【醫(yī)學(xué)課件】兒科學(xué)-支氣管哮喘

【醫(yī)學(xué)課件】兒科學(xué)支氣管哮喘定義

發(fā)病機(jī)制病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理1994年,WHO17個(gè)國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA哮喘是氣道慢性炎癥性疾病具有氣道高反應(yīng)性特征提倡吸入療法以吸入激素抗炎為主的防治措施以PEF為主的自我管理方法哮喘的定義(definition)是一種慢性的氣道炎癥多種細(xì)胞起作用嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞等可以導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性反復(fù)發(fā)作的癥狀喘息、咳嗽胸悶、氣促氣道阻塞呈可逆性定義發(fā)病機(jī)制病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理哮喘的流行病學(xué)0～14歲兒童哮喘的患病率:全國1988～1990年0.11%～2.03%，2000年0.12%～3.34%首次發(fā)?。?gt;80%<5歲,50%<3歲性別：男:女為2:1支氣管哮喘

一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問題全球哮喘患病率差異大：新西蘭:11%歐洲：13.5%美國：12.4%新加坡:20.9%我國兒童：0.25%～4.63%(2000年)普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村兒童多于成人中國估計(jì)有哮喘患者約3,000萬全球保守估計(jì)至少有哮喘患者1.5億以上定義發(fā)病機(jī)制病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理發(fā)病機(jī)制免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素遺傳學(xué)背景哮喘的本質(zhì)上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮炎癥，水腫哮喘病人的氣道正常人哮喘病人支氣管鏡下的哮喘本質(zhì)危險(xiǎn)因素慢性炎癥危險(xiǎn)因素氣道慢性炎癥學(xué)說Th亞群失衡

Th1:IL-2,IFN-,TNF-

Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-

IL-4IL-5免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制IgE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng)肥大細(xì)胞IgE各種炎癥因子組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘發(fā)作平滑肌收縮,黏膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn)IL-5-嗜酸性粒細(xì)胞

IL-5

嗜酸性粒細(xì)胞分化，成熟，存活

嗜酸性粒細(xì)胞堿性蛋白，過氧化酶

氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性氣道神經(jīng)調(diào)節(jié):膽堿能,腎上腺素能,非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(NANC)-腎上腺素能受體功能

,迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素遺傳因素Atopy-特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳,遺傳度70%～80%目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀水腫支氣管痙攣粘液分泌免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素呼吸道感染過敏原運(yùn)動定義發(fā)病機(jī)制病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理使哮喘加重的誘因－吸入變應(yīng)原塵螨、動物皮毛化學(xué)氣霧劑、花粉－呼吸道感染（病毒及支原體）－運(yùn)動和過度通氣－藥物（如阿斯匹林）－食入變應(yīng)原牛奶、魚蝦、蛋、花生－強(qiáng)烈的情緒變化－冷空氣－職業(yè)粉塵及氣體定義發(fā)病機(jī)制病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理病理改變（pathological）大體：肺表面顯示過度膨脹和萎陷區(qū)，肺切面見軟而膠凍狀或灰色橡皮樣黏液栓，常見于中等到小支氣管腔內(nèi)鏡下：支氣管平滑肌顯著增厚；黏膜下水腫、血管擴(kuò)張充血和炎癥免疫細(xì)胞浸潤；黏膜下分泌腺增生，杯狀細(xì)胞增多，纖毛細(xì)胞減少；纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫；氣道結(jié)構(gòu)重建。病理生理氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣流受阻臨床癥狀支氣管痙攣管壁炎癥性腫脹粘液栓形成氣道重塑定義發(fā)病機(jī)制病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestations）癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難，發(fā)紺；嚴(yán)重者大汗淋漓，面色蒼白，言語不能等。哮喘體征:煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后。定義發(fā)病機(jī)制病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理肺功能檢查：

1.舒張?jiān)囼?yàn)

2.激發(fā)試驗(yàn)胸部X線檢查血清特異性IgE皮膚變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)血?dú)夥治鲚o助檢查肺功能：FEV1%,FRC,小氣道阻力增加胸片：肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影外周血：EOS、IgE過敏原皮試血?dú)猓篜aO2

