慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)結(jié)合診斷分型防治方案草案

慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)結(jié)合診斷分型防治方案草案

自1979年廣州會(huì)議修訂了《慢性支氣管炎防治方案》以來(lái)，已有20多年的歷史。該計(jì)劃對(duì)遏制慢性支氣管炎的防治發(fā)揮了重要作用。中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合的慢性支氣管炎研究基本為標(biāo)準(zhǔn)。由于呼吸病研究的深入、人們生活環(huán)境的改善和生活水平的提高,原方案顯露出了某些不足之處,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,胃食道返流與COPD的關(guān)系,清熱解毒中藥抗感染的普遍應(yīng)用及人們飲食和居住條件的改變(如空調(diào)機(jī)的廣泛使用),使COPD患者的中西醫(yī)結(jié)合臨床治療發(fā)生了一些變化。為此,筆者認(rèn)為有必要對(duì)原方案進(jìn)行修訂,具體意見如下。1慢性明確的c0pd診療規(guī)范1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)在1979年《慢性支氣管炎臨床診斷及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上,參照其他國(guó)家的C0PD診治規(guī)范制定了《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范(草案)》(簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)。為與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念統(tǒng)一,便于交流,并吸收近20年來(lái)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果,建議將“慢性支氣管炎中西醫(yī)結(jié)合診斷分型防治方案”改為“慢性阻塞性肺疾病(COPD)中西醫(yī)結(jié)合分型診治方案”。2未明確指定應(yīng)用原方案缺少概述部分,對(duì)疾病的概念、范圍沒有明確指定,并缺少相應(yīng)的中醫(yī)病名,故應(yīng)用時(shí)不夠方便。此處應(yīng)明確規(guī)定,以利執(zhí)行,故建議增加概述部分。2.1有逆性較多的呼吸道感冒采用《規(guī)范》中所述COPD的概念和范圍：COPD是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫。氣流阻塞進(jìn)行性發(fā)展,但部分有可逆性,可伴有氣道高反應(yīng)性。當(dāng)支氣管哮喘與慢性支氣管炎和(或)肺氣腫重疊存在或難以鑒別時(shí),也可列入COPD范圍。已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流阻塞的一些疾病,如囊性纖維化、彌漫性細(xì)支氣管炎或閉塞性細(xì)支氣管炎等也不包括在COPD內(nèi)。2.2肺活量/公用肺活量vc《規(guī)范》指出：氣流阻塞是通過(guò)第一秒用力呼氣容積(FEVI)和FEVI與肺活量(VC)或用力肺活量的比例減少來(lái)確定的。FEVI/FVC是輕度COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。FEVI占預(yù)計(jì)值的百分比對(duì)中重度COPD氣流阻塞測(cè)定是很好的指標(biāo)。2.3類別COPD屬于中醫(yī)“咳喘”、“肺脹”的范疇。3類型分類除原有分型外,于標(biāo)證中增加表寒里熱喘；增加標(biāo)本證(痰熱蘊(yùn)肺、肺脾兩虛型與痰熱蘊(yùn)肺、脾腎兩虛型)。3.1添加“表寒內(nèi)熱哮喘”3.1.1外散風(fēng),內(nèi)清里熱主癥：喘咳,氣促,胸部脹熱,痰黃粘稠,不易咯出,惡寒無(wú)汗。次癥：發(fā)熱,周身酸痛。體征：舌邊尖紅,苔薄黃,脈緊數(shù)或滑數(shù)。治法：外散風(fēng)寒,內(nèi)清里熱。參考方藥：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、紫蘇、瓜蔞、半夏、黃芩。