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PAGE1PAGE1工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表申請(qǐng)人：姓名性別身份證號(hào)碼工傷發(fā)生時(shí)間工傷認(rèn)定書編號(hào)個(gè)人社會(huì)保障代碼個(gè)人居住地址個(gè)人聯(lián)系電話個(gè)人郵政編碼單位名稱單位聯(lián)系電話單位聯(lián)系人單位地址單位郵政編碼單位社會(huì)保障代碼受傷部位目前傷病情況（由工傷職工或親屬填寫）簽名：年月日用人單位意見(jiàn)（公章）年月日說(shuō)明隨附材料：①身份證復(fù)印件；②工傷認(rèn)定書復(fù)印件；③門診病歷復(fù)印件（須提供原件核對(duì)）、醫(yī)學(xué)診斷證明、檢查化驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、出院記錄等病歷資料復(fù)印件，其中住院期間病歷資料要加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章；④其它。接收人簽名：工傷康復(fù)對(duì)象確定意見(jiàn)（診斷依據(jù)、臨床表現(xiàn)、?？茩z查等情況）預(yù)期康復(fù)目標(biāo)：預(yù)期康復(fù)天數(shù)天醫(yī)師簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日康復(fù)后工傷定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)自評(píng)情況實(shí)際康復(fù)天數(shù)天醫(yī)師簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)康復(fù)效

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