brinkada綜合征診斷與治療

brinkada綜合征診斷與治療

自1992年報(bào)道了bruda綜合征以來，這種疾病已從一種罕見的疾病發(fā)展為另一種國家年輕人，其次是兩輛謀殺案。猝死年齡41±15歲。近年來,Brugada綜合征的病例報(bào)道呈指數(shù)增長,臨床、基因、細(xì)胞、離子和分子方面的研究文章也劇增,根據(jù)這些資料,繼2002年第一次專家共識(shí)報(bào)告發(fā)表后,2005年在《循環(huán)》雜志上又發(fā)表了第二次專家共識(shí)報(bào)告,進(jìn)一步明確了Brugada綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢查方法、危險(xiǎn)分層及治療方法。筆者將對此作一介紹。1鈉離子通道的基因scn5a基因突變Brugada綜合征多見于散發(fā)病例,但50%有家族史。目前認(rèn)為該綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病。已發(fā)現(xiàn)編碼心臟鈉離子通道的基因SCN5A為Brugada綜合征的致病基因,SCN5A突變導(dǎo)致鈉離子通道功能喪失。目前已發(fā)現(xiàn)80余種SCN5A突變,約占Brugada綜合征18%～30%。另外發(fā)現(xiàn)了3號(hào)染色體上的一個(gè)基因位點(diǎn)。目前基因突變尚不能作為Brugada綜合征診斷和判斷預(yù)后死亡手段,但基因檢查可以早期發(fā)現(xiàn)家族成員的患病危險(xiǎn)性,進(jìn)一步理解基因型-表型之間的關(guān)系。2br膜性狀變異的診斷與鑒別診斷2005年歐洲心臟學(xué)會(huì)(ECS)專家共識(shí)報(bào)告中指出,Brugada綜合征的診斷要點(diǎn)為:①>1個(gè)右胸導(dǎo)聯(lián)(V1～V3)出現(xiàn)Ⅰ型Brugada(下斜型ST段抬高≥2mm,T波負(fù)向)表現(xiàn),排除其他引起ECG異常的情況,無論是否應(yīng)用鈉通道阻斷劑,且伴以下情況之一:記錄到心室顫動(dòng)(VF)、多形性室性心動(dòng)過速、心臟性猝死的家族史(<45歲)、家系成員中有“下斜型”ECG改變、電生理檢查可誘發(fā)室性心動(dòng)過速/VF、暈厥或夜間極度呼吸困難,可診斷為Brugada綜合征。若僅有以上ECG特征,稱為“特發(fā)性Brugada樣ECG改變”。②基礎(chǔ)情況下>1個(gè)右胸導(dǎo)聯(lián)(V1～V3)出現(xiàn)Ⅱ型(馬鞍型ST段抬高,起始部分抬高≥2mm,下凹部分抬高≥1mm,T波正向或雙向)或Ⅲ型(馬鞍型或下斜型ST段抬高<1mm)BrugadaST段抬高,應(yīng)用鈉通道阻滯劑后轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥?并存在一個(gè)或更多的上述臨床表現(xiàn)時(shí),也可診斷為Brugada綜合征。Brugada綜合征為隱匿性ECG時(shí)可以首先應(yīng)用鈉通道阻滯劑揭示ECG改變,發(fā)熱和迷走神經(jīng)興奮劑也可以使ECG表現(xiàn)出來,圖1?；€ECG表現(xiàn)為Ⅰ型改變的無癥狀患者一般不主張應(yīng)用藥物激發(fā)試驗(yàn),因?yàn)檫M(jìn)一步的診斷價(jià)值有限,預(yù)后價(jià)值不清楚,而且誘發(fā)心律失常的試驗(yàn)有一定的風(fēng)險(xiǎn)。揭示Brugada綜合征ECG特征藥物的推薦劑量見表1。一些其他因素可以引起ECGBrugada樣改變,因此應(yīng)該除外其他引起暈厥的疾患包括不典型右束支阻滯、左室肥厚、早期復(fù)極、急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死、肺栓塞、變異型心絞痛、主動(dòng)脈夾層、各種中樞神經(jīng)和自主神經(jīng)異常、Duchenne肌營養(yǎng)不良、維生素B1缺乏、高鉀血癥、高鈣血癥、致心律失常性右室心肌病、漏斗胸、低體溫、縱隔腫瘤和心包積液時(shí)右室流出道機(jī)械性壓迫。Brugada樣ECG改變偶爾表現(xiàn)在直流電復(fù)律后的數(shù)小時(shí),尚不清楚這些患者是否是Brugada綜合征的基因攜帶者。