鹽水封管在外周靜脈留置針封管中的效果評價

鹽水封管在外周靜脈留置針封管中的效果評價

作為頭皮針的替代產(chǎn)品，保留針可以同時具有柔軟、刺激性和刺穿血管的風險。它可以隨意彎曲，使身體靈活移動，提高患者的舒適度，減少重復穿刺給患者帶來的痛苦和癱瘓，并減少對淺表靜脈損傷的患者的工作量。越來越多的醫(yī)療機構(gòu)和患者接受并選擇保留針。但留置針留置過程中會發(fā)生套管堵塞、液體外滲、靜脈炎、套管脫出等并發(fā)癥,從而導致留置針在正常使用期間發(fā)生非計劃性拔除而致留置失敗。為防止留置針堵塞,延長留置時間,封管是保持輸液通暢的關(guān)鍵技術(shù)之一。成功封管的因素主要包括封管液的選擇及封管技術(shù)、患者年齡、輸注藥物的性質(zhì)及濃度等。目前臨床使用的封管液主要是不同濃度肝素鈉溶液和生理鹽水。肝素鈉為一種酸性粘多糖,是臨床常用的抗凝劑,在體內(nèi)體外應用時均具有強抗凝作用。國內(nèi)臨床上普遍使用肝素鈉鹽水作為沖管、封管的液體,這也意味著肝素鈉鹽水作為標準的沖管、封管液體被中國護士廣泛接受。生理鹽水不具有抗凝作用,但能維持細胞外液容量、滲透壓與體內(nèi)鹽水平衡,且沒有不良反應,用生理鹽水封管也可以防止血栓形成。目前關(guān)于成人留置針封管液封管效果的研究越來越多,但哪種封管液能減少堵管、靜脈炎的發(fā)生率,延長留置時間,尚未達成共識。王新田等2010年對國內(nèi)相關(guān)文獻進行Meta分析后認為:在預防靜脈炎的發(fā)生方面,肝素鈉鹽水封管液與生理鹽水封管液相比,兩者無明顯差異;但是在降低靜脈留置針的堵管率和延長留置時間方面,肝素鈉鹽水封管液優(yōu)于生理鹽水。該Meta分析的研究對象包括成人和小兒,且納入分析的文獻僅限于國內(nèi)文獻。本研究將在國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域進行文獻檢索,采用Meta分析評價這兩種封管液對成人留置針封管的效果,以期為臨床成人患者封管液的選擇提供證據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1靜脈炎干預試驗納入標準:(1)研究對象年齡>18歲,采用外周靜脈留置針。(2)研究設(shè)計為隨機對照試驗、半隨機對照試驗。(3)干預組采用生理鹽水封管,對照組采用肝素鈉鹽水封管。(4)結(jié)局指標為堵管率、靜脈炎發(fā)生率、平均留置時間、出血傾向。排除標準:頸外靜脈置管及經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管置管的患者。1.2文獻研究策略1.2.1文獻檢索時限檢索數(shù)據(jù)庫包括Cochrane圖書館(2005年至2013年9月)、JoannaBriggs(JBI)循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館(JoannaBriggsInstituteLibrary,1998~2012年)、Medline和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)數(shù)據(jù)庫,后兩者的檢索時限均從1996年至2013年8月。同時網(wǎng)絡檢索相關(guān)指南網(wǎng)站、專業(yè)團體網(wǎng)站:NationalGuidelineClearinghouse(NGC)和RegisteredNurses′AssociationofOntario(RNAO)。1.2.2雙向基因kuasi-randomityd氯的表達英文檢索詞:peripheralintravenouscatheter*/indwellingcatheter*/peripheralvenouscatheter*,heparin,normalsaline,lock*,randomizedcontrolledtrial,quasi-randomizedcontrolledtrial;中文檢索詞“外周靜脈留置針/靜脈留置針/留置針/套管針、肝素鈉、生理鹽水、封管、隨機對照試驗、半隨機對照試驗”。主題詞和自由詞檢索相結(jié)合,盡量檢索各同義詞,及時參考檢索的論文不斷補充同義檢索詞。1.3偏倚的檢測標準按照CochraneHandbookforSystematicReviewofInterventions(Version5.1.0)質(zhì)量評價標準對隨機對照試驗(Randomizedcontrolledtrial,RCT)進行評價。評價內(nèi)容如下:(1)隨機方法是否正確;(2)是否做到分配隱藏;(3)是否采用盲法;(4)對退出或失訪的報道,包括失訪人數(shù)和原因;(5)是否采用意向治療(ITT)分析;(6)基線可比性。對納入的半隨機對照試驗(ControlledClinicalTrail,CCT)的方法學評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心于2004年提出的10條評價原則。