圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀與進(jìn)展

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀與進(jìn)展

近年來，天麻和外科外科領(lǐng)域的一個(gè)重要概念變化是對(duì)每周手術(shù)期間疼痛的高度重視。手術(shù)后疼痛被認(rèn)為是“第五生命體征”，與血壓、心率、呼吸、體溫和其他生命體征相同，并進(jìn)行了相應(yīng)的治療。隨著疼痛理論、鎮(zhèn)痛藥物、設(shè)備及鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷發(fā)展,目前已可使病人在無痛和較為舒適的狀態(tài)下度過術(shù)后恢復(fù)期。1術(shù)后疼痛與康復(fù)圍手術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段,而手術(shù)后疼痛則是圍手術(shù)期病人的主要痛苦所在。調(diào)查發(fā)現(xiàn),手術(shù)后約30%~75%的病人有明顯疼痛,其中49%為中度疼痛、23%為重度疼痛、8%為極重度疼痛。Warfield等的調(diào)查發(fā)現(xiàn),術(shù)前有57%病人會(huì)因?yàn)閾?dān)心術(shù)后疼痛而憂慮,其中42%病人憂慮的迫切程度甚至多于關(guān)注術(shù)后康復(fù)。但在以往,由于醫(yī)護(hù)人員及病人本身存在的一些偏見,普遍認(rèn)為術(shù)后疼痛不可避免,從而嚴(yán)重阻礙了對(duì)手術(shù)后疼痛的積極治療?，F(xiàn)有的研究表明,術(shù)后疼痛不僅可造成病人痛苦和心理損害,而且增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,同時(shí)延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。積極有效的鎮(zhèn)痛,不僅可消除疼痛和精神緊張,使病人較舒適地度過術(shù)后恢復(fù)期;還可以降低圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的發(fā)生率,使病人敢于深呼吸和咳嗽,從而降低手術(shù)后肺不張和肺部感染的發(fā)生率,有利于病人早期下床活動(dòng),促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。此外,有效的鎮(zhèn)痛治療還可以增強(qiáng)病人免疫力、改善睡眠、促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。因此,進(jìn)一步深入開展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療是非常必要的。2疼痛治療常用的藥物2.1圍手術(shù)期疼痛治療傳統(tǒng)的藥物主要有嗎啡、哌替啶和芬太尼。嗎啡和芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、價(jià)廉,仍是目前國(guó)內(nèi)開展術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的主要藥物。繼芬太尼之后,又相繼合成了舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、卡芬太尼(carfentanil)和羅芬太尼(lofentanil)等一系列新型阿片類鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼因?yàn)楦髯元?dú)特的藥代和藥效動(dòng)力學(xué)特性,在圍手術(shù)期疼痛治療中日益受到重視。其中舒芬太尼和瑞芬太尼2003年已在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)銷售,而瑞芬太尼國(guó)內(nèi)已可生產(chǎn)。嗎啡雖然是最古老的鎮(zhèn)痛藥,但也是唯一一種椎管內(nèi)用藥量較靜脈用藥量顯著減少的阿片類鎮(zhèn)痛藥,其硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔給藥的有效鎮(zhèn)痛藥量分別是靜脈有效鎮(zhèn)痛藥量的1/4和1/100;而芬太尼、阿芬太尼椎管內(nèi)與靜脈內(nèi)用藥的有效鎮(zhèn)痛藥量基本相等;舒芬太尼椎管內(nèi)用藥所需鎮(zhèn)痛用藥量則大于靜脈內(nèi)用藥。阿片類鎮(zhèn)痛藥不同用藥途徑產(chǎn)生不同鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機(jī)制比較復(fù)雜,主要與藥物的脂溶性相關(guān)。脂溶性越低,則藥物越不易通過硬膜和(或)蛛網(wǎng)膜,椎管內(nèi)用藥產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)所需的藥量越小,維持時(shí)間越長(zhǎng)。高脂溶性藥物由于易于通過硬膜和(或)蛛網(wǎng)膜,因而椎管內(nèi)用藥起效較脂溶性低的藥物快,但在藥物通過水相區(qū)域時(shí),卻嚴(yán)重阻礙高脂溶性藥物向脊髓上的運(yùn)送,而且高脂溶性藥物與硬膜外腔脂肪組織或脊髓蛋白結(jié)合也多,只有很少一部分能與脊髓灰質(zhì)上的阿片受體結(jié)合,因此,需要藥量較大、維持時(shí)間較短。此外,還有一些阿片類鎮(zhèn)痛藥的新型制劑,如嗎啡緩釋膠囊、芬太尼貼劑等,也有人將其試用于某些病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。2.2布比卡因和羅哌卡因局部麻醉藥用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要是通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干的阻滯,通常與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用。適用的局部麻醉藥主要包括布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因。