中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識概要

中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識專家組2023年10月26日為了指導(dǎo)臨床實(shí)踐,達(dá)成認(rèn)知功能障礙診斷與治療的共識,中華內(nèi)科雜志和拜耳醫(yī)藥保健共同發(fā)起并組織了《中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識》編纂工作,邀請國內(nèi)著名神經(jīng)科專家學(xué)者組成共識專家組。專家組經(jīng)過1年多的努力,歷經(jīng)數(shù)次爭論和修訂,于2023年10月26日達(dá)成了《中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識》的制定工作,共識全文登載于2023年2月《中華內(nèi)科雜志》。專家共識制定的背景中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識專家組專家

按姓氏漢語拼音為序：陳生弟、樊東升、高旭光、賀茂林、賈建平、李舜偉、李焰生、羅本燕、湯慈美、汪昕、王麗娟、王魯寧、王慕一、王少石、王新德、王蔭華、王擁軍、許賢豪、張微微、張振馨、張茁、趙忠新、周盛年等前言認(rèn)知功能障礙已成為影響中老年人安康和生活質(zhì)量的重要疾病，認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)不僅包括記憶障礙、失語、失認(rèn)、失用及視空間障礙等，還可伴隨焦慮、抑郁、激越、沖動等情感行為障礙，這些情感和行為障礙同樣也是患者致殘的緣由，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。醫(yī)生提高對早期認(rèn)知力量障礙的生疏，并準(zhǔn)時進(jìn)展早期診斷是至關(guān)重要的。早期干預(yù)可延緩認(rèn)知功能的衰退和行為問題的進(jìn)展，使患者在更長的時期內(nèi)維持根本的認(rèn)知功能，有助于維持和改善患者及其照料者的生活質(zhì)量。假設(shè)在疾病后期才進(jìn)展干預(yù)，雖可能延緩認(rèn)知力量衰退的進(jìn)程，但是已經(jīng)發(fā)生的損害則不行逆轉(zhuǎn)。本共識主要關(guān)注認(rèn)知功能障礙的概念、診斷和防治原則。目錄第一章認(rèn)知功能障礙與癡呆的根本概念

其次章中國認(rèn)知功能障礙的防治現(xiàn)狀及進(jìn)展方向

第三章認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷

第四章認(rèn)知功能障礙的防治

第一章認(rèn)知功能障礙與癡呆的根本概念認(rèn)知功能與認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能損害〔mildcognitiveimpairment,MCI〕及其分型癡呆及其分型混合性癡呆，指AD與VaD同時并存，經(jīng)典表現(xiàn)是AD患者發(fā)生腦梗死后消失快速起病的新的認(rèn)知功能損害。然而，近來的爭論說明不少的AD患者有血管性危急因素及影像學(xué)、病理學(xué)上的腦血管病證據(jù)，臨床上難以確定是腦血管病直接導(dǎo)致癡呆或是腦血管病加重了AD的病理生理作用，承受AD伴腦血管病的概念可能比用混合性癡呆更為科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)。其次章中國認(rèn)知功能障礙的防治現(xiàn)狀

