，各用連線相接為曲線）：1、感音神經(jīng)性聾：聽力曲線呈漸降型或陡降型，高頻聽力損失較重，骨導(dǎo)曲線與氣導(dǎo)曲線接近或互相吻合。2、傳導(dǎo)性聾：骨導(dǎo)曲線正?；蚪咏?，氣導(dǎo)曲線聽力損失在30～60dB之間,并以低頻聽力損失較重。3、混合性聾：骨導(dǎo)曲線下降，氣導(dǎo)曲線又低于骨導(dǎo)曲線。人的語言聽覺范圍一般在500～2,000Hz之間，聽力損失程度一般以500、1,000及2,000Hz的氣導(dǎo)平均聽閾來估計。平均聽閾在10dB以內(nèi)者為正常，在10～30dB為輕度耳聾；在30～60dB為中度耳聾；超過60dB為重度耳聾，超過90dB為全聾。二、鼻科檢查法（一）外鼻檢查法注意有無形態(tài)、色澤的改變及損傷，觸診有無壓痛、骨折等。鼻竇的表面檢查常與外鼻檢查同時施行，注意觀察面頰部、內(nèi)眥及鼻附近皮膚有無紅腫，局部有無硬性或彈性隆起，眼球有無移位或運動障礙，面頰部或眶內(nèi)緣上角處有無壓痛，額竇前壁有無叩痛等。（二）鼻腔檢查法1、鼻前庭檢查法：囑受檢者頭稍后仰，以拇指將其鼻尖抬起，再向左右輕輕推動。注意鼻前庭處有無腫脹、糜爛、潰瘍、皸裂、癤腫、包塊、鼻毛脫落或結(jié)痂等。2、前鼻鏡檢查法：檢查者一手執(zhí)前鼻鏡，以拇指及食指捏住前鼻鏡的關(guān)節(jié)（或拇指附于關(guān)節(jié)處，食指附于受檢者鼻尖），前鼻鏡之一柄貼于掌心，余三指握于另一柄上司前鼻鏡的開合（圖2-5）。另一手扶持受檢者的顏面部及頦部以調(diào)整其頭位。先將前鼻鏡的兩葉合攏，與鼻底平行伸入鼻前庭（切勿超過鼻閾，以免引起疼痛或損傷鼻中隔黏膜而出血）。然后將前鼻鏡的兩葉輕輕上下張開，抬起鼻翼，擴大前鼻孔，按下述順序檢查第一位置：檢查者頭稍低，以觀察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部及總鼻道的下段。有下鼻甲萎縮者，可直接看到鼻咽部。第二位置：使受檢者頭部逐漸后仰至約30°，以檢查鼻中隔的中段以及中鼻甲、中鼻道和嗅裂的一部分。第三位置：使受檢者頭部后仰至60°，即可看到鼻中隔上部、中鼻甲前端，鼻丘、嗅裂和中鼻道的前下部。如下鼻甲腫大妨礙檢查時，可用棉簽醮1%麻黃堿生理鹽水后置于下鼻甲內(nèi)側(cè)面3～5分鐘，黏膜收縮后一般可以看清鼻腔深部。撤出前鼻鏡時，勿將兩葉合攏，以免挾住鼻毛引起疼痛。正常鼻腔黏膜呈淡紅色、光滑、濕潤，各鼻道均無分泌物積聚，如以卷棉子輕觸下鼻甲，覺黏膜柔軟而具彈性。檢查時應(yīng)注意鼻甲有無充血、水腫、肥厚、干燥及萎縮等；中鼻甲有無息肉樣變，鼻道中有無分泌物積聚及其性質(zhì)；鼻中隔有無偏曲或嵴突、距狀突、穿孔及其位置，有無出血點、血管曲張、糜爛、潰瘍、黏膜肥厚等；鼻腔內(nèi)有無異物、息肉或腫瘤等。3、后鼻鏡檢查法：即間接鼻咽鏡檢查法，可以同時觀察后鼻孔和鼻咽部。