消化道穿孔臨床路徑

創(chuàng)作編號：GB88783BT9125XW創(chuàng)作者：鳳嗚大王*消化道穿孔臨床途徑（）一、消化道臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。行胃十二指腸穿孔修補術(shù)、腸穿孔修補術(shù)、胃大部切除術(shù)、腸切除術(shù)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學》（人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：突發(fā)激烈腹痛。2.體征：板狀腹。3.查體：腹部查體可見板狀腹，觸診可有壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，聽診腸鳴音微弱或消失。4.輔助檢查：白細胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細胞比容都可增高，尿比重增高，血氣分析、血生化、腎功效紊亂。X線檢查可見膈下游離氣體。腹腔穿刺可見渾濁液體。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學》（人民衛(wèi)生出版社）。經(jīng)保守治療無效擬行剖腹探查術(shù)。（四）原則住院日為9-20天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。2.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術(shù)前準備1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功效、腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、血型、血淀粉酶、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立位片；（4）心電圖、胸部正位片。2.其它根據(jù)病情可考慮選擇：如消化系統(tǒng)腫瘤標記物檢查、腹部超聲檢查、腹部CT、肺功效測定、動脈血氣分析、超聲心動圖等。（七）選擇用藥。1.按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導原則（）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實驗成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。2.根據(jù)患者病情，可考慮選擇：（1）靜脈用制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵克制劑。（2）注射用電解質(zhì)：氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等。（3）循環(huán)、呼吸系統(tǒng)用藥：維持血流動力學和氣體交換穩(wěn)定。（八）手術(shù)日為入院第1-3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)植入物：吻合器、閉合器(可選用)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血狀況決定。（九）術(shù)后住院恢復5-20天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血尿淀粉酶。2.復查安排：（1）出院1個月后門診復診；（2）出院3個月后復查胃鏡。2.術(shù)后用藥：抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導原則（）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號）選用藥品，用藥時間3-10天。3.術(shù)后飲食指導。（十）出院原則。1.患者普通狀況良好，恢復正常飲食，恢復肛門排氣排便。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可解決的少量積液）。3.體溫正常，腹部無陽性體征，有關(guān)實驗室檢查成果和腹平片基本正常，沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.術(shù)前合并其它影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進行有關(guān)的診療和治療。2.術(shù)前根據(jù)患者病情初步擬定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中狀況更改手術(shù)方式可能。3.術(shù)中活檢提示腫瘤、結(jié)核、Crohn’s病、胰腺炎等，轉(zhuǎn)入對應(yīng)臨床途徑管理。4.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥，造成圍手術(shù)期住院時間延長與費用增加。5.住院后出現(xiàn)其它內(nèi)、外科疾病需進一步明確診療，造成住院時間延長與費用增加。

二、消化道穿孔臨床途徑表單創(chuàng)作編號：GB88783BT9125XW創(chuàng)作者：鳳嗚大王*合用對象：第一診療為消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日9-20天時間住院第1天住院第1-3天手術(shù)日主要診療工作詢問病史體格檢查初步診療書寫病歷上級醫(yī)師查房。有關(guān)檢查初步擬定診治方案和特殊檢查項目□ 上級醫(yī)師查房明確診療病歷討論，擬定治療方案匯總輔助檢查成果藥品副反映評定風險評定完畢病程統(tǒng)計送患者入手術(shù)室施行手術(shù)解剖標本送病理風險評定完畢病程統(tǒng)計術(shù)后統(tǒng)計書寫術(shù)后醫(yī)囑上級醫(yī)師查房重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥品治療冷熱濕敷微波胃腸減壓心電監(jiān)護靜脈高營養(yǎng)治療留置導尿中流量吸氧各部位多頭帶包扎術(shù)臨時醫(yī)囑：清潔灌腸導尿各類檢查：降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細胞分析+超敏C反映、肝功效(急檢)干化學、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）根據(jù)病情下達長久醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥品治療冷熱濕敷微波胃腸減壓心電監(jiān)護靜脈高營養(yǎng)治療留置導尿中流量吸氧臨時醫(yī)囑：清潔灌腸導尿各類檢查：降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細胞分析+超敏C反映、肝功效(急檢)干化學、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）根據(jù)病情下達長久醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥品治療冷熱濕敷微波淺部加熱治療胃腸減壓心電監(jiān)護靜脈高營養(yǎng)治療留置導尿中流量吸氧各部位多頭帶包扎術(shù)臨時醫(yī)囑：清潔灌腸導尿降