臂叢神經(jīng)護理查房

臂叢神經(jīng)損傷護理查房急救中心骨二病區(qū)燒傷整形科

病歷：患者，女,53歲，主因車禍外傷后4小時于2016年7月5日收住新院神經(jīng)外科，入院后診斷：1閉合性顱腦損傷，腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，2胸部閉合性損傷，胸骨骨折，右側23肋骨骨折，3右側肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷，4右側尺橈骨骨折，5全身多處軟組織挫傷于2016年8月17日以臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)根損傷橈神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷由新院骨二科轉入我科，轉入后給予補液，營養(yǎng)神經(jīng)，活血，行功能鍛煉等對癥治療，擇期邀請外院專家會診，行專家手術治療。定義臂叢神經(jīng)由頸C5～8與T1神經(jīng)根組成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部淺層肌和頸深肌，主要的分支有：胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)主要支配上肢和肩背、胸部的感覺和運動。臂叢神經(jīng)損傷是由工傷、交通事故，或產傷等原因引起的一種周圍神經(jīng)損傷。受傷后患者上肢功能部分或完全喪失，遺留終生殘疾。病因1.牽拉傷如上肢被皮帶卷入致傷。2.對撞傷如被快速汽車撞擊肩部或肩部被飛石所擊傷。3.切割傷或槍彈傷4.擠壓傷如鎖骨骨折或肩鎖部被擠壓。5.產傷分娩時胎位異?；虍a程中牽拉致傷。分類一般分為上臂叢損傷、下臂叢損傷和全臂叢損傷。按臂叢損傷的機制與損傷部位作出以下分類：1.開放性臂叢損傷2.閉合（牽拉）性臂叢損傷（1）鎖骨上臂叢損傷①神經(jīng)節(jié)以上臂叢損傷（節(jié)前損傷）；②神經(jīng)節(jié)以下臂叢損傷（節(jié)后損傷）。（2）鎖骨下臂叢損傷3.放射性臂叢損傷4.產癱疼痛特點灼痛電擊樣痛脹痛刀割樣痛臨床表現(xiàn)1.臂叢神經(jīng)根損傷（1）上臂叢神經(jīng)根（頸5～7）損傷腋、肌皮、肩胛上神經(jīng)及肩胛背神經(jīng)麻痹，橈、正中神經(jīng)部分麻痹。肩關節(jié)不能外展與上舉，肘關節(jié)不能屈曲，腕關節(jié)雖能屈伸但肌力減弱，前臂旋轉亦有障礙，手指活動尚屬正常，上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌、岡上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌、肱橈肌、旋后肌等出現(xiàn)癱瘓或部分癱瘓。（2）下臂叢神經(jīng)根（頸8胸1）損傷尺神經(jīng)麻痹，臂內側皮神經(jīng)、前臂內側皮神經(jīng)受損，正中、橈神經(jīng)部分麻痹。手的功能喪失或發(fā)生嚴重障礙，肩、肘、腕關節(jié)活動尚好，患側常出現(xiàn)Horner征。手內肌全部萎縮，骨間肌尤其明顯，手指不能屈伸或有嚴重障礙，拇指不能掌側外展，前臂及手部尺側皮膚感覺缺失。尺側腕屈肌、指深淺屈肌、大小魚際肌群、全部蚓狀肌與骨間肌出現(xiàn)癱瘓。而肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。（3）全臂叢損傷早期整個上肢呈遲緩性麻痹，各關節(jié)不能主動運動，但被動運動正常。由于斜方肌受副神經(jīng)支配，聳肩運動可存在。上肢感覺除臂內側因肋間臂神經(jīng)來自第2間神經(jīng)尚存在外，其余全部喪失。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠端腫脹。Horner征陽性。晚期上肢肌肉顯著萎縮，各關節(jié)常因關節(jié)囊攣縮而致被動活動受限，尤以肩關節(jié)與指關節(jié)嚴重。2.臂叢神經(jīng)干損傷（1）上干損傷其臨床癥狀與體征和上臂叢神經(jīng)根損傷相似。（2）中干損傷獨立損傷極少見，但可見于健側頸7神經(jīng)根移位修復術切斷頸7神經(jīng)根或中干時。僅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力減弱等，可在2周后逐漸恢復。（3）下干損傷其臨床癥狀與體征和下臂叢神經(jīng)根損傷類同。3.臂叢神經(jīng)束損傷（1）外側束損傷肌皮、正中神經(jīng)外側根與胸前外側神經(jīng)麻痹。肘關節(jié)不能屈，或雖能屈（肱橈肌代償）但肱二頭肌麻痹；前臂能旋前但旋前圓肌麻痹，腕關節(jié)能屈但橈側腕屈肌麻痹，上肢的其他關節(jié)活動尚屬正常。前臂橈側緣感覺缺失。肱二頭肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓，肩關節(jié)與手部諸關節(jié)的運動尚屬正常。（2）內側束損傷尺、正中神經(jīng)內側根與胸前內側神經(jīng)麻痹。手內部肌與前臂屈指肌全部癱瘓，手指不能屈伸（掌指關節(jié)能伸直），拇指不能掌側外展，不能對掌、對指，手無功能。前臂內側及手部尺側感覺消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘關節(jié)功能正常。內側束損傷和頸8胸1神經(jīng)根損傷表現(xiàn)類似，但后者常有胸大?。ㄐ乩卟浚?、肱三頭肌、前臂伸肌群麻痹，前者則無此現(xiàn)象。（3）后束損傷肩胛下神經(jīng)支配的肩胛下肌、大圓??；胸背神經(jīng)支配的背闊肌；腋神經(jīng)支配的三角肌、小圓??；橈神經(jīng)支配的上臂和前臂伸肌群癱瘓。肩關節(jié)不能外展，上臂不能旋內，肘與腕關節(jié)不能背伸，掌指關節(jié)不能伸直，拇指不能伸直和橈側外展，肩外側、前臂背面和手背橈側半的感覺障礙或喪失。檢查1.臨床診斷2.神經(jīng)電生理檢查3.影像學檢查診斷臂叢損傷的診斷，包括臨床、電生理學和影像學診斷，對于須行手術探查的臂叢損傷，還要作出術中診斷。根據(jù)不同神經(jīng)支損傷特有的癥狀、體征，結合外傷史、解剖關系和特殊檢查，可以判明受傷的神經(jīng)及其損傷平面、損傷程度。臂叢損傷診斷步驟如下。1.判斷有無臂叢神經(jīng)損傷有下列情況出現(xiàn)時，應考慮臂叢損傷的存在：①上肢5神經(jīng)（腋、肌皮、正中、橈、尺）中任何2支聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）；②手部3神經(jīng)（正中、橈、尺）中任何1支合并肩關節(jié)或肘關節(jié)功能障礙（被動活動正常）；③手部3神經(jīng)（正中、橈、尺）中任何1支合并前臂內側皮神經(jīng)損傷（非切割