3.1.2外寒束肺誘使痰熱加重病證的臨床應(yīng)用研究(1)此證型在臨床上廣泛存在,文獻(xiàn)中均有記載,如《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《今日中醫(yī)內(nèi)科》。早期未列入方案中,可能與其追求簡(jiǎn)單明了有關(guān)。(2)近年來(lái)由于中西醫(yī)結(jié)合的深入發(fā)展和抗感染中藥的研究,臨床醫(yī)生對(duì)中藥清熱解毒化痰治療肺部感染廣泛應(yīng)用,而對(duì)肺部感染病人可能存在的外感表證(風(fēng)寒表證)注意不夠；加之近年來(lái)空調(diào)機(jī)的廣泛使用,外寒束肺誘使痰熱加重的病證逐漸增多,為此加入本證型以引起臨床重視。(3)表寒與里熱是相互影響的,表寒不除,里熱難消,里熱不清外寒亦不易散,因此,外散風(fēng)寒與內(nèi)清里熱同時(shí)進(jìn)行,有助于提高療效。3.2除了標(biāo)準(zhǔn)證書和該證書外，還增加了“樣品證書”，即肺部黏液積聚、肺脾兩虛、粘液擴(kuò)散和脾腎兩虛3.2.1納差不省,極低,各病料主癥:胸脅脹滿,咳嗽喘息,痰黃質(zhì)稠,難以咯出。次癥:口渴煩躁,納差脘痞,困倦乏力,畏風(fēng)。體征:舌淡胖大,苔黃而膩,脈緩或滑數(shù)無(wú)力。治法:清熱化痰,健脾補(bǔ)肺。參考方藥:瓜蔞、半夏、黃連、黨參、黃芪、柴胡、白術(shù)、陳皮、防風(fēng)、白芍、枳殼、蘆根、桔梗。3.2.3營(yíng)養(yǎng)治療copd患者的意義隨著COPD患者臨床營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題研究的不斷深入,臨床上逐漸認(rèn)識(shí)到在急性發(fā)作期,由于攝入不足,能量消耗增加,體內(nèi)分解代謝增強(qiáng),損害了機(jī)體的免疫功能(包括細(xì)胞免疫和體液免疫),增加了合并感染的機(jī)會(huì),同時(shí)由于營(yíng)養(yǎng)不良,呼吸肌群易發(fā)生疲勞而使呼吸衰竭加重,故對(duì)COPD患者給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善呼吸功能,有利于COPD急性發(fā)作期患者的康復(fù)。患者的機(jī)體狀況和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也就是中醫(yī)的“本證”。因此COPD急性發(fā)作期本證亦需同時(shí)給予治療。4本證的實(shí)踐應(yīng)用近年來(lái),革蘭氏陰性桿菌的感染相對(duì)增多,已躍居院內(nèi)感染的首位,可以達(dá)到50%以上。革蘭氏陰性桿菌的感染多見于高齡、久病、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素和廣譜抗生素的病人,機(jī)體狀況差、免疫功能低下是革蘭陰性桿菌感染的特征。因此,改善機(jī)體狀況對(duì)于革蘭氏陰性桿菌感染的治療是一個(gè)重要方面,同樣對(duì)于COPD急性發(fā)作期的治療也起著重要作用。目前,標(biāo)本證的存在逐漸被臨床所認(rèn)識(shí)。COPD從脾論治的探討和實(shí)踐,證實(shí)了COPD發(fā)作期痰熱蘊(yùn)肺常與肺脾虛損、脾腎虛損并存,標(biāo)本兼治其癥候改善較單用西藥快,而且患者的肺功能、肺動(dòng)脈高壓也有顯著的改善。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)主張“急則治標(biāo),緩則治本”,是因?yàn)閱渭冎兴幹委煏r(shí),治本則痰熱之標(biāo)(感染)易于加重。但現(xiàn)在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床治療COPD合并感染多為中西藥物同用,在足量高效的抗生素治療下感染不易擴(kuò)散或加重,而機(jī)體功能狀態(tài)如營(yíng)養(yǎng)狀況等對(duì)“本證”的改善反能促進(jìn)感染(標(biāo)證)的控制和吸收,“本證”的改善對(duì)于急性發(fā)作期感染的控制有重要作用。因此,標(biāo)本證的提出有利于COPD中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)本兼治即西藥抗生素抑菌、殺菌治標(biāo)和中藥調(diào)整扶正治本方案的實(shí)施。3.2.2腰大池