鹽水封管在外周靜脈留置針封管中的效果評(píng)價(jià)

鹽水封管在外周靜脈留置針封管中的效果評(píng)價(jià)

作為頭皮針的替代產(chǎn)品，保留針可以同時(shí)具有柔軟、刺激性和刺穿血管的風(fēng)險(xiǎn)。它可以隨意彎曲，使身體靈活移動(dòng)，提高患者的舒適度，減少重復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦和癱瘓，并減少對(duì)淺表靜脈損傷的患者的工作量。越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者接受并選擇保留針。但留置針留置過程中會(huì)發(fā)生套管堵塞、液體外滲、靜脈炎、套管脫出等并發(fā)癥,從而導(dǎo)致留置針在正常使用期間發(fā)生非計(jì)劃性拔除而致留置失敗。為防止留置針堵塞,延長(zhǎng)留置時(shí)間,封管是保持輸液通暢的關(guān)鍵技術(shù)之一。成功封管的因素主要包括封管液的選擇及封管技術(shù)、患者年齡、輸注藥物的性質(zhì)及濃度等。目前臨床使用的封管液主要是不同濃度肝素鈉溶液和生理鹽水。肝素鈉為一種酸性粘多糖,是臨床常用的抗凝劑,在體內(nèi)體外應(yīng)用時(shí)均具有強(qiáng)抗凝作用。國(guó)內(nèi)臨床上普遍使用肝素鈉鹽水作為沖管、封管的液體,這也意味著肝素鈉鹽水作為標(biāo)準(zhǔn)的沖管、封管液體被中國(guó)護(hù)士廣泛接受。生理鹽水不具有抗凝作用,但能維持細(xì)胞外液容量、滲透壓與體內(nèi)鹽水平衡,且沒有不良反應(yīng),用生理鹽水封管也可以防止血栓形成。目前關(guān)于成人留置針封管液封管效果的研究越來越多,但哪種封管液能減少堵管、靜脈炎的發(fā)生率,延長(zhǎng)留置時(shí)間,尚未達(dá)成共識(shí)。王新田等2010年對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析后認(rèn)為:在預(yù)防靜脈炎的發(fā)生方面,肝素鈉鹽水封管液與生理鹽水封管液相比,兩者無明顯差異;但是在降低靜脈留置針的堵管率和延長(zhǎng)留置時(shí)間方面,肝素鈉鹽水封管液優(yōu)于生理鹽水。該Meta分析的研究對(duì)象包括成人和小兒,且納入分析的文獻(xiàn)僅限于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)。本研究將在國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,采用Meta分析評(píng)價(jià)這兩種封管液對(duì)成人留置針封管的效果,以期為臨床成人患者封管液的選擇提供證據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1靜脈炎干預(yù)試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象年齡>18歲,采用外周靜脈留置針。(2)研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。(3)干預(yù)組采用生理鹽水封管,對(duì)照組采用肝素鈉鹽水封管。(4)結(jié)局指標(biāo)為堵管率、靜脈炎發(fā)生率、平均留置時(shí)間、出血傾向。排除標(biāo)準(zhǔn):頸外靜脈置管及經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管的患者。1.2文獻(xiàn)研究策略1.2.1文獻(xiàn)檢索時(shí)限檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane圖書館(2005年至2013年9月)、JoannaBriggs(JBI)循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書館(JoannaBriggsInstituteLibrary,1998~2012年)、Medline和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)數(shù)據(jù)庫(kù),后兩者的檢索時(shí)限均從1996年至2013年8月。同時(shí)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)指南網(wǎng)站、專業(yè)團(tuán)體網(wǎng)站:NationalGuidelineClearinghouse(NGC)和RegisteredNurses′AssociationofOntario(RNAO)。1.2.2雙向基因kuasi-randomityd氯的表達(dá)英文檢索詞:peripheralintravenouscatheter*/indwellingcatheter*/peripheralvenouscatheter*,heparin,normalsaline,lock*,randomizedcontrolledtrial,quasi-randomizedcontrolledtrial;中文檢索詞“外周靜脈留置針/靜脈留置針/留置針/套管針、肝素鈉、生理鹽水、封管、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。主題詞和自由詞檢索相結(jié)合,盡量檢索各同義詞,及時(shí)參考檢索的論文不斷補(bǔ)充同義檢索詞。