重癥肺炎抗生素選擇原則

重癥肺炎抗生素選擇原則綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

重癥肺炎類(lèi)型重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎抗生素選擇重癥肺炎---臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題

重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥的一種類(lèi)型,病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素，其ARDS

的發(fā)生率約12％。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。重癥肺炎類(lèi)型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎等重癥ＣＡＰ診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS）次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250雙肺或多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)

與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU

（1995年）

ATS/IDSA2005年HAP指南未強(qiáng)調(diào)重癥HAP，而強(qiáng)調(diào)MDR！

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)

(Ventilator-associatedPneumonia)氣管插管或開(kāi)始機(jī)械通氣48小時(shí)以后發(fā)生是ICU中最常見(jiàn)的感染，感染率為6-52%呼吸道插管病人發(fā)生率比無(wú)插管病人高6-21倍氣管插管和機(jī)械通氣后發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無(wú)腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤(rùn)48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.過(guò)高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）

我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)對(duì)重癥肺炎提出了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn):①意識(shí)障礙②呼吸頻率＞30次/min③Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300，需行機(jī)械通氣治療;④動(dòng)脈收縮壓<90mmHg;⑤并發(fā)膿毒性休克;⑥X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大＞50%;⑦少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療上述出現(xiàn)1項(xiàng)或以上者即可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU(RICU)重癥肺炎抗生素選擇

重癥肺炎治療方案選擇“升級(jí)治療”—已不適合重癥肺部感染“重拳猛擊，降階梯治療"---是重癥感染治療策略的一大進(jìn)展.

"先開(kāi)槍?zhuān)竺闇?zhǔn)“重拳猛擊和降階梯治療的具體措施

降階梯治療包括兩方面的內(nèi)容：⒈初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇(重錘猛擊，Hittinghard)2.后續(xù)有針對(duì)性的序貫治療(目標(biāo)治療，Target）

初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇:要求在治療初始即選用最佳的廣譜抗生素，以覆蓋革蘭陽(yáng)性和陰性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素“一步到位，重錘猛擊”的原則。

重拳猛擊和降階梯治療的具體措施初始抗生素的選擇注意點(diǎn)1---時(shí)間早

美國(guó)ATS和感染病協(xié)會(huì)(IDSA)的指南均要求患者人院4h或感染發(fā)生4h內(nèi)即開(kāi)始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。當(dāng)然，治療前應(yīng)盡可能采集標(biāo)本行病原學(xué)檢查。初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2---覆蓋廣.沒(méi)有MDR菌危險(xiǎn)因素、早發(fā)性的HAP,VAP患者，常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和對(duì)抗生素敏感的腸桿菌科細(xì)菌，初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素可選擇頭抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星，或氨芐西林/舒巴坦，或美羅培南。

2.遲發(fā)性、有MDR菌危險(xiǎn)因素的HAP,VAP和HCAP，由于常見(jiàn)病原體為銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌，初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)選用抗假單胞菌頭抱菌素(頭孢吡肟，頭孢他啶)、碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南，美羅培南)，或β一內(nèi)酞胺酶抑制劑(哌拉西林一他唑巴坦)聯(lián)合一種抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷類(lèi)(阿米卡星，慶大霉素，或妥布霉素）初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2---覆蓋廣初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2---覆蓋廣

3.如懷疑甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)可加用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素;如疑為嗜肺軍團(tuán)菌，可加用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，或氟喹諾酮類(lèi)。對(duì)MDR病原菌，初始必須接受聯(lián)合治療，以保證廣譜覆蓋和減少不適當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能性。但應(yīng)當(dāng)注意，如果患者新近曾使用過(guò)一種抗生素治療，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)避免使用同一種抗生素，否則易產(chǎn)生對(duì)同類(lèi)抗生素的耐藥性。所有治療都必須根據(jù)當(dāng)?shù)乜股氐哪退幥闆r來(lái)選擇藥物。

初始抗生素的選擇注意點(diǎn)3---劑量足

需要使用合理的劑量、療程和正確的給藥途徑。嚴(yán)重HAP或VAP患者必須使用充足劑量的抗生素以保證最大的療效。如：ATS推薦，對(duì)于腎功能正常的成年患者來(lái)說(shuō)，常用抗生素的劑量如下:頭孢吡肟和頭抱他啶的充分治療劑量是2g/8h;而美羅培南的治療劑量(1-2g/8h)通常要略大于亞胺培南(0.5g/6h，或Ig/8h);哌拉西林/他唑巴坦的劑量不僅每次用藥至少要4.5g，而且每日用藥次數(shù)為4次;在氨基糖苷類(lèi)藥物中，阿米卡星的每日劑量為20mg/kg;而喹諾酮類(lèi)中環(huán)丙沙星為400mg/8h，左氧氟沙星為750mg/qd。提醒：1.臨床實(shí)踐中可能存在治療劑量不足的情況;2.劑量是否適合我國(guó)的具體國(guó)情，尚需要我們自己的高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)支持。后續(xù)目標(biāo)治療（抗生素替換/干預(yù)策略）

后續(xù)目標(biāo)治療:在用藥48-72h后，應(yīng)密切觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，一旦獲得血或呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，或患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，就應(yīng)該對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療進(jìn)行調(diào)整。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)MDR病原菌(例如銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬)，或分離到的病原菌至少對(duì)一種比初始方案中使用的藥物不太廣譜的抗生素敏感，就應(yīng)該采用降階梯治療。后續(xù)目標(biāo)治療--微生物培養(yǎng)結(jié)果的意義①定量或半定量細(xì)菌培養(yǎng)的重要性。如果經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本作半定量培養(yǎng)獲得的