工傷賠償仲裁申請書模板

工傷賠償仲裁申請書模板

仲裁申請書就是當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)提交的要求進(jìn)行仲裁審理的書面文件。工傷賠償仲裁申請書是怎樣的?下面是小編整理的工傷賠償仲裁申請書模板，僅供參考。

工傷賠償仲裁申請書模板【1】

申請人：王**，男，20XX年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**

申請事項(xiàng)和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。

該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。

但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。

致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王***

***年**月**日

工傷賠償仲裁申請書模板【2】

申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：xxxxxxxxx，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，

被申請人：xxx寧海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號。

法定代表人：徐XX。

請求事項(xiàng)：

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

事實(shí)與理由：

申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，xxx0年4月10日中午時(shí)分，

申請人在駕駛被申請人的蘇Gxxx9號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇Gxxx1號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。

致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[xxx0]第499號工傷認(rèn)定決定書，

認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日xxx市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。

由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。

綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)