超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)asd介入封堵術(shù)后心臟形態(tài)和功能變化

超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)asd介入封堵術(shù)后心臟形態(tài)和功能變化

甲狀位缺損（asd）是一種常見的左向右分流的先天性心臟病，占所有先天性心臟病的7%11%。這是慢性右心系統(tǒng)負(fù)荷過重的主要原因之一。如果存在長期的大量分流,患者會(huì)出現(xiàn)房性心律失常和右心衰,甚至肺動(dòng)脈高壓。自1948年Murray描述了第1例外科房間隔修補(bǔ)術(shù)以來,外科治療在其短期隨訪過程中顯示出明顯的優(yōu)勢,成為房間隔缺損的根治方法。然而,過去30年經(jīng)皮導(dǎo)管堵閉術(shù)日漸成熟,ASD封堵器臨床效果肯定,已使介入治療成為外科手術(shù)替換性根治方法。本研究使用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)成人ASD經(jīng)皮堵閉術(shù)前后心臟結(jié)構(gòu)和功能以及封堵器形態(tài)的變化。1數(shù)據(jù)和方法1.1研究對象的年齡選擇2006年12月至2008年12月在廣東省人民醫(yī)院住院,經(jīng)超聲心動(dòng)圖和心電圖檢查確診為ASD并成功施行ASD封堵術(shù),年齡大于20歲的連續(xù)患者74例為研究對象。男20例,女54例,年齡(35.63±12.74)歲,ASD直徑(經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖測量值)為(16.29±5.11)mm?；颊呔鶠楦]性心律,封堵的適應(yīng)證是存在明顯的左向右分流,肺循環(huán)血量和體循環(huán)血量之比(Qp/Qs)>1.5,超聲心動(dòng)圖示有明顯右心室容量負(fù)荷過重表現(xiàn)和(或)伴有臨床癥狀(呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量減低或矛盾性栓塞)。1.2主動(dòng)脈參數(shù)測量所有介入封堵的患者在術(shù)前均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和心電圖檢查。使用AcusonSequoiaC256和GEVivid7超聲心動(dòng)圖診斷儀,探頭頻率分別為2.0~3.5MHz和1.7~3.4MHz,在二維圖像成像條件下,于左心室長軸切面測量主動(dòng)脈內(nèi)徑(AO)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVDD)、收縮末內(nèi)徑(LVDS)和右心室前后徑(RV1),主動(dòng)脈短軸切面測量肺動(dòng)脈內(nèi)徑(PA)和肺動(dòng)脈瓣血流速度(PV),心尖四腔心切面測量右心房(RA)和右心室的上下徑(RV2)、主動(dòng)脈瓣口血流速度(AV)、二尖瓣口血流速度(MV)、三尖瓣口血流速度(TV)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),同時(shí)在胸骨旁四腔心切面顯示封堵器的最大徑,測量其大小。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以表示,不同時(shí)間段的隨訪數(shù)據(jù)采用方差檢驗(yàn),兩兩比較采用q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2堵器的安裝本組74例ASD患者中單孔型69例,雙孔型1例,篩孔型4例,均使用單一封堵器,全部放置成功。術(shù)前1~3d、術(shù)后24h及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖,完成術(shù)后24h、1、3、6、12個(gè)月復(fù)查的患者分別為71、28、50、46、16例,本研究均使用參加相應(yīng)隨訪人群數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。2.1術(shù)后1個(gè)月后至術(shù)后1個(gè)月時(shí)的月時(shí)變化ASD封堵術(shù)前和術(shù)后的隨訪中,主動(dòng)脈內(nèi)徑較術(shù)前逐漸增加,在術(shù)后1個(gè)月時(shí)變化表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1個(gè)月后這種變化趨于穩(wěn)定,在后期隨訪中無明顯變化。而肺動(dòng)脈內(nèi)徑較術(shù)前逐漸減小,在術(shù)后24h變化表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),后期保持穩(wěn)定(見表1)。2.2左病房、左病房、二尖瓣血流速度和主動(dòng)脈瓣血流速度變化與術(shù)前1~3d比較,左心房和左心室內(nèi)徑均逐漸增大,血流量也逐漸增加,左心室射血分?jǐn)?shù)在隨訪過程中未表現(xiàn)出明顯變化。其中,左心室內(nèi)徑于術(shù)后24h即比術(shù)前明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而左心房、二尖瓣血流速度和主動(dòng)脈瓣血流速度在術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);在術(shù)后1~12個(gè)月的隨訪中,房室內(nèi)徑與術(shù)后1個(gè)月時(shí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);左心室射血分?jǐn)?shù)術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳表2。