宮腔鏡檢查在子宮內(nèi)膜癌診治中的應(yīng)用

宮腔鏡檢查在子宮內(nèi)膜癌診治中的應(yīng)用

子宮內(nèi)膜瘤是子宮內(nèi)膜上的一組表皮性腫瘤，發(fā)病率逐年升高。子宮內(nèi)膜癌患者多以絕經(jīng)后陰道出血為主要表現(xiàn),癥狀出現(xiàn)較早、診斷較容易、預(yù)后較好。有研究報(bào)道,早期子宮內(nèi)膜癌患者的5年無(wú)病存活率可達(dá)93%,5年總生存率可達(dá)98%。盡管如此,在臨床實(shí)際工作中對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷及治療方面仍存在一些爭(zhēng)議性問(wèn)題。一、微創(chuàng)細(xì)胞播散入盆圖冊(cè)1宮腔鏡檢查是近年來(lái)逐步發(fā)展的一項(xiàng)診斷宮內(nèi)病變的新技術(shù),它集檢查和鏡下定位活檢于一體,不但操作簡(jiǎn)單而且能夠直視宮腔內(nèi)病灶的大小、部位、形態(tài)以及宮頸管是否受累。與傳統(tǒng)診斷性刮宮相比,其敏感性高、檢出率大、診斷符合率高,宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢與最終手術(shù)病理分級(jí)相符度可達(dá)97.1%。宮腔鏡檢查被認(rèn)為是現(xiàn)代診斷子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)。但是,宮腔鏡檢查仍存在爭(zhēng)議性的問(wèn)題:(1)由于膨?qū)m介質(zhì)的流動(dòng)性,是否能夠造成宮腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞通過(guò)輸卵管播散至盆腹腔,導(dǎo)致盆腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性。(2)如有腫瘤細(xì)胞播散入盆腹腔,播散入盆腹腔的腫瘤細(xì)胞是否能夠在盆腹腔內(nèi)黏附、種植、存活。Chang等通過(guò)Meta分析認(rèn)為,術(shù)前行宮腔鏡檢查可顯著增加腫瘤細(xì)胞播散入腹腔的風(fēng)險(xiǎn),尤其是以0.9%氯化鈉作為膨?qū)m介質(zhì)時(shí);而當(dāng)膨?qū)m壓力≥100mmHg或早期子宮內(nèi)膜癌(I期,II期)時(shí),宮腔鏡檢查并不增加腫瘤細(xì)胞播散入腹腔的風(fēng)險(xiǎn)。與Polyzos等回顧性分析研究結(jié)果一致。雖然宮腔鏡檢查可增加子宮內(nèi)膜癌患者腫瘤細(xì)胞播散入腹腔的風(fēng)險(xiǎn),但是否影響患者的總體生存率及復(fù)發(fā)率仍尚在爭(zhēng)議。Santala等通過(guò)對(duì)44名FIGO分期為II-IV期子宮內(nèi)膜癌患者研究發(fā)現(xiàn),無(wú)論經(jīng)過(guò)單因素還是多因素分析,腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)與患者生存率顯著相關(guān),是重要的獨(dú)立的預(yù)后因素。Cicinelli等將140名經(jīng)手術(shù)分期的子宮內(nèi)膜癌患者按是否行宮腔鏡檢查(膨?qū)m壓力小于70mmHg)分為2組,平均隨訪62個(gè)月,發(fā)現(xiàn)宮腔鏡檢查并不增加子宮內(nèi)膜癌患者腫瘤細(xì)胞腹腔播散及盆腔復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),并不改變宮腔鏡檢查的患者的總體生存率、盆腔復(fù)發(fā)率和無(wú)病生存率。目前尚無(wú)直接證據(jù)證實(shí)腹水脫落細(xì)胞陽(yáng)性與宮腔鏡檢查之間的關(guān)系,而腹水脫落細(xì)胞的陽(yáng)性是否影響患者預(yù)后也仍需更深入的研究證實(shí),對(duì)高度懷疑為子宮內(nèi)膜癌的患者行宮腔鏡檢查時(shí),應(yīng)注意膨?qū)m壓力與膨?qū)m介質(zhì)的選擇,在不影響宮腔鏡操作的同時(shí)盡量減少膨?qū)m時(shí)間,并提倡以5%葡萄糖作為膨?qū)m介質(zhì)。二、患者臨床分期和肌層浸漬深度對(duì)患者預(yù)后的影響子宮內(nèi)膜癌的臨床分期是根據(jù)患者陰道超聲、細(xì)胞學(xué)檢查、分段診刮或?qū)m腔鏡下內(nèi)膜活檢病理檢查、MRI等確定的,目前婦科臨床已采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年手術(shù)-病理分期標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前準(zhǔn)確的臨床分期有助于選擇和制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?