影響前牙美容修復(fù)效果的因素分析

影響前牙美容修復(fù)效果的因素分析

瓷修復(fù)是通過粘接材料將瓷修復(fù)體固定到受影響牙齒的嘴唇上，覆蓋前牙嘴唇面的缺陷修復(fù)方法。Peumans等報(bào)道瓷貼面10年內(nèi)無一例脫落。5年“臨床可接受”成功率為92%,10年“臨床可接受”成功率為64%。Fraeani等報(bào)道瓷貼面12年成功率為94.4%,失敗率低至5.6%。從1988年開始,瓷貼面的運(yùn)用在經(jīng)歷了一段增長(zhǎng)時(shí)期后,卻出現(xiàn)了明顯的下降趨勢(shì)。究其原因,主要為適應(yīng)證選擇不當(dāng)和牙體預(yù)備不正確。近年來,瓷貼面修復(fù)因其出色的美觀性,隨著修復(fù)工藝的提高而展示了廣闊的應(yīng)用前景。本文擬對(duì)前牙美容修復(fù)中,瓷貼面臨床應(yīng)用的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。1.適應(yīng)性證明和禁忌證明瓷貼面修復(fù)是從20世紀(jì)80年代開始,應(yīng)用于臨床的前牙美容修復(fù)技術(shù)。瓷貼面修復(fù)適應(yīng)證和禁忌證的正確選擇是修復(fù)成功的關(guān)鍵之一。1.1縣的免疫證大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為瓷貼面是下列牙體缺損美觀修復(fù)的首選治療方法:(1)染色或變色牙;(2)氟斑牙;(3)釉質(zhì)發(fā)育或鈣化不全;(4)牙間隙增大;(5)錐形牙;(6)切角缺損或牙體缺損小于4mm;(7)扭轉(zhuǎn)牙;(8)中線偏移牙。但是,Christensen認(rèn)為瓷貼面的適應(yīng)證應(yīng)大大縮小。其適應(yīng)證主要有:前牙形態(tài)異常,如錐形牙;漂白效果不佳的著色牙(但重度四環(huán)素牙更適于全冠修復(fù));唇側(cè)或切端磨損,但舌側(cè)相對(duì)完整的牙齒;通過改變外形可獲得美觀效果的錯(cuò)位牙。1.2禁忌：1連接面沒有足夠的粘合劑(2)唇向錯(cuò)位,舌向錯(cuò)位牙;(3)過大牙間隙;(4)口呼吸習(xí)慣;(5)緊咬牙和夜磨牙;(6)咬合異常等。2.復(fù)合材料的制作瓷修復(fù)材料應(yīng)用于臨床已有100年歷史,目前所用的瓷修復(fù)材料均是對(duì)此材料的改進(jìn)。用于瓷貼面修復(fù)體的材料,根據(jù)制作方法不同分為烤瓷貼面、鑄瓷貼面、鋁瓷貼面,CAD/CAM瓷貼面。其中以烤瓷貼面和鑄造陶瓷貼面最為多見。2.1時(shí)間—烤瓷貼面烤瓷貼面:材料的主要成分為長(zhǎng)石。采用耐火代型技術(shù),直接在耐火代型上上瓷,真空烤瓷爐內(nèi)燒結(jié)完成。由于操作簡(jiǎn)單,不需要特殊設(shè)備,消耗成本較低而成為應(yīng)用最廣泛的一種瓷貼面修復(fù)體。采用烤瓷技術(shù)制作的瓷貼面,平均最低厚度可達(dá)0.3mm,這意味著牙體預(yù)備時(shí)牙體磨除量可以控制至最小。但烤瓷貼面質(zhì)地較脆,而且在燒結(jié)中容易出現(xiàn)微孔,抗折裂強(qiáng)度較低。2.2復(fù)合陶瓷駁岸的耐磨性和保水性可鑄玻璃陶瓷貼面和熱壓鑄造陶瓷貼面,采用失蠟法將陶瓷鑄造成形。Krejic等通過模擬長(zhǎng)期磨耗試驗(yàn),證明鑄瓷耐磨性幾乎與牙釉質(zhì)一致。