2.3不同部位二二氮?jiǎng)用}瓣的血流速度與術(shù)前相比,術(shù)后24h右心系統(tǒng)變化顯著,房室內(nèi)徑均有明顯減小(P<0.01),三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣的血流速度也相應(yīng)減低(P<0.01);術(shù)后1~12個(gè)月的房室內(nèi)徑和血流量隨訪與術(shù)后24h相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表3。2.4不同封堵器寬度在術(shù)后隨訪中的變化術(shù)后1~12個(gè)月封堵器的長度與術(shù)后24h相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而封堵器寬度在術(shù)后則逐漸減小,術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后24h相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),在之后的隨訪中變化較小,詳見表4。3封堵器堵閉術(shù)后左心室容量負(fù)荷的變化及其與超聲心動(dòng)脈瓣的關(guān)系A(chǔ)SD是引起慢性右心容量負(fù)荷過重的常見原因之一。房間隔缺損對心臟造成的影響將隨著年齡的增長而日益凸顯,加速了右心系統(tǒng)房室擴(kuò)大的進(jìn)程,引起房性心律失常和全心系統(tǒng)的衰竭。因此,房間隔缺損治療不僅減輕了右心的容量負(fù)荷,而且還糾正了患者左右心系統(tǒng)容量失平衡的狀況,減輕患者癥狀,改善心功能。自1978年以來,經(jīng)皮ASD導(dǎo)管封堵術(shù)就顯示出安全、可靠以及引起心臟生理重構(gòu)的特性。早期的研究證實(shí)了導(dǎo)管堵閉對心臟幾何結(jié)構(gòu)重構(gòu)有顯著影響,然而并未闡明重構(gòu)過程中時(shí)間進(jìn)程和順序。這些問題對于術(shù)后患者心臟情況的評(píng)估,特別是有些存在殘余分流的患者進(jìn)行二次手術(shù)的指征評(píng)估方面意義重大。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)皮導(dǎo)管ASD堵閉術(shù)后心臟幾何結(jié)構(gòu)早期就發(fā)生顯著的變化,特別強(qiáng)調(diào)了血流動(dòng)力學(xué)逆轉(zhuǎn)后短期內(nèi)出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的重構(gòu)。本研究的數(shù)據(jù)表明,在術(shù)后24h內(nèi),由于右心房和右心室容量負(fù)荷的減輕,右側(cè)房室內(nèi)徑明顯減少,右心室前后徑減少最為顯著(減少21.0%),右心瓣口血流速度也明顯降低,以肺動(dòng)脈瓣血流速度減少更為突出(減少約29.3%)。左心的容量負(fù)荷增加,房室內(nèi)徑也有明顯增大(增大約12%)。左心室舒張末內(nèi)徑和收縮末內(nèi)徑在術(shù)后24h變化明顯,而左心房內(nèi)徑在術(shù)后1個(gè)月時(shí)變化突出。主動(dòng)脈血流速度略有增加,左心室射血分?jǐn)?shù)無明顯改變。封堵器封堵ASD后由于異常血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生逆轉(zhuǎn),原分流造成增加的右心容量負(fù)荷開始減低,左心容量開始增加,這種容量負(fù)荷的變化導(dǎo)致左右房室內(nèi)徑隨之改變,即左心室增大、右心房和右心室減小。本研究術(shù)后1個(gè)月的隨訪中,左右心室內(nèi)徑發(fā)生相應(yīng)的變化并維持左右心系統(tǒng)容量負(fù)荷的平衡。在右心系統(tǒng)容量負(fù)荷減低的情況下,右心室前后徑的變化與上下徑相比時(shí)間更早,幅度更大。在一些多孔的ASD患者中,經(jīng)皮導(dǎo)管堵閉手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致殘余分流的存在,心臟房室內(nèi)徑和血流的變化指標(biāo)可以作為衡量殘余分流是否對心臟結(jié)構(gòu)造成影響的重要參考。而Brochu等在研究中表明,成人ASD患者經(jīng)皮導(dǎo)管堵閉術(shù)后活動(dòng)耐量、最大攝氧量和心功能分級(jí)等將會(huì)顯著提高,這與患者術(shù)前癥狀的有無、分流量的大小和年齡無明顯關(guān)系,可能與封堵術(shù)后左心系統(tǒng)的容量增加,心排血量增加有關(guān)。在本研究中使用Simpson法測量左心室射血分?jǐn)?shù)值,術(shù)前和術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)無明顯變化,這與Giardini等的報(bào)道不一致。Giardini等的研究數(shù)據(jù)表明,經(jīng)皮導(dǎo)管堵閉ASD后,左心室舒張末容積增加,而收縮末容積未發(fā)生明顯變化,左心室射血分?jǐn)?shù)有明顯提高。本研究數(shù)據(jù)顯示堵閉術(shù)后,患者的左心室收縮末容積與舒張末容積變化比例大致相同,故左心室射血分?jǐn)?shù)值并未表現(xiàn)出明顯改變。封堵器在超聲顯像中長度無明顯變化,而寬度則有減小的趨勢(減少17.8%~25%),這與Masataka等的報(bào)道一致。這可能與封堵器失去其可塑性,心肌細(xì)胞逐漸內(nèi)皮化有關(guān)。綜上所述,經(jīng)皮ASD封堵器堵閉術(shù)不僅可以根治患者先天性