這種ST段抬高的另一個(gè)情況是訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員,其區(qū)別在于上斜型抬高而不是下斜型抬高,應(yīng)用鈉通道阻滯劑后大多數(shù)沒有改變。另外,許多藥物可以引起ECGBrugada樣改變(表2),目前尚不清楚是否有遺傳因素參與或其程度如何。盡管大多數(shù)Brugada綜合征ECG改變表現(xiàn)在右胸導(dǎo)聯(lián),個(gè)別患者表現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)或左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,有些病例為SCN5A突變。有些病例將右胸導(dǎo)聯(lián)置于較高位置(第二肋間)可以增加發(fā)現(xiàn)ECG改變的敏感性,無論是否應(yīng)用激發(fā)藥物(圖2)。盡管先前報(bào)道未發(fā)現(xiàn)對照組高位V1～V3導(dǎo)聯(lián)顯示Ⅰ型ST段抬高,但需要更大規(guī)模前瞻性對照研究排除這種方法的假陽性。有時(shí)Brugada綜合征QT間期略延長。右胸導(dǎo)聯(lián)QT間期延長較左胸導(dǎo)聯(lián)明顯,可能由于右室心外膜動(dòng)作電位時(shí)程延長更明顯。除極異常(圖3),包括P波時(shí)程、PR間期和QRS時(shí)程延長,特別是SCN5A突變的患者。PR間期延長可能反映HV傳導(dǎo)延遲。除Brugada綜合征以外,ST段抬高也見于許多良性或惡性病理生理狀態(tài)。鑒別診斷有時(shí)非常困難,特別是當(dāng)ST段略抬高而氟卡尼、阿義馬林、普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺、普羅帕酮和吡西卡尼這些鈉通道阻滯劑缺乏特異性的情況下。3br膜病變遺傳性Brugada綜合征的ECG常常為隱匿性但可以通過藥物、發(fā)熱等病理狀態(tài)揭示ECG特征(表2)。血管痙攣導(dǎo)致的急性缺血或心肌梗死累及右室流出道引起輕度ST段抬高與Brugada綜合征相似。這可能是心肌缺血時(shí)鈣通道電流(ICa)降低和ATP敏感的鉀通道電流(IK-ATP)激活的結(jié)果。它提示遺傳性Brugada綜合征或獲得性Brugada綜合征心肌缺血時(shí)發(fā)生心臟猝死的的危險(xiǎn)性大。Brugada綜合征VF和猝死常發(fā)生在安靜和夜間。圖4顯示了ICD治療的19例猝死患者64次VF發(fā)作的24h周期節(jié)律。交感迷走神經(jīng)的平衡、激素水平和其他代謝因素均具有24h周期變化。自主神經(jīng)平衡和其他因素造成的心動(dòng)過緩可能是心律失常的觸發(fā)因素。4心律失常事件危險(xiǎn)分層的目的是發(fā)現(xiàn)有猝死危險(xiǎn)的高?；颊?也是世界范圍內(nèi)Brugada綜合征研究者的重要目標(biāo)。最近,一項(xiàng)547例Brugada綜合征研究,通過對臨床資料評(píng)估對Brugada綜合征進(jìn)行了危險(xiǎn)分層:①Brugada綜合征患者發(fā)生心律失常性猝死危險(xiǎn)性很高,包括未發(fā)生過心臟驟停的患者。隨訪24～33個(gè)月有8.2%的患者至少發(fā)生過一次VF。自發(fā)性Ⅰ型ECG異常的患者比鈉通道阻滯劑誘發(fā)者一生中發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)高7.7倍。②男性是猝死的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。男性患者發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性比女性高5.5倍。③程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性室性心律失常是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素,比未誘發(fā)者猝死危險(xiǎn)性高8倍。④家族性Brugada綜合征與散發(fā)性患者危險(xiǎn)性相同。程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性室性心律失常的方案:推薦刺激部位為右室心尖部,刺激周長≥200ms,可以增加到3個(gè)額外刺激。如果未能誘發(fā),可以刺激右室流出道。EPS的預(yù)測價(jià)值是基于刺激右室心尖部