重點評價的內(nèi)容包括:是否對研究對象實施了盲法;是否描述了失訪對象的結(jié)局,并將其納入分析;是否對結(jié)果測評者實施了盲法;對照組與試驗組的基線是否具有可比性;除了要驗證的干預措施外,各組其他措施是否相同;各組的結(jié)果測評方法是否一致;結(jié)果測評方法是否可信;資料分析方法是否恰當?shù)?。完全滿足上述標準,發(fā)生各種偏倚的可能最小,為A級;部分滿足上述質(zhì)量標準,發(fā)生偏倚的可能性為中度,為B級;完全不滿足上述質(zhì)量標準,發(fā)生偏倚的可能性為高度,為C級。由2位研究者獨立進行文獻篩選與質(zhì)量評價,如有不同意見,通過討論或經(jīng)第三者(本文通信作者)裁定解決分歧。1.4數(shù)據(jù)提取資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、研究對象的例數(shù)、年齡、資料收集時間、干預對照因素、結(jié)局指標。1.5統(tǒng)計學分析采用RevMan5.1軟件進行Meta分析,計量資料采用均數(shù)差(MD)或標準化均數(shù)差(SMD)及其95%CI,計數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%CI為療效分析統(tǒng)計量。首先判斷各研究間是否存在臨床異質(zhì)性,對無臨床異質(zhì)性且符合質(zhì)量標準的研究,采用RevMan5.1軟件進行Meta分析。通過χ2檢驗判斷是否存在異質(zhì)性,若P>0.1,I2<50%則認為同質(zhì),選擇固定效應模型進行分析;若P<0.1,I2>50%,則認為存在異質(zhì),選擇隨機效應模型。如P<0.1且無法判斷異質(zhì)來源,則不進行Meta分析,僅進行描述性分析。與其他文獻的研究內(nèi)容、研究方法、結(jié)局指標等差異較大時,僅進行描述性分析。2結(jié)果2.1納入文獻基本信息初檢獲得1872篇文獻。閱讀題目和摘要,剔除綜述、系統(tǒng)評價、重復發(fā)表以及不符合納入標準的文獻,初步納入119篇。再通過閱讀全文,剔除研究對象包含兒童、干預措施不一致、結(jié)局指標不明、質(zhì)量低下的文獻,最終納入文獻12篇,其中中文文獻10篇[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19],均為半隨機對照試驗;英文文獻2篇,半隨機對照試驗和隨機對照試驗各1篇。包括1526例患者。樣本量50~359例。2.2文獻研究質(zhì)量1項隨機對照試驗的質(zhì)量較好,該研究隨機方法和分配隱藏充分,采用雙盲法,基線具有可比性,但未描述失訪、未采用ITT分析,質(zhì)量等級為B級。11項半隨機對照試驗[5,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]整體研究質(zhì)量一般,文獻質(zhì)量均為B級,質(zhì)量評價:(1)研究目的明確,立題依據(jù)充分。10篇符合要求,1篇未詳細描述。(2)清晰描述樣本的入選標準和排除標準。僅1篇文獻符合要求,1篇未描述清楚。(3)清晰地描述樣本的入選過程及樣本特征。入選過程,4篇符合要求,7篇未詳盡描述;樣本特征,3篇符合要求,8篇未詳細描述。(4)干預組和對照組基線具有可比性。9篇符合要求,1篇描述不清,1篇未提及。(5)干預組的干預方法按計劃進行。11篇文獻均未詳細描述。(6)描述評估不良反應的方法。6篇文獻[10,12,14,16,18,19]描述清晰,5篇文獻未提及。(7)資料收集的工具合適。11篇文獻均未詳細描述。(8)對所有研究對象進行資料收集和隨訪的方式一致。11篇文獻均描述清晰。(9)描述退出和失訪。11篇文獻均未提及。(10)正確描述所應用的統(tǒng)計方法與結(jié)果。7篇文獻[5,10,11,12,13,15,17]統(tǒng)計方法描述正確,4篇文獻描述不清;11篇文獻結(jié)果均陳述恰當。2.3綜合分析的結(jié)果以留置針的堵管率、靜脈炎發(fā)生率、平均留置時間為結(jié)局指標對納入研究進行評價。2.3.1堵塞的發(fā)生率納入的12項研究[5,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]均比較了成人留置針在留置過程中堵塞的發(fā)生率,各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.70,I2=0%),故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,12項研究合并后生理鹽水沖封管組患者763例,肝素鈉鹽水組患者763例,二者在降低堵管的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.19,95%CI(0.89,1.60),P=0.24]。見圖1。2.3.2固定效應模型7項研究[5,11,12,16,17,19,20]評價了兩種封管液對靜脈炎發(fā)生率的影響。各研究間無異質(zhì)性(P=0.91,I2=0%),應用固定效應模型。經(jīng)過Meta分析,7項研究合并后生理鹽水沖封管組患者453例,肝素鈉鹽水組患者453例,兩組間的差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.66,95%CI(0.40,1.09),P=0.11]。