當(dāng)厚度達(dá)0.5mm時(shí),其彎曲強(qiáng)度大大優(yōu)于烤瓷貼面。另外,可鑄玻璃陶瓷貼面和熱壓鑄造陶瓷貼面與烤瓷貼面相比具有收縮率低、形態(tài)精確等優(yōu)點(diǎn),但其不足之處也較為明顯,要求磨除0.6mm-0.8mm厚的牙體組織,這一點(diǎn)又與保存修復(fù)的宗旨相矛盾。另外,技工室操作復(fù)雜,對(duì)重度變色牙的遮色能力不及烤瓷貼面。2.3氧化鋁體的應(yīng)用Sadoun1988年采用氧化鋁燒結(jié)融合成骨架再滲入鑭料玻璃即玻璃滲透氧化鋁瓷。由氧化鋁晶體互相連接成網(wǎng),陶瓷基體中微裂紋的擴(kuò)展受到極大的阻礙,強(qiáng)度極高。但由于含有氧化鋁晶體較多,透明度較差,表面燒結(jié)必須上飾瓷來解決美觀問題。同時(shí)需專門的瓷燒結(jié)設(shè)備(鋁瓷爐),操作相對(duì)復(fù)雜,燒結(jié)時(shí)間長(zhǎng),成本高。2.4cad/最佳實(shí)踐方法是制作全瓷面膜新方法的標(biāo)準(zhǔn)因素20世紀(jì)70年代初期,法國(guó)牙醫(yī)FrancoisDuret教授開創(chuàng)性地將計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)(computer-design,CAD)和計(jì)算機(jī)輔助制作(computer-aidedmaunfacture,CAM)技術(shù)(簡(jiǎn)稱CAD/CAM),引入口腔固定修復(fù)的設(shè)計(jì)與制作中來。CAD/CAM方式是制作全瓷貼面最新方法。標(biāo)準(zhǔn)的貼面修復(fù)CAD/CAM的臨床基本步驟包括:(1)修復(fù)設(shè)計(jì):根據(jù)臨床需要沒計(jì)修復(fù)體。(2)牙體預(yù)備:根據(jù)修復(fù)設(shè)計(jì)基本按照臨床常規(guī)的貼面的預(yù)備方法,預(yù)備牙體。(3)光學(xué)印模:依據(jù)CAD/CAM系統(tǒng)的不同,一般可采用口腔內(nèi)直接印模、口腔外間接印模。激光印模方法也在試用當(dāng)中。(4)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì):在顯示器完成,反復(fù)設(shè)計(jì)修改至合適后,儲(chǔ)存信息,隨時(shí)調(diào)用。(5)加工制作:將瓷塊置于切架上固定,輸入切磨的命令,即可在5min-20min內(nèi)切磨完成。(6)就位調(diào)改。CAD/CAM貼面具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)準(zhǔn)確。(2)高效省時(shí)。(3)經(jīng)濟(jì)實(shí)用。但目前CAD/CAM系統(tǒng)還需進(jìn)一步完善和擴(kuò)展系統(tǒng)功能;降低成本,產(chǎn)品國(guó)產(chǎn)化。口腔修復(fù)領(lǐng)域中的CAD/CAM貼面瓷貼面成功應(yīng)用的病例報(bào)道逐年增多,展示了其廣闊的應(yīng)用前景。3.陶瓷資皮回復(fù)突變牙的制備瓷貼面在應(yīng)用早期,有人建議基牙無需進(jìn)行預(yù)備。現(xiàn)在絕大多數(shù)學(xué)者主張瓷貼面修復(fù)應(yīng)做牙體預(yù)備。