布比卡因作用時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格低廉,是目前國(guó)內(nèi)的主要用藥。左旋布比卡因的藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因,并且國(guó)內(nèi)已可生產(chǎn)。羅哌卡因的顯著特點(diǎn)是產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無阻滯作用,可使感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,是目前用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳局部麻醉藥,但其價(jià)格較貴。目前國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)藥公司研發(fā)的羅哌卡因進(jìn)入或通過Ⅲ期臨床試驗(yàn),可望在短期投放市場(chǎng)。另外,近年還有局部麻醉藥的緩釋制劑問世,主要用于手術(shù)切口鎮(zhèn)痛。2.3阿片類類抗炎藥非甾體類抗炎藥(NSAIDs)通過抑制前列腺素合成過程中的環(huán)化酶(COX),從而阻斷花生四烯酸生成前列腺素,發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)的非甾體類抗炎藥如阿司匹林、布洛芬等對(duì)COX-1和COX-2都有抑制作用,而COX-1主要分布在胃腸道,易引起胃腸道副作用。新型的COX-2抑制劑只選擇性抑制COX-2,因此副作用較小,可替代傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥。NSAIDs可用于輕度至中度疼痛的治療,還可以輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛。NSAIDs禁用于有消化性潰瘍、胃炎、腎功能不全及有出血傾向的病人。2.4刺激在東南角的持續(xù)時(shí)間氯胺酮能阻斷與NMDA受體相關(guān)的離子通道,抑制傷害性刺激在中樞的短暫累積,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。由于其副作用較大,一般不單獨(dú)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,可與嗎啡類或局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用,不僅增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,也可減少各自藥物的副作用。2.5局部麻醉藥液可樂定(右美托咪啶)能抑制脊髓后角水平的傷害性刺激的傳導(dǎo),使突觸前膜去極化,抑制突觸前膜P物質(zhì)及其他傷害性感受性肽類的釋放,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗嘔吐作用。加入局部麻醉藥液中用于椎管內(nèi)或外周神經(jīng)阻滯,可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、延長(zhǎng)作用時(shí)間。主要作為輔助其他局部麻醉藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥用于椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛,其缺點(diǎn)是可引起低血壓及嗜睡。3單次給藥劑量pica圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛用藥途徑有口服、皮膚和黏膜貼劑、皮下注射、肌肉注射、靜脈和椎管內(nèi)用藥等?？诜盟幇∟SAIDs及嗎啡緩釋膠囊等,僅適用于小手術(shù)可口服的病人。皮膚或口腔黏膜用藥方便,如芬太尼貼劑可用于輕中度疼痛的治療。另外,口服和皮膚黏膜用藥也可作為大手術(shù)后疼痛治療的輔助用藥以及停用病人自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)后的繼續(xù)鎮(zhèn)痛方法。間斷皮下、肌肉和靜脈注射由于缺乏靈活性、鎮(zhèn)痛不及時(shí)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)差異大及依賴醫(yī)護(hù)人員等缺點(diǎn),已不作為圍手術(shù)期的主要鎮(zhèn)痛方法。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛用藥量小、鎮(zhèn)痛效果好且維持時(shí)間長(zhǎng),推薦用于圍手術(shù)期疼痛治療。PCA是近年來圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法的主要進(jìn)展,也是目前圍手術(shù)期疼痛治療的最好方法。3.1PCA的概念PCA即病人感覺疼痛時(shí)按壓?jiǎn)?dòng)鍵,通過微處理器控制的微量鎮(zhèn)痛泵,向體內(nèi)注入設(shè)定劑量的鎮(zhèn)痛藥物以消除疼痛。其特點(diǎn)是在醫(yī)生設(shè)定的劑量范圍內(nèi),病人自己按需調(diào)控注入鎮(zhèn)痛藥的時(shí)機(jī)和劑量,從而達(dá)到不同條件下病人對(duì)鎮(zhèn)痛的個(gè)體化要求。3.2PCA的技術(shù)參數(shù)(1)負(fù)荷劑量:指在PCA開始時(shí)的首次用藥劑量,其目的是迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需的血漿藥物濃度,使病人迅速達(dá)到無痛狀態(tài)。(2)PCA劑量:又稱追加量或指令量,是病人按壓PCA泵后給予的鎮(zhèn)痛藥劑量。(3)鎖定時(shí)間:指兩次PCA用藥的間隔時(shí)間。在鎖定時(shí)間內(nèi),PCA泵對(duì)病人的按壓用藥指令不起反應(yīng),其目的是避免在前一次PCA劑量完全起效以前再次用藥,是PCA的安全保證設(shè)置。(4)背景劑量:又稱為持續(xù)用藥量,由PCA泵自動(dòng)持續(xù)輸入一定量的鎮(zhèn)痛藥。(5)最大給藥劑量:PCA泵在單位時(shí)間內(nèi)用藥劑量限定的參數(shù),是PCA的另一安全設(shè)置。