見圖2。2.3.3固定效應模型8項研究[5,11,12,14,15,16,17,19]報道了兩種封管液對留置針留置時間的影響。各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.59,I2=0%),故應用固定效應模型。經(jīng)過Meta分析,8項研究合并后生理鹽水沖封管組患者508例,肝素鈉鹽水組患者505例,合并效應有統(tǒng)計學意義,肝素鈉鹽水的平均留置時間優(yōu)于生理鹽水組[MD=-0.10,95%CI(-0.20,-0.01),P=0.04]。見圖3。2.3.4鹽水封管和肝素鈉鹽水封管出血傾向比較表2王玉文等報道200例經(jīng)外周靜脈留置針輸液的肝硬化患者,采用生理鹽水封管和采用肝素鈉鹽水封管的出血傾向發(fā)生率分別為8例(8%)和36例(36%),兩組出血傾向差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2.4發(fā)表負面指控以兩組堵管率繪制漏斗圖,各研究在漏斗圖兩側(cè)分布不均勻,提示結(jié)果存在一定的發(fā)表偏倚。見圖4。3討論3.1入選方法不清納入的11篇半隨機對照試驗文獻報道了基線可比性,其中1篇基線可比性比較模糊。12篇文獻中只有5篇描述了正確的樣本入選的過程,其余7篇半隨機對照試驗樣本入選方法不清楚;所有文獻均未報告退出和失訪,僅有1篇隨機對照試驗報告分配隱藏和盲法。有研究顯示,不隱藏分配方案將直接導致選擇性偏倚,在分配隱藏不清楚的試驗中比值比降低可被夸大30%,在隱藏不充分的試驗中可被夸大41%。因此,雖然本次Meta分析結(jié)果提示生理鹽水和肝素鈉鹽水兩種封管液在減少留置針堵管率及靜脈炎的發(fā)生率方面沒有統(tǒng)計學差異;在延長留置時間方面,肝素鈉鹽水優(yōu)于生理鹽水。由于大部分文獻質(zhì)量一般,可能影響Meta分析結(jié)果的可靠性和論證強度。3.2不同的血傾向、肝素鈉鹽水封管液和平均留置時間和留置針的情況在降低堵管發(fā)生率和靜脈炎發(fā)生率方面,生理鹽水與肝素鈉鹽水兩種封管液沒有統(tǒng)計學差異,看不出二者的優(yōu)劣。采用生理鹽水封管并未增加堵管率,考慮與生理鹽水可有效維持細胞外液容量和滲透壓有關(guān)。另外,生理鹽水屬于等滲液體,對血管刺激性小。且生理鹽水無需配制,不但減輕了護理人員的工作量,還可避免封管液污染引起的輸液反應,并能降低患者的醫(yī)療費用。與肝素鈉鹽水封管相比較,生理鹽水封管的出血傾向發(fā)生率較低。生理鹽水封管可以避免加重患者出血傾向。肝素有導致血小板減少癥的危險,對于部分不宜使用肝素的患者尤其應該引起重視,如肝硬化患者往往凝血機制較差,甚至合并有嚴重的出血傾向,應用肝素封管可能會增加潛在的出血風險,且肝素可能與宿主藥物發(fā)生不良反應。因此,美國靜脈輸液協(xié)會(InfusionNursesSociety,INS)2011年更新的“輸液護理操作指南”建議使用生理鹽水作為成人患者沖管、封管的液體。在平均留置時間方面,肝素鈉鹽水封管液優(yōu)于生理鹽水。雖然Meta分析的結(jié)果顯示,在平均留置時間這一指標方面,肝素鈉鹽水封管液有優(yōu)勢,但是,留置針相關(guān)的各種常見并發(fā)癥有滲出、靜脈炎、堵管和脫管,均會導致需拔除留置針并根據(jù)治療需要重新更換留置針。納入的研究僅關(guān)注堵管率和靜脈炎發(fā)生率的結(jié)局指標,未涉及其他常見并發(fā)癥,且留置時間的長短受較多因素的影響,與患者血管、留置針的類型、穿刺技術(shù)、固定方法和封管、藥物因素、護理及無菌技術(shù)、自然環(huán)境、患者健康意識等有關(guān),因此,對于這一指標有待于進一步的研究。本系統(tǒng)評價的結(jié)果與Goode等1991年的一個系統(tǒng)評價的結(jié)果類似。Goode等通過對15個研究3490個樣本量進行Meta分析,得出結(jié)論:生理鹽水與肝素鈉鹽水相比,在維持留置針的通暢性、預防靜脈炎的發(fā)生以及延長留置時間方面同樣有效。但本系統(tǒng)評價的結(jié)果不同于國內(nèi)王新田等的研究結(jié)果。王新田等在2010年查閱國內(nèi)文獻,對9個中文RCT,合計1770例患者進行Meta分析認為:肝素鈉鹽水封管液在降低靜脈留置針的堵管率和延長留置時間方面優(yōu)于生理鹽水,但是在預防靜脈炎的發(fā)生方面兩者無明顯差異。與本研究結(jié)論差異的原因可能在于:(1)本研究的研究對象界定在成人,而王新田等的研究對象包括成人和小兒。(2)本研究同時檢索國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的隨機對照試驗和半隨機對照試驗,而王新田等的研究界定于國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的隨機對照試驗。(3)本研究納入的國內(nèi)文獻質(zhì)量一般,且不完全符合隨機對照試驗的要求,因此納入的國內(nèi)文獻均視為半隨機