及進(jìn)展方向認(rèn)知功能障礙的流行病學(xué)特點(diǎn)認(rèn)知功能障礙的危急因素中國認(rèn)知功能障礙防治的進(jìn)展方向年齡是影響認(rèn)知功能障礙發(fā)病率的最主要因素，隨年齡增加，認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率快速上升。認(rèn)知功能障礙與性別有肯定的關(guān)系，AD多見于女性，而VaD則多見于男性。中國人群癡呆發(fā)病率和患病率〔65歲以上的人群為4.8%〕與西方國家具有可比性。aMCI轉(zhuǎn)化為癡呆的危急性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于認(rèn)知正常的人群。城鄉(xiāng)差異的影響尚無全都的調(diào)查結(jié)果。其次章中國認(rèn)知功能障礙的防治現(xiàn)狀及進(jìn)展方向2.1認(rèn)知功能障礙的流行病學(xué)特點(diǎn)其次章中國認(rèn)知功能障礙的防治現(xiàn)狀及進(jìn)展方向2.2認(rèn)知功能障礙的危急因素的認(rèn)知功能障礙的危急因素包括：人口學(xué)因素〔年齡、性別、家族史等〕、遺傳學(xué)因素〔載脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉樣肽前體及Notch3基因等〕、生活方式〔吸煙、不合理飲食、缺乏熬煉及社會退縮等〕及個人史〔教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等〕近來有意義的覺察是各種血管性危急因素〔動脈粥樣硬化、腦卒中、高血壓、冠心病、房顫、血脂特別、糖尿病等〕不僅是VaD，而且也是AD和MCI的危急因素。首先，要普及相關(guān)學(xué)問，使更多的醫(yī)療衛(wèi)生工作人員和社會群眾了解認(rèn)知功能障礙的危害性，生疏防治的意義。要提高對血管性危急因素在認(rèn)知功能障礙中作用的生疏，標(biāo)準(zhǔn)對血管性危急因素的處置，有效地實(shí)現(xiàn)對認(rèn)知功能障礙的一級預(yù)防。要加強(qiáng)認(rèn)知功能障礙早期診斷的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)的爭論，實(shí)現(xiàn)早覺察早干預(yù)，到達(dá)有效的二級預(yù)防。標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知功能障礙的防治措施，堅(jiān)持早治療和終身治療的原則，全面關(guān)注患者的認(rèn)知、精神和行為，留意患者的生命質(zhì)量。防治認(rèn)知功能障礙是涉及社會、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)和家庭多方面的系統(tǒng)工程，應(yīng)喚起全社會的關(guān)注和支持。2.3中國認(rèn)知功能障礙防治的進(jìn)展方向其次章中國認(rèn)知功能障礙的防治現(xiàn)狀及進(jìn)展方向第三章認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷步驟輕度認(rèn)知功能損害的診斷癡呆的診斷幫助診斷方法3.1認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷步驟非遺忘型輕度認(rèn)知功能損害病史和體檢危急因素識別神經(jīng)心理學(xué)量表測查神經(jīng)影像學(xué)檢查其他幫助檢查認(rèn)知功能正常輕度認(rèn)知功能損害癡呆阿爾茨海默病血管性癡呆混合性癡呆其他癡呆遺忘型輕度認(rèn)知功能損害隨訪、反響、完善診斷第三章認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷3.2輕度認(rèn)知功能損害的診斷第三章認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷臨床常用的aMCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，歸納如下：以記憶障礙為主訴，且有知情者證明；其他認(rèn)知功能相對完好或輕度受損；日常生活力量不受影響；達(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；排解其他可引起腦功能衰退的系統(tǒng)疾病；總體衰退量表〔GDS〕評分為2-3，臨床癡呆量表〔CDR〕評分為0.5，記憶測查分值在年齡和教育匹配比照組1.5SD以下，且MMSE至少24分或mattis癡呆評價(jià)表〔DRS〕至少123分。推舉DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)或ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)〔具體略〕。3.3.1AD型癡呆的診斷推舉DSM-IV的AD型癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔具體略〕。