1.3偏倚的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)按照CochraneHandbookforSystematicReviewofInterventions(Version5.1.0)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomizedcontrolledtrial,RCT)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容如下:(1)隨機(jī)方法是否正確;(2)是否做到分配隱藏;(3)是否采用盲法;(4)對(duì)退出或失訪的報(bào)道,包括失訪人數(shù)和原因;(5)是否采用意向治療(ITT)分析;(6)基線可比性。對(duì)納入的半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(ControlledClinicalTrail,CCT)的方法學(xué)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心于2004年提出的10條評(píng)價(jià)原則。重點(diǎn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括:是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法;是否描述了失訪對(duì)象的結(jié)局,并將其納入分析;是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法;對(duì)照組與試驗(yàn)組的基線是否具有可比性;除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外,各組其他措施是否相同;各組的結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否一致;結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否可信;資料分析方法是否恰當(dāng)?shù)?。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生各種偏倚的可能最小,為A級(jí);部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為中度,為B級(jí);完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為高度,為C級(jí)。由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià),如有不同意見,通過討論或經(jīng)第三者(本文通信作者)裁定解決分歧。1.4數(shù)據(jù)提取資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象的例數(shù)、年齡、資料收集時(shí)間、干預(yù)對(duì)照因素、結(jié)局指標(biāo)。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan5.1軟件進(jìn)行Meta分析,計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI,計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量。首先判斷各研究間是否存在臨床異質(zhì)性,對(duì)無臨床異質(zhì)性且符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究,采用RevMan5.1軟件進(jìn)行Meta分析。通過χ2檢驗(yàn)判斷是否存在異質(zhì)性,若P>0.1,I2<50%則認(rèn)為同質(zhì),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P<0.1,I2>50%,則認(rèn)為存在異質(zhì),選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如P<0.1且無法判斷異質(zhì)來源,則不進(jìn)行Meta分析,僅進(jìn)行描述性分析。與其他文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容、研究方法、結(jié)局指標(biāo)等差異較大時(shí),僅進(jìn)行描述性分析。2結(jié)果2.1納入文獻(xiàn)基本信息初檢獲得1872篇文獻(xiàn)。閱讀題目和摘要,剔除綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、重復(fù)發(fā)表以及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),初步納入119篇。再通過閱讀全文,剔除研究對(duì)象包含兒童、干預(yù)措施不一致、結(jié)局指標(biāo)不明、質(zhì)量低下的文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)12篇,其中中文文獻(xiàn)10篇[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19],均為半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);英文文獻(xiàn)2篇,半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)各1篇。