一般有1h或4h限制量,其目的是避免用藥過量。(6)PCA的注藥速率:可依據(jù)藥物劑量、濃度以及病人對(duì)藥物的需要量進(jìn)行調(diào)整,最快速率可達(dá)100mL/h,一般設(shè)定在靜脈PCA1~2mL/h,硬膜外PCA6~12mL/h。3.3PCA的給藥模式(1)單純PCA(P模式):完全由病人自控給藥,疼痛時(shí)按壓PCA泵控制鍵,使一定量鎮(zhèn)痛藥注入體內(nèi)。(2)背景劑量+PCA(CP)模式:PCA泵自動(dòng)持續(xù)輸入一定量的鎮(zhèn)痛藥以達(dá)到基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛,而病人仍感疼痛時(shí)通過按壓控制鍵給予PCA劑量。(3)負(fù)荷量+背景劑量+PCA(LCP模式):LCP模式為臨床最常用的模式。3.4PCA的種類3.4.1靜脈PCA(PCIA)特點(diǎn):(1)方法簡(jiǎn)便只需保留1條通暢的靜脈通路,將PCA泵通過三通開關(guān)與靜脈通路相連,鎮(zhèn)痛藥就可按設(shè)定速率進(jìn)入體內(nèi)。(2)起效快經(jīng)靜脈給藥,藥物起效最快,一般2~3min即可出現(xiàn)效果。(3)適應(yīng)范圍廣適用于全身任何部位的術(shù)后鎮(zhèn)痛。(4)需用藥量較大與椎管內(nèi)給藥相比,PICA需用較大的藥量才能獲得滿意的止痛效果,并且對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛的鎮(zhèn)痛效果較差。(5)對(duì)全身影響較大由于藥物作用是非針對(duì)性而是全身性的,同時(shí)用藥量較大,因此對(duì)全身的影響較大,尤其是以單一藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛時(shí)更為明顯,如大劑量應(yīng)用阿片類藥物,有可能影響胃腸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。臨床常用藥物:(1)主要鎮(zhèn)痛藥:阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、芬太尼系列、曲馬多、丁丙諾啡等。(2)輔助鎮(zhèn)痛藥:可增強(qiáng)主要鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛作用,減少其用量,從而降低并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率。常用藥物有NSAIDs、咪唑安定、可樂定、氟哌啶等。(3)預(yù)防副作用藥物:如拮抗嘔吐藥、減少尿潴留藥等。3.4.2硬膜外PCA(PCEA)特點(diǎn):(1)用藥量小阿片類藥用量小于PCIA,尤其是低脂溶性的嗎啡。(2)鎮(zhèn)痛效果可靠阿片類鎮(zhèn)痛藥與局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用,對(duì)靜息性和運(yùn)動(dòng)性疼痛均有滿意的鎮(zhèn)痛效果,是目前所有鎮(zhèn)痛技術(shù)中效果最好的方法。(3)作用范圍局限鎮(zhèn)痛作用范圍與硬膜外阻滯范圍密切相關(guān),適用于胸部及以下部位的鎮(zhèn)痛。(4)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)由于傷害性刺激、交感神經(jīng)等被阻滯,從而可有效減輕應(yīng)激反應(yīng),改善心肌血供,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。(5)全身影響小,并發(fā)癥或副作用少。(6)硬膜外穿刺困難或禁忌的病人不能使用。臨床常用藥物:(1)局部麻醉藥0.1%~0.2%布比卡因、0.1%~0.25%羅哌卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因。(2)阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡是硬膜外鎮(zhèn)痛最經(jīng)典的用藥,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),不需連續(xù)用藥。芬太尼類藥需與局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用。(3)預(yù)防副作用藥物如將小劑量阿片類藥拮抗藥、新斯的明、抗嘔吐藥等加入鎮(zhèn)痛藥液中以減少PCEA的副作用。雖然這方面的研究較多,但很少有公認(rèn)的結(jié)論。盡管近年來術(shù)后鎮(zhèn)痛趨向于在保證鎮(zhèn)痛效果的前提下,盡量減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量,但在PCEA中仍不宜單獨(dú)使用局麻藥,以避免增加低血壓的發(fā)生率。3.4.3外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)常用于神經(jīng)叢和神經(jīng)干的阻滯,如頸叢、臂叢、腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等。鎮(zhèn)痛效果可靠,幾乎無全身影響,副作用少。是近幾年臨床逐漸開展的鎮(zhèn)痛技術(shù),尤其適用于高齡和危重病人。3.4.4PCA的其它新技術(shù)PCA的新技術(shù)就是將靶控輸注(TCl)概念與之相結(jié)合進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的技術(shù)。TCI是一種智能化的連續(xù)控制輸注系統(tǒng),它以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ),由微處理器計(jì)算要達(dá)到和維持設(shè)定的血藥靶濃度所需的藥量,并通過控制微量泵的輸注速率,使之很快達(dá)到設(shè)定的靶濃度。將TCI與PCA技術(shù)相結(jié)合后,病人自控調(diào)節(jié)的是醫(yī)生設(shè)定的藥物靶濃度,而不是PCA劑量,這樣就可以更精確和迅速的調(diào)節(jié)藥物效應(yīng),從而達(dá)到更為理想的鎮(zhèn)痛效果。