、后期

PaCO2

、PH

正常胸片哮喘定義發(fā)病機(jī)制病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理哮喘診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價(jià)氣流受阻導(dǎo)致

的各種癥狀病史除外其他喘息性疾病喘息反復(fù)發(fā)作發(fā)作時(shí)肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：喘樂寧吸入或腎上腺素皮下注射FEV1上升率

15%支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月；無感染征象或長期抗生素?zé)o效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個(gè)人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽?？人宰儺愋韵\斷標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期(remission)：癥狀和體征消失,肺功能恢復(fù)（FEV1或PEF80％預(yù)計(jì)值，維持４周以上）。臨床分期哮喘長期管理嚴(yán)重度分級病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi)

哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，statusasthmaticus）。哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）鑒別診斷

(differentialdiagnosis)毛細(xì)支氣管炎喘息性支氣管炎心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入血管環(huán)壓迫支氣管淋巴結(jié)結(jié)核氣道周圍腫瘤胃食管反流寄生蟲感染定義發(fā)病機(jī)制病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理治療目標(biāo)

（goaloftreatment）最少或沒有癥狀最少的哮喘發(fā)作肺功能接近正常體力活動不受限防止不可逆氣流受限避免藥物不良反應(yīng)防止因哮喘而死亡治療原則原則：堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健

哮喘的藥物治療短效吸入型

2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服

2受體激動劑吸入型糖皮質(zhì)激素長效

2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素快速緩解藥物長期預(yù)防藥物糖皮質(zhì)激素的種類吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟丁地去炎松普米克令舒、都保丙酸氟替卡松輔舒酮口服用藥潑尼松(強(qiáng)的松)靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍)地塞米松其他常用藥物肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特茶堿氨茶堿

β2激動劑沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥溴化異丙托品其他抗過敏藥物如酮替芬或氯雷他定急性發(fā)作期治療1?2受體激動劑(?2-AG)

2全身性糖皮質(zhì)激素

3抗膽堿能藥物

4短效茶堿慢性持續(xù)期治療吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿長效?2受體激動劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療1.吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的首選藥物目前最有效的抗炎藥物優(yōu)點(diǎn)：通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜局部抗炎作用強(qiáng)全身不良反應(yīng)少吸入皮質(zhì)激素可降低氣道高反應(yīng)性上皮破壞粘液分泌平滑肌收縮炎癥過程正常吸入糖皮質(zhì)激素后杯狀細(xì)胞分泌杯狀細(xì)胞增生新生血管形成血管擴(kuò)張血漿滲透出水腫減輕氣道炎癥吸入糖皮質(zhì)激素腸道門靜脈

肝全身血循環(huán)

首過代謝

設(shè)定定量到病人的劑量肺沉積量吸入時(shí)，全身生物利用度是肺和經(jīng)口部分的總和吸入治療

各種吸入裝置示意圖常用的吸入劑型壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入2.白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯合成酶抑制劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特扎魯司特3.緩釋茶堿協(xié)助ICS抗炎每日分1～2次服用4.長效

2受體激動劑藥物包括：－福莫特羅－沙美特羅－幫布特羅－丙卡特羅5.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉－預(yù)防運(yùn)動及其他刺激誘發(fā)的哮喘－效果較好－副作用小6.全身性糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：短期用于慢性持續(xù)期重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS加吸入型長效?2-AG及其他控制藥物療效欠佳時(shí)使用7.聯(lián)合治療適應(yīng)證：重度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)常用聯(lián)合ICS聯(lián)合吸入型長效?2-AGICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理１.給氧：40%，PaO2達(dá)70～90mmHg２.糾酸補(bǔ)液３.GCS靜滴４.鎮(zhèn)靜10%CH、安定，慎用魯米那、復(fù)冬，禁用嗎啡。哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理5.支氣管擴(kuò)張劑的使用－吸入型速效

2受體激動劑－氨茶堿靜脈滴注－抗膽堿能藥物－腎上腺素皮下注射6.抗生素酌情使用7.機(jī)械通氣的指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動受限意識障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO2≧65mmHg定義發(fā)病機(jī)制病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理

1.去除誘因2.特異性免疫治療3.哮喘的教育與管理

哮喘的教育與管理哮喘之家、俱樂部、協(xié)會，BA防治會群體。加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)系，配合執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃。傳授