尤其對(duì)手術(shù)范圍的選擇及術(shù)前是否需要行放療或化療有重要意義,臨床分期的準(zhǔn)確度不僅為有生育要求女性的治療方案的選擇提供重要依據(jù),而且影響對(duì)患者預(yù)后的判斷。Creasman等對(duì)9386名子宮內(nèi)膜癌患者分析研究顯示,手術(shù)-病理分期I期子宮內(nèi)膜癌患者5年生存率約為90%,而臨床分期I期患者僅為54%,因此,對(duì)已經(jīng)診斷為子宮內(nèi)膜癌的患者提高術(shù)前臨床分期的準(zhǔn)確度顯得尤為重要。子宮內(nèi)膜癌的臨床分期不但不能準(zhǔn)確估計(jì)病變范圍,也不能體現(xiàn)肌層浸潤(rùn)的深淺,而肌層的浸潤(rùn)深度顯著影響子宮內(nèi)膜癌患者的治療方式及預(yù)后,對(duì)子宮內(nèi)膜肌層浸潤(rùn)深度的判斷是子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前評(píng)估的重要部分。Mariani等通過(guò)對(duì)229名接受全子宮及淋巴結(jié)切除術(shù)的I期(所有病理類型)子宮內(nèi)膜癌患者研究發(fā)現(xiàn),肌層浸潤(rùn)深度達(dá)到或超過(guò)1/3的患者5年死亡率達(dá)22%,5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率達(dá)29%,認(rèn)為肌層浸潤(rùn)深度達(dá)到或超過(guò)1/3是子宮內(nèi)膜癌患者5年疾病相關(guān)生存率、5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)后因素,且應(yīng)考慮術(shù)后行輔助治療。2010年《婦科常見(jiàn)腫瘤診治指南》指出,I期高分化的子宮內(nèi)膜腺癌如無(wú)肌層浸潤(rùn)或肌層浸潤(rùn)<1/2可不行淋巴結(jié)切除或取樣,因此,術(shù)前子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)程度的判斷對(duì)于I期子宮內(nèi)膜癌患者合理手術(shù)范圍的制定顯得尤為重要。1.mri的準(zhǔn)確性核磁共振檢查是子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前分期的重要手段,隨著新的FIGO分期的臨床應(yīng)用,MRI的準(zhǔn)確率已有顯著提高。Shin等對(duì)2005年至2009年收治的199例接受手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者回顧性分析研究,每例子宮內(nèi)膜癌患者均接受MRI,以術(shù)后病理結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)判斷新分期下MRI的準(zhǔn)確性,當(dāng)依據(jù)1988年分期系統(tǒng)分期,MRI的準(zhǔn)確率分別為I期80%、II期89%、III期90%、IV期99%;當(dāng)依據(jù)2009年分期系統(tǒng),MRI的準(zhǔn)確率分別為I期87%、II期97%、III期90%、IV期99%。新舊分期中MRI的總體準(zhǔn)確率分別為51%和81%。因此,作為臨床醫(yī)生應(yīng)該重視MRI的臨床價(jià)值。2.陰道超聲與肌層浸漬超聲檢查與核磁共振相比,具有可連續(xù)追蹤隨訪、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)的特點(diǎn),經(jīng)陰道超聲通過(guò)利用高頻探頭使盆腔臟器處于聲場(chǎng)的近區(qū),可清晰的顯示、分辨子宮內(nèi)膜及肌層,對(duì)判斷子宮內(nèi)膜癌是否有肌層浸潤(rùn)及其浸潤(rùn)程度具有較大價(jià)值,尤其是彩色超聲更能通過(guò)對(duì)子宮內(nèi)膜血流情況的分析,提高早期診斷率。