包括1526例患者。樣本量50~359例。2.2文獻(xiàn)研究質(zhì)量1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量較好,該研究隨機(jī)方法和分配隱藏充分,采用雙盲法,基線具有可比性,但未描述失訪、未采用ITT分析,質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)。11項(xiàng)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[5,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]整體研究質(zhì)量一般,文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí),質(zhì)量評(píng)價(jià):(1)研究目的明確,立題依據(jù)充分。10篇符合要求,1篇未詳細(xì)描述。(2)清晰描述樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。僅1篇文獻(xiàn)符合要求,1篇未描述清楚。(3)清晰地描述樣本的入選過程及樣本特征。入選過程,4篇符合要求,7篇未詳盡描述;樣本特征,3篇符合要求,8篇未詳細(xì)描述。(4)干預(yù)組和對(duì)照組基線具有可比性。9篇符合要求,1篇描述不清,1篇未提及。(5)干預(yù)組的干預(yù)方法按計(jì)劃進(jìn)行。11篇文獻(xiàn)均未詳細(xì)描述。(6)描述評(píng)估不良反應(yīng)的方法。6篇文獻(xiàn)[10,12,14,16,18,19]描述清晰,5篇文獻(xiàn)未提及。(7)資料收集的工具合適。11篇文獻(xiàn)均未詳細(xì)描述。(8)對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行資料收集和隨訪的方式一致。11篇文獻(xiàn)均描述清晰。(9)描述退出和失訪。11篇文獻(xiàn)均未提及。(10)正確描述所應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)方法與結(jié)果。7篇文獻(xiàn)[5,10,11,12,13,15,17]統(tǒng)計(jì)方法描述正確,4篇文獻(xiàn)描述不清;11篇文獻(xiàn)結(jié)果均陳述恰當(dāng)。2.3綜合分析的結(jié)果以留置針的堵管率、靜脈炎發(fā)生率、平均留置時(shí)間為結(jié)局指標(biāo)對(duì)納入研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.3.1堵塞的發(fā)生率納入的12項(xiàng)研究[5,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]均比較了成人留置針在留置過程中堵塞的發(fā)生率,各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.70,I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,12項(xiàng)研究合并后生理鹽水沖封管組患者763例,肝素鈉鹽水組患者763例,二者在降低堵管的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.19,95%CI(0.89,1.60),P=0.24]。見圖1。2.3.2固定效應(yīng)模型7項(xiàng)研究[5,11,12,16,17,19,20]評(píng)價(jià)了兩種封管液對(duì)靜脈炎發(fā)生率的影響。各研究間無異質(zhì)性(P=0.91,I2=0%),應(yīng)用固定效應(yīng)模型。經(jīng)過Meta分析,7項(xiàng)研究合并后生理鹽水沖封管組患者453例,肝素鈉鹽水組患者453例,兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.66,95%CI(0.40,1.09),P=0.11]。見圖2。2.3.3固定效應(yīng)模型8項(xiàng)研究[5,11,12,14,15,16,17,19]報(bào)道了兩種封管液對(duì)留置針留置時(shí)間的影響。各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.59,I2=0%),故應(yīng)用固定效應(yīng)模型。經(jīng)過Meta分析,8項(xiàng)研究合并后生理鹽水沖封管組患者508例,肝素鈉鹽水組患者505例,合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,肝素鈉鹽水的平均留置時(shí)間優(yōu)于生理鹽水組[MD=-0.10,95%CI(-0.20,-0.01),P=0.04]。見圖3。2.3.4鹽水封管和肝素鈉鹽水封管出血傾向比較表2王玉文等報(bào)道200例經(jīng)外周靜脈留置針輸液的肝硬化患者,采用生理鹽水封管和采用肝素鈉鹽水封管的出血傾向發(fā)生率分別為8例(8%)和36例(36%),兩組出血傾向差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2.4發(fā)表負(fù)面指控以兩組堵管率繪制漏斗圖,各研究在漏斗圖兩側(cè)分布不均勻,提示結(jié)果存在一定的發(fā)表偏倚。見圖4。