推舉美國國立神經(jīng)病語言障礙卒中爭論所AD及相關(guān)疾病協(xié)會〔NINCDS-ADRDA〕規(guī)定的“可能”、“很可能”和“確定”的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔具體略〕。3.3.2血管性癡呆〔VaD〕的診斷推舉DSM-IV的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)〔具體略〕。推舉美國國立神經(jīng)疾病卒中爭論所和瑞士神經(jīng)科學(xué)爭論國際協(xié)會〔NINDS-AIREN〕的“可能”、“很可能”和“確定”的VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔具體略〕。第三章認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷3.3癡呆的診斷3.3.3混合性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)既有AD又有血管性癡呆的患者應(yīng)被診斷為混合性癡呆，應(yīng)當(dāng)列出引起癡呆的病癥，例如，“由于可能的血管疾病引起的混合性癡呆”或“由于明確的血管疾病引起的混合性癡呆”。隨著診斷手段的進(jìn)步，混合性癡呆的診斷比例將增加。3.3.4其他類型癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)：略第三章認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷第三章認(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷3.4幫助診斷方法神經(jīng)心理學(xué)測查是重要的認(rèn)知功能障礙的診斷方法，應(yīng)酌情選擇不同的量表進(jìn)展評估，如篩選量表〔MMSE等〕、綜合評估量表〔韋氏成人智力氣表、CDR、GDS、Alzheimer病評估量表等〕、特定的認(rèn)知功能檢查〔記憶、執(zhí)行功能等〕、精神行為量表〔神經(jīng)精神問卷、Hamilton抑郁量表、老年抑郁量表〕等。神經(jīng)影像學(xué)檢查對于診斷和鑒別診斷重要，應(yīng)進(jìn)展頭顱MRI檢查，有條件者可行SPECT、PET和功能MRI檢查。應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、葉酸及維生素B12水平。檢查腦脊液中的tau蛋白和APP等有助于診斷?？蛇M(jìn)展腦電圖、認(rèn)知誘發(fā)電位等電生理檢查。神經(jīng)病理學(xué)檢查和基因?qū)W檢查可以提高診斷的準(zhǔn)確性。第四章認(rèn)知功能障礙的防治認(rèn)知功能障礙防治的根本原則認(rèn)知功能障礙的藥物治療樂觀識別和掌握各種危急因素，特殊是可掌握的血管性危急因素，削減認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。早期診斷MCI，樂觀干預(yù)，早期治療。有效治療局部病因明確且可掌握的認(rèn)知功能障礙，如腦血管病、腦外傷、炎癥、腦積水及系統(tǒng)疾病等。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求樂觀開展改善認(rèn)知功能的對癥治療。重視精神、行為特別的干預(yù)。樂觀開展非藥物治療，如心理治療和認(rèn)知行為治療。留意合并癥和伴隨疾病的治療。加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。關(guān)注照料者的生活質(zhì)量。4.1認(rèn)知功能障礙防治的根本原則第四章認(rèn)知功能障礙的防治4.2.1具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物4.2.1.1膽堿酯酶抑制劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)膽堿能通路是記憶及認(rèn)知信息處理、存儲中心，增加膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)功能是治療AD的重要方法，此類藥物對延緩疾病進(jìn)程、改善臨床病癥有明確效果，目前是AD的首選藥物，同時也適用于血管性癡呆、路易體癡呆、帕金森病癡呆及腦外傷癡呆等。第四章認(rèn)知功能障礙的防治4.2認(rèn)知功能障礙的藥物治療多奈哌齊：具有高度選擇性、可逆性乙酰膽堿酯酶的抑制作用，長期服用可改善AD和VaD患者認(rèn)知狀況及日常生活力量?？ò屠。嚎呻p重抑制乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶，臨床應(yīng)用取得良好療效，目前為AD治療常用藥，臨床應(yīng)用時需漸漸加量。加蘭他敏：有抑制乙酰膽堿酯酶和調(diào)整膽堿受體的作用，對改善輕、中度AD和VaD患者認(rèn)知功能及日常生活力量有效。第四章認(rèn)知功能障礙的防治4.2.1.2興奮性氨基酸拮抗劑美金剛：可拮抗N-甲基-D-門冬氨酸受體，阻擋谷氨酸鹽釋放，削減興奮性毒性作用，可用于中晚期AD患者治療。