常用的牙體預(yù)備要求為:(1)唇側(cè)釉質(zhì)均勻磨除的厚度一般在0.3mm-0.5mm,也有的主張?jiān)陬i1/3磨除0.3mm,中1/3磨除0.6mm-1.0mm,適當(dāng)磨除過突部分,以免修復(fù)體過突。(2)在唇面頸緣預(yù)備呈凹形斜面,寬0.3mm,齦上0.5mm或與牙齦平齊;對(duì)著色牙或牙頸部釉質(zhì)有缺損的病例,則預(yù)備至齦下0.5mm。(3)鄰面的預(yù)備一般認(rèn)為預(yù)備至鄰接區(qū)唇側(cè),呈凹形斜面,不損傷鄰接區(qū)。(4)切端預(yù)備:早期經(jīng)典的預(yù)備為切端磨除約1.5mm,在腭側(cè)形成凹形斜面或與切緣呈對(duì)接狀,即切緣包繞型。但有研究表明,當(dāng)牙齒切端磨除2mm時(shí),用切端對(duì)接瓷貼面修復(fù),貼面的抗折裂強(qiáng)度無顯著性差異。目前關(guān)于是否應(yīng)采用切緣包繞尚無一致意見。(5)消除銳角,消除倒凹。國(guó)內(nèi)學(xué)者依據(jù)切緣預(yù)備的不同將瓷貼面牙體預(yù)備分為以下3種類型:I型:磨除接近切緣,在近切緣處呈淺凹槽形,形似唇面“開窗”,前伸咬合時(shí)瓷貼面與對(duì)頜牙無接觸。Ⅱ型:磨除達(dá)切緣,切緣預(yù)備體與唇面形成同一弧形面,瓷貼面成為切緣的一部分,正中咬合時(shí),瓷切緣與對(duì)頜牙無接觸,而前伸咬合時(shí)可能有接觸。Ⅲ型:磨除部分切緣,切緣有缺損時(shí)僅作適當(dāng)修整,形成全瓷切緣,預(yù)備體帶有較圓鈍的舌向切斜面及凹槽型邊緣。國(guó)外學(xué)者將牙體預(yù)備型分為以下6種類型。第一型:最小量預(yù)備型。只需磨除倒凹部分便于貼面戴人即可,一般只需磨除少許近齦緣的鄰唇線角。此型用于需增加唇面凸度者。第二型:切端預(yù)備型。為了控制貼面色調(diào)需在切緣處有稍厚的瓷層,可以多磨除切緣處的釉質(zhì)。近齦緣處的鄰唇線角也需磨改少許便于就位。第三型:切端加長(zhǎng)型。切端需加長(zhǎng)時(shí),除磨改少許切緣唇面厚度外,需磨除少許舌側(cè)切端的釉質(zhì)。切端無支持的瓷體長(zhǎng)度一般不超過2mm,否則易受力折斷。第四型:切端加長(zhǎng)伴舌側(cè)臺(tái)肩型。與第三型基本一致。不同之處在于舌側(cè)終止處磨成一深凹或臺(tái)肩。第五型:最大量預(yù)備型。整個(gè)唇面作較多磨除,齦緣區(qū)磨成凹面。常用于變色牙,有足夠厚度的瓷層遮蓋牙色;或用于使修復(fù)牙與鄰牙排列整齊以及輕度唇傾牙。第六型:二次預(yù)備型。用于嚴(yán)重變色牙,牙齒的自然色和修復(fù)后理想色之間相差甚遠(yuǎn)時(shí),分兩步完成。第一步,按照第一型預(yù)備牙體,然后取印模。制作瓷貼面,試戴修整好形狀,在需要色調(diào)方面作很大調(diào)整的區(qū)域,再按五型預(yù)備牙體。這樣在貼面和牙齒之間有足夠間隙容納較厚的復(fù)合樹脂層,借復(fù)合樹脂的顏色來調(diào)整貼面最后的顏色。4.樹脂粘結(jié)性能瓷貼面和牙體的成功粘結(jié),保證了其臨床成功率。粘結(jié)面處理是影響瓷和樹脂粘結(jié)的首要因素。氫氟酸和偶粘劑的應(yīng)用大大提高了瓷貼面的粘結(jié)力,樹脂粘結(jié)劑的發(fā)展進(jìn)一步保證了瓷貼面的粘結(jié)效果。