翟玉霞等對(duì)58名術(shù)前行經(jīng)陰道彩超的子宮內(nèi)膜癌患者回顧性研究,對(duì)比陰道彩超與手術(shù)后病理結(jié)果的肌層浸潤(rùn)程度,指出經(jīng)陰道彩超術(shù)前判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)總的準(zhǔn)確率為87.9%,淺肌層浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率達(dá)85.2%,深肌層浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率為88.9%,其敏感性和特異性分別為84.2%和94.9%?？傊?陰道彩超作為一項(xiàng)更容易被患者接受的檢查方法,對(duì)子宮內(nèi)膜癌臨床分期有重要價(jià)值。三、手術(shù)治療i期分類及手術(shù)方式對(duì)妊娠合并心臟病患者的保護(hù)作用目前,子宮內(nèi)膜癌的主要治療原則是以手術(shù)治療為主,輔以放療及激素或其他化學(xué)藥物治療的綜合治療,手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌患者最重要的治療方法。2010年《婦科常見(jiàn)腫瘤診治指南》指出,子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)治療應(yīng)包括盆腹腔沖洗液脫落細(xì)胞學(xué)檢查,子宮筋膜外全切除術(shù)、雙附件和盆腔及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除術(shù)。臨床I期的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為筋膜外子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù),盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),臨床II期根據(jù)患者的具體情況決定行廣泛或次廣泛子宮切除術(shù)。Watanabe等回顧性分析1988年至2007年間接受廣泛性全子宮切除術(shù)的334例子宮內(nèi)膜癌患者,其中I期224例,病理證實(shí)有宮旁累及的I期子宮內(nèi)膜癌患者7例。因此,廣泛性全子宮切除不僅能夠切除病變的組織,還可以切除已有亞臨床轉(zhuǎn)移或具有潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的宮旁及陰道區(qū)域,這是單獨(dú)的筋膜外子宮切除所不能實(shí)現(xiàn)的。燕鑫等對(duì)135例接受手術(shù)治療I期子宮內(nèi)膜癌患者分成2組,其中全子宮切除術(shù)+雙附件切除57例,次廣泛或廣泛性子宮切除+雙附件切除78例,兩組患者手術(shù)并發(fā)癥、總體復(fù)發(fā)率及盆腔局部復(fù)發(fā)率、5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高勁松等通過(guò)回顧性分析110例接受手術(shù)治療的3組I期子宮內(nèi)膜癌患者,A組(54例)行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù),B組(14例)行廣泛或次廣泛全子宮切除術(shù),C組(42例)行A組或B組術(shù)式+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),結(jié)果顯示,3組患者的5年生存率、盆腔局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,認(rèn)為手術(shù)方式并不是影響I期子宮內(nèi)膜癌患者生存率的主要因素,擴(kuò)大手術(shù)范圍或行淋巴結(jié)清掃術(shù)并不顯著提高患者的生存率。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑,也是子宮內(nèi)膜癌患者重要的不良預(yù)后因素之一,盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)深度及分化程度有關(guān),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨浸潤(rùn)深度增加、分化程度的降低而增加,且大多數(shù)轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)。2010年《婦科常見(jiàn)腫瘤診治指南》指出,當(dāng)無(wú)肌層或淺肌層浸潤(rùn)、高分化可不行淋巴結(jié)切除術(shù),然而,盆腔淋巴結(jié)切術(shù)本身是否能夠提高患者的生存率,是否能夠減少?gòu)?fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì),至今仍存有爭(zhēng)議,尤其是對(duì)I期內(nèi)膜癌患者。