目前將PCA與TCI相結(jié)合進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛仍處于實(shí)驗(yàn)階段,隨著藥理學(xué)研究的深入和TCI設(shè)備的改進(jìn),這一新技術(shù)有可能將為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供更好的方法。3.5單次椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)(硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔)給阿片類鎮(zhèn)痛藥的起效時(shí)間與藥物的脂溶性成正相關(guān),維持時(shí)間取決于藥物的親水成分。嗎啡因脂溶性低,椎管內(nèi)給藥后鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、維持時(shí)間長(zhǎng)(單次硬膜外用2mg可達(dá)近24h的有效鎮(zhèn)痛)、用藥量小,是目前單次椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的唯一藥物。正因?yàn)閱岱戎苄缘?易于停留在腦脊液中并隨之?dāng)U散至較高水平的神經(jīng)中樞,故很容易引起延遲的呼吸抑制(注藥后6~10h,甚至更長(zhǎng))。由于在椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)的病人進(jìn)行單次椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛極為方便,即硬膜外麻醉于手術(shù)結(jié)束時(shí)或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉于麻醉給藥時(shí)給予嗎啡,并且非常經(jīng)濟(jì),術(shù)后管理也很方便,因此,在國(guó)內(nèi)仍有很多醫(yī)院在應(yīng)用這一技術(shù)。單次椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)于下腹部、下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛?？扇〉脻M意效果,而對(duì)于中、上腹部或胸部手術(shù)以及大手術(shù)往往鎮(zhèn)痛不足,需輔用其他鎮(zhèn)痛方法。4技術(shù)方法的原則圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的藥物種類、給藥途徑和技術(shù)方法等繁多,只有遵循一些基本原則,才能既達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果,又減少或避免其引起的并發(fā)癥和副作用。4.1術(shù)后疼痛的治療病人積極參與是取得良好鎮(zhèn)痛效果的前提。術(shù)前加強(qiáng)溝通,讓病人了解術(shù)后疼痛情況,術(shù)后鎮(zhèn)痛的利弊,以及可選擇的鎮(zhèn)痛藥物和方法,并與病人共同商定術(shù)后疼痛治療的方案,以取得病人的積極配合,是術(shù)后鎮(zhèn)痛取得成功的關(guān)鍵。4.2手術(shù)后鎮(zhèn)痛管理不當(dāng)致疾術(shù)后鎮(zhèn)痛涉及麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和護(hù)士,只有加強(qiáng)合作和協(xié)調(diào),才能達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。目前,國(guó)內(nèi)開展術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因,并不是新技術(shù)或新藥品發(fā)展和應(yīng)用不足,而是由于手術(shù)后鎮(zhèn)痛管理不當(dāng)所致。在美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家,從上世紀(jì)80年代中期開始,相繼成立了急性疼痛服務(wù)(acutepainservices,APSs)的專門機(jī)構(gòu),專職負(fù)責(zé)疼痛的治療和管理,大大提高了術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果,降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,使手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的安全性有了根本的改善。4.3對(duì)于疼痛程度的觀察與監(jiān)測(cè)由于對(duì)疼痛的感受及疼痛治療的反應(yīng)個(gè)體差異很大,因此,鎮(zhèn)痛方案要因人而異,并在鎮(zhèn)痛治療過程中及時(shí)對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,觀察鎮(zhèn)痛的副作用,以便及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案,達(dá)到個(gè)體化鎮(zhèn)痛的目的。另外,在進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的同時(shí),還需加強(qiáng)全身情況監(jiān)測(cè),以免因鎮(zhèn)痛而掩蓋其它癥狀。4.4并發(fā)癥或副作用降至最低的模式多模式或平衡鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物,或不同的鎮(zhèn)痛方法,通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)使并發(fā)癥或副作用降至最低。這種模式代表了術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。疼痛的形成主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合和感受、周圍神經(jīng)對(duì)傷害性刺激的傳導(dǎo)以及神經(jīng)末梢對(duì)