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細胞分析+超敏C反映、肝功效(急檢)干化學、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）復查異常指標根據(jù)病情下達手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)申請病理申請備皮術(shù)前6小時禁食水術(shù)晨留置胃管及尿管清潔灌腸術(shù)后長久醫(yī)囑術(shù)后統(tǒng)計書寫術(shù)后醫(yī)囑上級醫(yī)師查房ICU監(jiān)護，記24小時出入量腹帶切口換藥各部位多頭帶包扎術(shù)術(shù)后臨時醫(yī)囑急檢化驗：降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細胞分析+超敏C反映、肝功效(急檢)干化學、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)、檢查：常規(guī)心電圖檢查(電）、床頭常規(guī)心電圖檢查、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）彩超常規(guī)檢查（腹部）手術(shù)申請病理申請備皮術(shù)前6小時禁食水術(shù)晨留置胃管及尿管清潔灌腸重要護理工作入院介紹入院評定協(xié)助生活護理留置胃管靜脈采血健康宣傳教育留置管道護理及指導治療護理執(zhí)行醫(yī)囑按醫(yī)囑分級護理告知患者及家眷術(shù)前流程及注意事項備皮配血、藥品皮試術(shù)前手術(shù)物品準備心理支持□ 護理量表□ 評定病情變化□ 觀察睡眠和進食狀況□ 觀察患者安全和治療狀況□ 觀察治療效果和藥品不良反映□ 修改護理計劃□ 室內(nèi)監(jiān)護□ 安全檢查□ 床邊查房□ 執(zhí)行治療方案□ 清潔衛(wèi)生□ 睡眠護理□ 心理護理術(shù)晨按醫(yī)囑行腸道準備留置胃管、尿管術(shù)前給藥安排陪送患者入手術(shù)室按護理級別護理術(shù)后體位指導生活護理禁食水觀察患者腹部體征及觀察腸功效恢復狀況各引流管引流量及性狀疼痛護理皮膚護理管道護理及指導治療護理心理支持心理治療□ 初始訪談□ 收集患者資料□ 參加醫(yī)師查房□ 心理康復治療□ 參加三級醫(yī)師查房□ 診療評定□ 心理康復治療康復治療□ 藥品知識□ 睡眠知識適宜的康復治療病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-4天（術(shù)后第1天）住院第3-5天（術(shù)后第2天）住院第4-6天（術(shù)后第3天）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察胃管、引流、切口狀況觀察腸功效恢復狀況書寫病歷上級醫(yī)師查房觀察胃管、引流、切口狀況觀察腸功效恢復狀況換藥書寫病歷上級醫(yī)師查房觀察胃管、引流、切口狀況觀察腸功效恢復狀況換藥書寫病歷重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥品治療冷熱濕敷微波胃腸減壓心電監(jiān)護靜脈高營養(yǎng)治療留置導尿中流量吸氧中藥灌腸中藥胃管注入雙下肢體外反搏臨時醫(yī)囑：清潔灌腸復查異常指標根據(jù)病情下達長久醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥品治療冷熱濕敷微波胃腸減壓心電監(jiān)護靜脈高營養(yǎng)治療留置導尿中流量吸氧切口換藥記24小時出入量中藥灌腸中藥胃管注入雙下肢體外反搏臨時醫(yī)囑：清潔灌腸各部位多頭帶包扎術(shù)各類檢查：降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細胞分析+超敏C反映、肝功效(急檢)干化學、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）根據(jù)病情下達長久醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥品治療冷熱濕敷微波胃腸減壓心電監(jiān)護靜脈高營養(yǎng)治療留置導尿中流量吸氧記24小時出入量雙下肢體外反搏臨時醫(yī)囑：清潔灌腸各部位多頭帶包扎術(shù)降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細胞分析+超敏C反映、肝功效(急檢)干化學、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）復查異常指標根據(jù)病情下達重要護理工作執(zhí)行醫(yī)囑按醫(yī)囑分級護理術(shù)后健康指導術(shù)后護理常規(guī)體位指導觀察腹部體征及腸功效恢復狀況疼痛護理皮膚護理管道護理及營養(yǎng)支持護理觀察切口敷料狀況執(zhí)行醫(yī)囑按醫(yī)囑分級護理術(shù)后健康指導術(shù)后護理常規(guī)觀察腸功效恢復狀況指導床上或床邊活動皮膚護理營養(yǎng)支持護理心理支持康復指導執(zhí)行醫(yī)囑按醫(yī)囑分級護理術(shù)后健康指導術(shù)后護理常規(guī)觀察腸功效恢復狀況指導床上或床邊活動皮膚護理營養(yǎng)支持護理心理支持康復指導心理治療康復治療病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-8天（術(shù)后第4-6天）住院第6-10天住院第10-20天(出院日)主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察胃管、引流、切口狀況觀察腸功效恢復狀況換藥書寫病歷上級醫(yī)師查房觀察胃管、引流、切口狀況觀察腸功效恢復狀況換藥書寫病歷查房檢查切口愈合狀況及換藥、拆線書寫病歷向出院患者交待注意事項出院評定完畢出院病歷重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥品治療冷熱濕敷微波胃腸減壓心電監(jiān)護靜脈高營養(yǎng)治療留置導尿中流量吸氧記24小時出入量中藥日一劑口服雙下肢體外反搏臨時醫(yī)囑：清潔灌腸復查異常指標根據(jù)病情下達告知出院長久醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥品治療冷熱濕敷微波胃腸減壓心電監(jiān)護靜脈高營養(yǎng)治療留置導尿中流量吸氧切口換藥記24小時出入量中藥日一劑口服雙下肢體外反搏臨時醫(yī)囑：清潔灌腸各部位多頭帶包扎術(shù)各類檢查：降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細胞分析+超敏C反映、肝功效(急檢)干化學、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）告知出院根據(jù)病情下達長久醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥品治療冷熱濕敷微波胃腸減壓心電監(jiān)護靜脈高營養(yǎng)治療留置導尿中流量吸氧記24小時出入量中藥日一劑口服雙下肢體外反搏臨時醫(yī)囑：清潔灌腸降鈣素原檢測（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細胞分析+超敏C反映、肝功效(急檢)干化學、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）復查異常指標根據(jù)病情下達各部位多