4.2.1.3鈣拮抗劑尼莫地平:是慢通道電壓依靠性Ca2+拮抗劑，用于治療AD、VaD及混合性癡呆，能改善患者的臨床總體評價(jià)及認(rèn)知功能，延緩VaD患者認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展、降低血管性不良大事的發(fā)生。第四章認(rèn)知功能障礙的防治4.2.2臨床常用的治療藥物膽堿酯酶抑制劑：石杉堿甲是由我國科研人員首先從石杉科植物千層塔中提取獲得的一種生物堿，為可逆的、選擇性乙酰膽堿酯酶抑制劑，可改善癡呆患者病癥。麥角堿類：通過拮抗腎上腺素作用增加腦血流量及能量代謝，可能改善AD及VaD患者認(rèn)知、情感及生活自理力量。吡咯脘類藥物：可改善腦微循環(huán)，有助能量代謝，增加學(xué)習(xí)記憶力量，長期服用副作用小，某些國家將其列為抗癡呆藥物。第四章認(rèn)知功能障礙的防治抗氧化劑：銀杏葉制劑可通過改善腦血液循環(huán)及氨基酸受體拮抗作用，愛護(hù)腦功能，亦可用于癡呆治療，安全性較好,但隨機(jī)比照臨床試驗(yàn)證據(jù)尚不充分。維生素E、維生素C和丙炔苯丙胺等有抗氧化作用，有關(guān)的隨機(jī)比照臨床試驗(yàn)證據(jù)不充分，可能預(yù)防作用大于認(rèn)知改善作用。非甾體抗炎藥：流調(diào)資料說明使用非甾體類抗炎藥，如阿司匹林、布洛芬等，可降低AD的患病風(fēng)險(xiǎn)，但近來的環(huán)氧酶-2抑制劑臨床試驗(yàn)結(jié)果不全都。雌激素替代療法：流調(diào)資料亦覺察雌激素替代治療可明顯降低更年期婦女AD患病風(fēng)險(xiǎn)，局部臨床試驗(yàn)認(rèn)為其可延緩疾病病程，改善認(rèn)知功能。但近年大樣本臨床試驗(yàn)結(jié)果對此提出異議，尤其對長期應(yīng)用之安全性提出質(zhì)疑。他汀類藥物：有調(diào)脂和抗炎等作用，能削減心腦血管大事，但治療癡呆的臨床試驗(yàn)缺乏。第四章認(rèn)知功能障礙的防治掌握血管性危急因素的治療藥物大量流行病學(xué)證據(jù)已證明有效掌握血管性危急因素能延緩認(rèn)知功能衰退、削減癡呆的發(fā)生。因此，要樂觀和嚴(yán)格地掌握高血壓、高血糖和脂質(zhì)特別，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求合理選擇相關(guān)藥物；要重視抗血小板和抗凝治療。認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展是個長期的過程，可能在臨床前數(shù)十年即已開頭。在疾病進(jìn)展的后期，特殊是發(fā)生癡呆后再開頭治療，雖仍可能延緩認(rèn)知功能衰退的進(jìn)程，但已有的損害多不能逆轉(zhuǎn)。因此早期干預(yù)具有重要意義，MCI是早期覺察和早期干預(yù)的切入點(diǎn)，具體干預(yù)措施仍在探究之中。雖然對各種癡呆已有了肯定的治療手段，但仍舊存在療效不突出和費(fèi)用昂貴的問題。預(yù)防應(yīng)成為最重要的措施，在各種危急因素中，血管性危急因素是可以被覺察和掌握的，因此要特殊重視對高危人群的篩查和干預(yù)。凡有高血壓病、腦動脈粥樣硬化、腦血管病、糖尿病及冠心病的患者，均應(yīng)進(jìn)展記憶及智能的測查，以便早期覺察、早期治療，治療越早效果越好。小結(jié)《中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識》特點(diǎn)共識特殊強(qiáng)調(diào)了血管因素在認(rèn)知功能障礙中的作用，指出“近來有意義的覺察是各種血管性危急因素〔動脈粥樣硬化、腦卒中、高血壓、冠心病、房顫、血脂特別、糖尿病等〕不僅是血管性癡呆〔VaD〕，而且也是阿爾茨海默病〔AD〕和輕度認(rèn)知功能損害〔MCI〕的危急因素?！敝袊切哪X血管疾病高發(fā)國家，腦血管病患者數(shù)量居全球首位，腦血管病一方面給眾多患者的認(rèn)知功能造成損害，另一方面發(fā)生認(rèn)知功能損害的患者腦血管病預(yù)后更差，所以強(qiáng)調(diào)各種血管因素的危急性對我國認(rèn)知功能障礙的防治有著深遠(yuǎn)意義。特點(diǎn)一：強(qiáng)調(diào)血管因素對認(rèn)知功能的影響共識將認(rèn)知功能障礙的預(yù)防擺在了特別重要的位置，認(rèn)為中國認(rèn)知功能障礙防治的進(jìn)展方向是“要提高對血管性危急因素在認(rèn)知功能障礙中作用的生疏，標(biāo)準(zhǔn)對血管性危急因素的處置，有效地實(shí)現(xiàn)對認(rèn)知功能障礙的一級預(yù)防。要加強(qiáng)認(rèn)知功能障礙早期診斷的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)的爭論，實(shí)現(xiàn)早覺察早干預(yù)，到達(dá)有效的二級預(yù)防。”既往人們對認(rèn)知功能障礙危急因素的生疏往往集中在人口學(xué)因素、遺傳學(xué)因素和個人史等，而對血管性危急因素的關(guān)注使得認(rèn)知功能障礙的一級預(yù)防成為可能。凡有高血壓病、腦動脈粥樣硬