方法：受檢者正坐，頭微前傾，經(jīng)鼻平靜呼吸，檢查者左手持壓舌板，壓下舌前2/3，右手持在酒精燈上加溫而不燙的后鼻孔鏡，鏡面向上，患者張口，由口角送入，越過軟腭，置于軟腭與咽后壁之間（圖2-7），盡量不要觸及咽壁或舌根，以免引起惡心。鏡面向前時，可見到軟腭的背面、鼻中隔后緣、后鼻孔、各鼻道及鼻甲的后段；將鏡面左右轉(zhuǎn)動，可見咽鼓管咽口及其周圍結(jié)構(gòu)；鏡面移向水平，可觀察鼻咽頂部及咽扁桃體（圖2-8）。檢查時應(yīng)注意鼻咽黏膜有無充血、粗糙、出血、浸潤、潰瘍、新生物以及鼻咽腔兩側(cè)是否對稱，以便早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌。同時，還應(yīng)注意鼻后孔有無新生物、分泌物、出血，鼻甲后端有否桑椹樣改變等。對咽部敏感而不能合作者，可行黏膜表面麻醉，待3～5分鐘后再檢查。（三）鼻竇的檢查1、視診、觸診及叩診：見外鼻檢查法。2、前鼻鏡及后鼻鏡檢查法：主要觀察鼻道中有無膿液及膿液所在部位，借以判斷是哪一組鼻竇炎癥。如中鼻道有膿，示前組鼻竇炎；嗅裂有膿，示后組鼻竇炎。此外，尚須注意鼻道內(nèi)有無息肉或新生物，鼻甲黏膜有無腫脹或息肉樣變。3、體位引流法：用于疑為鼻竇炎而檢查時未見鼻道中有膿者。先用1%麻黃堿生理鹽水棉片收縮鼻腔（尤其是中鼻道及嗅裂處）黏膜，使竇口通暢。如疑為上頜竇積膿，取側(cè)臥低頭位，健側(cè)向下；如疑為額竇或篩竇積膿，則取正坐位。約15分鐘后再作前鼻鏡檢查，或加作后鼻鏡檢查，視鼻道中有無膿液。捏鼻閉口吸氣動作，使鼻腔成負壓，有助于體位引流，便于竇內(nèi)膿液較快排入鼻腔。另，頭低位引流法：用1%麻黃堿生理鹽水棉片（或棉纖）收縮鼻腔黏膜，病人坐位，下肢分開，上身下俯，頭垂近膝，約10分鐘后，去掉棉片或棉纖，檢查鼻腔，視有無膿液流入鼻道。4、上頜竇穿刺沖洗法：見本章第六節(jié)。（四）嗅覺檢查法用小瓶分裝不同氣味的液體或固體，置于受檢者一側(cè)鼻孔前（另一側(cè)鼻孔用指壓?。?，逐一分辨氣味。先查一側(cè)，再查對側(cè)。此法適用于一般門診或大批體檢，僅測定嗅覺的有無。三、咽喉科檢查法（一）口咽部檢查囑患者張口呼吸，將壓舌板遠端置于舌前2/3和舌后1/3交界處，向下向前壓，不宜伸入過深，以免引起惡心反射。檢查時應(yīng)注意：1、喉關(guān)處之懸雍垂、軟腭、腭弓是否對稱，有無充血、腫脹、潰瘍、癱瘓等。2、喉核大小、硬度、有無充血、白膜、潰瘍、新生物，擠壓舌腭弓時，隱窩口內(nèi)有無分泌物溢出等。3、咽后壁（喉底）色澤，有無萎縮、小瘰增生、分泌物，兩側(cè)是否對稱，咽側(cè)索有無肥大等。（二）鼻咽部檢查即后鼻鏡檢查法，見鼻部檢查法。（三）喉部及喉咽部檢查間接喉鏡檢查法：囑患者端坐張口，舌外伸，檢查者以左手拇指和中指持紗布包著舌前1/3，并輕輕向外