隨著粘結(jié)技術(shù)的不斷完善和發(fā)展,各種新型粘結(jié)材料的應(yīng)用,瓷貼面的粘結(jié)強(qiáng)度大大提高。4.1氫氟酸類酸蝕劑Calamia等首先提出瓷貼面與牙釉質(zhì)粘結(jié)前用氫氟酸酸蝕瓷貼面的方法。氫氟酸被認(rèn)為是最有效的酸蝕劑。Roulet等發(fā)現(xiàn)酸蝕瓷貼面獲得的粘結(jié)強(qiáng)度最高、持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)。但氫氟酸屬于強(qiáng)腐蝕性的酸性試劑,臨床操作欠安全,直接用于口腔可能會(huì)造成口腔組織損傷。4.2工藝組合的影響偶聯(lián)劑配方的改進(jìn)使瓷與樹脂的粘結(jié)性能有了顯著提高,偶聯(lián)劑是一類特殊的化合物,它能夠在特定條件下產(chǎn)生活性基團(tuán),然后與粘結(jié)界面兩側(cè)的粘結(jié)物發(fā)生化學(xué)作用,從而增加界面的結(jié)合強(qiáng)度。瓷表面經(jīng)過噴砂后用氫氟酸處理再用偶聯(lián)劑獲得的粘結(jié)強(qiáng)度是各種組合處理中最高的。近年來,甚至有學(xué)者認(rèn)為可以不酸蝕而單獨(dú)使用偶聯(lián)劑,大大簡(jiǎn)化了臨床操作,同時(shí)避免了氫氟酸的毒副作用。4.3粘固層的破壞不同的樹脂粘結(jié)材料對(duì)瓷的粘結(jié)有影響。大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诖少N面達(dá)到或超過2mm時(shí),使用雙重固化型粘結(jié)劑。雙重固化粘結(jié)劑含有過氧化物引發(fā)劑和胺類催化劑,有可能造成粘結(jié)劑發(fā)生變色。但Noie等人實(shí)驗(yàn)證明,這種變色是不為肉眼所覺察的。粘固層的破壞是臨床上瓷貼面脫落的重要原因。Troedson等對(duì)釉質(zhì)─樹脂粘結(jié)劑瓷貼面修復(fù)體的破壞力學(xué)觀察證實(shí),粘結(jié)劑界面為最薄弱區(qū)。為保證長(zhǎng)期療效,應(yīng)盡量在牙釉質(zhì)內(nèi)全層粘結(jié)貼面。試戴造成的唾液污染無法用沖洗有效去除,Aboush等發(fā)現(xiàn),防止唾液污染最為有效而且方便的辦法,是在試戴前先用硅烷偶聯(lián)劑處理瓷貼面一次,試戴后,酸蝕瓷貼面60sec,再涂一次偶聯(lián)劑后粘結(jié)。另外,瓷貼面在口腔中會(huì)受多種因素影響,特別是粘結(jié)劑的聚合收縮以及口腔溫度的變化,都有誘發(fā)瓷貼面修復(fù)失敗的可能,尤易引發(fā)瓷破裂。5.瓷資修復(fù)體的選擇目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)牙齒修復(fù)的最高境界就是長(zhǎng)期保持天然牙,口腔美容的目標(biāo)就是以最小的創(chuàng)傷獲得最大的美容改善。瓷貼面的最終美學(xué)效果受瓷面的厚度、基牙的顏色、粘結(jié)系統(tǒng)的遮色性等多種因素影響,其中臨床設(shè)計(jì)、牙體預(yù)備直接關(guān)系到修復(fù)后的形態(tài)和顏色以及臨床使用壽命。瓷貼面在修復(fù)過程中牙體預(yù)備量少,對(duì)牙體牙周刺激較小。經(jīng)過對(duì)瓷貼面修復(fù)的牙進(jìn)行分析,證實(shí)