Benedetti等通過(guò)隨機(jī)試驗(yàn)將514例IA期、高分化子宮內(nèi)膜癌患者分為行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)組(264例)和未行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)組(250例),術(shù)后約10%劃為IIIC期,兩組術(shù)后早期和晚期并發(fā)癥分別為81例和34例,兩組5年無(wú)病生存率及總體生存率分別為81%、85.9%和81.7%、90%。認(rèn)為行淋巴結(jié)切除術(shù)雖可明確分期,進(jìn)而判斷預(yù)后及指導(dǎo)進(jìn)一步輔助治療,但并未改善患者的5年無(wú)病生存率及總體生存率。Chan等通過(guò)對(duì)12333名接受分期手術(shù)和淋巴結(jié)評(píng)估的子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行臨床研究,認(rèn)為對(duì)于中高?；颊?IA期,G3;IB-IV期,G1、G2、G3)進(jìn)行淋巴結(jié)切除術(shù)能顯著提高患者5年生存率,而對(duì)于低危患者(IA期,G1、G2)并不改善患者的5年生存率。因此,我們應(yīng)該結(jié)合患者的具體情況,制定個(gè)性化具體化的手術(shù)方案。四、患者年齡及性別雖然子宮內(nèi)膜癌主要發(fā)生于絕經(jīng)后女性,但約有25%的患者為絕經(jīng)前女性,約有3%~5%患者年齡<40歲,甚至更年輕。年輕的子宮內(nèi)膜癌患者多有激素相關(guān)疾病病史,如卵巢功能障礙、慢性無(wú)排卵、不孕癥、肥胖、多囊卵巢綜合征等,且強(qiáng)烈希望保留生育功能。因此,對(duì)于年輕子宮內(nèi)膜癌患者保守治療中關(guān)于激素治療方案的選擇以及宮腔鏡聯(lián)合激素保守治療的可行性等爭(zhēng)議性問(wèn)題值得重視和探討。1.患者年齡及不良反應(yīng)2010年《婦科常見(jiàn)腫瘤診治指南》指出,符合以下條件的子宮內(nèi)膜癌患者可行保守治療:年齡<40歲;子宮內(nèi)膜樣腺癌G1;無(wú)肌層受累IA;無(wú)宮外病變。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道中分化、甚至低分化I期子宮內(nèi)膜腺癌患者經(jīng)保守治療后獲得保留生育功能的理想結(jié)局。2.激素治療單次給藥后作藥物檢查或刮宮術(shù)檢查時(shí)主要判斷指文獻(xiàn)報(bào)道甲地孕酮(MPA)治療劑量每天100~800mg不等,治療時(shí)間4~14個(gè)月不等。Niwa等認(rèn)為在年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能孕激素治療中,每天200~400mg已經(jīng)足夠,且具有減少血管事件風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì),并認(rèn)為孕激素治療時(shí)間為6個(gè)月或病理緩解后2個(gè)月,治療后每3~4個(gè)月后行刮宮術(shù)病理學(xué)檢查判斷子宮內(nèi)膜病理緩解情況。Shirali等報(bào)道16名接受MA(160mg/d)治療的年輕子宮內(nèi)膜癌患者,每3個(gè)月行宮腔鏡檢查及刮宮術(shù)檢查,10名患者有對(duì)激素治療有反應(yīng)(62.5%),平均反應(yīng)時(shí)間為7.5個(gè)月,6名患者因?qū)に刂委煙o(wú)反應(yīng)而行開(kāi)腹子宮切除術(shù),有4名患者順利生產(chǎn)后行全子宮切除術(shù)。我們可以認(rèn)為,子宮內(nèi)膜癌患者接受孕激素保守治療時(shí),即使在病理緩解后仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),需盡快完成生育,并建議生產(chǎn)后行手術(shù)治療,如在隨訪中發(fā)現(xiàn)患者對(duì)激素治療無(wú)反應(yīng)或進(jìn)一步進(jìn)展時(shí)應(yīng)盡快手術(shù)治療。3.妊娠成功率及并發(fā)癥有文獻(xiàn)報(bào)道6例具備保守治療指征的年輕子宮內(nèi)膜癌患者行宮腔鏡下病灶切除術(shù),術(shù)后第5天