3討論3.1入選方法不清納入的11篇半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)報(bào)道了基線可比性,其中1篇基線可比性比較模糊。12篇文獻(xiàn)中只有5篇描述了正確的樣本入選的過程,其余7篇半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)樣本入選方法不清楚;所有文獻(xiàn)均未報(bào)告退出和失訪,僅有1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告分配隱藏和盲法。有研究顯示,不隱藏分配方案將直接導(dǎo)致選擇性偏倚,在分配隱藏不清楚的試驗(yàn)中比值比降低可被夸大30%,在隱藏不充分的試驗(yàn)中可被夸大41%。因此,雖然本次Meta分析結(jié)果提示生理鹽水和肝素鈉鹽水兩種封管液在減少留置針堵管率及靜脈炎的發(fā)生率方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;在延長(zhǎng)留置時(shí)間方面,肝素鈉鹽水優(yōu)于生理鹽水。由于大部分文獻(xiàn)質(zhì)量一般,可能影響Meta分析結(jié)果的可靠性和論證強(qiáng)度。3.2不同的血傾向、肝素鈉鹽水封管液和平均留置時(shí)間和留置針的情況在降低堵管發(fā)生率和靜脈炎發(fā)生率方面,生理鹽水與肝素鈉鹽水兩種封管液沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,看不出二者的優(yōu)劣。采用生理鹽水封管并未增加堵管率,考慮與生理鹽水可有效維持細(xì)胞外液容量和滲透壓有關(guān)。另外,生理鹽水屬于等滲液體,對(duì)血管刺激性小。且生理鹽水無需配制,不但減輕了護(hù)理人員的工作量,還可避免封管液污染引起的輸液反應(yīng),并能降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。與肝素鈉鹽水封管相比較,生理鹽水封管的出血傾向發(fā)生率較低。生理鹽水封管可以避免加重患者出血傾向。肝素有導(dǎo)致血小板減少癥的危險(xiǎn),對(duì)于部分不宜使用肝素的患者尤其應(yīng)該引起重視,如肝硬化患者往往凝血機(jī)制較差,甚至合并有嚴(yán)重的出血傾向,應(yīng)用肝素封管可能會(huì)增加潛在的出血風(fēng)險(xiǎn),且肝素可能與宿主藥物發(fā)生不良反應(yīng)。因此,美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)(InfusionNursesSociety,INS)2011年更新的“輸液護(hù)理操作指南”建議使用生理鹽水作為成人患者沖管、封管的液體。在平均留置時(shí)間方面,肝素鈉鹽水封管液優(yōu)于生理鹽水。雖然Meta分析的結(jié)果顯示,在平均留置時(shí)間這一指標(biāo)方面,肝素鈉鹽水封管液有優(yōu)勢(shì),但是,留置針相關(guān)的各種常見并發(fā)癥有滲出、靜脈炎、堵管和脫管,均會(huì)導(dǎo)致需拔除留置針并根據(jù)治療需要重新更換留置針。納入的研究?jī)H關(guān)注堵管率和靜脈炎發(fā)生率的結(jié)局指標(biāo),未涉及其他常見并發(fā)癥,且留置時(shí)間的長(zhǎng)短受較多因素的影響,與患者血管、留置針的類型、穿刺技術(shù)、固定方法和封管、藥物因素、護(hù)理及無菌技術(shù)、自然環(huán)境、患者健康意識(shí)等有關(guān),因此,對(duì)于這一指標(biāo)有待于進(jìn)一步的研究。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果與Goode等1991年的一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果類似。Goode等通過對(duì)15個(gè)研究3490個(gè)樣本量進(jìn)行Meta分析,得出結(jié)論:生理鹽水與肝素鈉鹽水相比,在維持留置針的通暢性、預(yù)防靜脈炎的發(fā)生以及延長(zhǎng)留置時(shí)間方面同樣有效。但本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果不同于國(guó)內(nèi)王新田等的研究結(jié)果。王新田等在2010年查閱國(guó)內(nèi)文獻(xiàn),對(duì)9個(gè)中文RCT,合計(jì)1770例患者進(jìn)行Meta分析認(rèn)為:肝素鈉鹽水封管液在降低靜脈留置針的堵管率和延長(zhǎng)留置時(shí)間方面優(yōu)于生理鹽水,但是在預(yù)防靜脈炎的發(fā)生方面兩者無明顯差異。與本研究結(jié)論差異的原因可能在于:(1)本研究的研究對(duì)象界定在成人,而王新田等的研究對(duì)象包括成人和小兒。(2)本研究同時(shí)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),而王新田等的研究界定于國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。(3)本研究納入的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)質(zhì)量一般,且不完全符合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的要求,因此納入的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)均視為半隨機(jī)