糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的研究進(jìn)展

糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的研究進(jìn)展

糖尿?。╩）是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用引起的以慢性高血糖為共同特征的代謝綜合征。DM的危險(xiǎn)因素主要包括高血糖、胰島素抵抗、血脂異常、高血壓、吸煙和肥胖。研究表明,運(yùn)動(dòng)療法對改善上述癥狀或指標(biāo)療效顯著。在現(xiàn)代綜合醫(yī)學(xué)模式中,DM的治療目的已由單純控制血糖水平轉(zhuǎn)變?yōu)橛行ьA(yù)防、延緩并發(fā)癥的發(fā)生,緩解疾病的癥狀,幫助病人心理適應(yīng)和改善生存質(zhì)量。就我國目前情況而言,運(yùn)動(dòng)療法尚未引起DM病人足夠的重視,同時(shí),部分醫(yī)生、護(hù)士由于對運(yùn)動(dòng)療法知識(shí)缺乏,不能為DM病人制定、修改和實(shí)施個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。當(dāng)前DM防治作為一個(gè)重大公共衛(wèi)生問題,已經(jīng)從個(gè)體防治轉(zhuǎn)向群體防治,因此加大運(yùn)動(dòng)療法在臨床、社區(qū)、家庭,特別是在社區(qū)中的應(yīng)用是今后發(fā)展的重點(diǎn)。本文通過檢索PMC和重慶維普數(shù)據(jù)庫2006年1月至2009年7月有關(guān)DM運(yùn)動(dòng)療法及運(yùn)動(dòng)處方的文獻(xiàn),探討并分析糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的研究進(jìn)展、它所開展的領(lǐng)域和地位及醫(yī)藥成本費(fèi)用等問題,同時(shí)為臨床、社區(qū)等醫(yī)護(hù)工作者提供個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方、提高DM患者的生存質(zhì)量,延緩其并發(fā)癥的發(fā)生提供理論依據(jù)。1運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)DM已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管疾病之后導(dǎo)致死亡的第三大病因,患病率逐年上升,每年占全球總死亡率的5%。世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道,目前全世界約有1.8億DM患者,預(yù)測到2030年將上升到3.6億,且每年都有約290萬人死于DM,如果不采取有效措施,至2015年,DM死亡率將超過50%。其中,女性DM患者如果使用胰島素治療會(huì)增高死亡率風(fēng)險(xiǎn),因此,防治DM刻不容緩。國際公認(rèn)的治療糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)有:嚴(yán)格飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物治療、病情監(jiān)測、防治知識(shí)教育及心理治療。但是目前國內(nèi)DM的治療仍以控制飲食、血糖監(jiān)測、藥物治療為主,運(yùn)動(dòng)療法仍未得到足夠的重視。據(jù)大連海事大學(xué)醫(yī)院門診統(tǒng)計(jì),確診為DM的患者中,96%患者已采取飲食控制,只有38%采取體力運(yùn)動(dòng)措施,而規(guī)則運(yùn)動(dòng)者不足5%。與此同時(shí),部分臨床及社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士由于對運(yùn)動(dòng)療法知識(shí)缺乏,不能對DM患者提供詳細(xì)、全面指導(dǎo),不能根據(jù)患者病情提供個(gè)體化服務(wù),亦導(dǎo)致患者接受規(guī)律運(yùn)動(dòng)療法的教育不足。以社區(qū)為基礎(chǔ)的DM運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)在國外已有所開展,如日本學(xué)者提出DM的三級(jí)預(yù)防,而國內(nèi)研究DM運(yùn)動(dòng)療法起步晚,很多研究模式都借鑒國外,這需要社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士加大患者對DM運(yùn)動(dòng)療法的重視程度并不斷積累知識(shí)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn),為DM患者制定、修改和實(shí)施運(yùn)動(dòng)處方。開展社區(qū)DM運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)是今后的發(fā)展期望,因?yàn)樗哂芯幼〖?、便于宣傳和管?社區(qū)體育設(shè)施相對完備等特點(diǎn)。DM是一種終身疾病,需要長期嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂,防治并發(fā)癥的發(fā)生。中國一項(xiàng)對DM醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果顯示,中國城市治療2型糖尿病(T2DM)及其并發(fā)癥的醫(yī)療總成本為208.60億元(257萬人),其中治療無并發(fā)癥占醫(yī)療總成本的21.1%,治療有并發(fā)癥者占醫(yī)療總成本的78.9%,其中,心血管并發(fā)癥治療成本占所有并發(fā)癥治療成本的52%。歐洲2型糖尿病的花費(fèi)(costsoftype2diabetesineurope,CODE-2)研究結(jié)果表明,T2DM如出現(xiàn)并發(fā)癥,其治療費(fèi)用將增加3.5倍。因此,早期進(jìn)行DM運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)、防止其并發(fā)癥發(fā)生能夠大大減輕國家醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2mct運(yùn)動(dòng)療法的病理生理2.1細(xì)胞內(nèi)葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白4含量肝、肌肉和脂肪組織中葡萄糖利用減少以及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因。Marette等發(fā)現(xiàn)DM大鼠骨骼肌細(xì)胞外膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4含量較正常瘦大鼠減少50%,細(xì)胞內(nèi)膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4含量減少40%。Dela等研究表明,正常成年人經(jīng)過10w運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4含量升高。運(yùn)動(dòng)可以加強(qiáng)糖代謝,從而降低血糖。此外,不論是1型糖尿病(T1DM)還是T2DM,都存在胰島素分泌缺陷。胰島素分泌功能可通過測定血液中C肽的濃度進(jìn)行衡量。馮光斌等發(fā)現(xiàn)DM大鼠經(jīng)過規(guī)則訓(xùn)練后,日攝水量減少,血糖濃度降低,血胰島素和血C肽濃度增加,說明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能增強(qiáng)β細(xì)胞分泌胰島素的功能,從而改善糖代謝紊亂。2.2心血管疾病并發(fā)癥胰島素抵抗使得胰島B細(xì)胞分泌下降及脂肪組織攝取葡萄糖下降,導(dǎo)致肥胖、DM以及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病。美國醫(yī)學(xué)科學(xué)家最新研究發(fā)現(xiàn),誘發(fā)DM進(jìn)一步惡化的最危險(xiǎn)因素不是糖而是脂肪,脂代謝障礙有可能是DM及其并發(fā)癥的原發(fā)性病理生理變化。2.3肝臟合成極低密度磷脂T1DM患者由于缺乏胰島素而致脂肪酶活性增加,產(chǎn)生大量游離脂肪酸與高血糖,后二者共同為肝臟合成極低密度脂蛋白提供充分原料,最終將導(dǎo)致糖、脂代謝紊亂,易并發(fā)DM周圍神經(jīng)病變等疾病。T1DM、T2DM患者脂肪組織分泌的內(nèi)脂素均升高,且T2DM中糖化血紅蛋白與內(nèi)脂素呈正相關(guān),而血糖升高可促使血內(nèi)脂素升高。研究證明,胰島素則可抑制高血糖引起的內(nèi)脂素升高。3體育療法的重要性3.1降血糖作用持續(xù)治療無論是T1DM還是T2DM,運(yùn)動(dòng)都可以提高胰島素的敏感性。運(yùn)動(dòng)時(shí),儲(chǔ)存在肝內(nèi)和肌肉內(nèi)的糖原分解成葡萄糖,成為運(yùn)動(dòng)的能源,不斷消耗,從而使血糖下降。運(yùn)動(dòng)后,肝臟與肌肉又使血液中的葡萄糖變?yōu)樘窃瓋?chǔ)存,從而血糖持續(xù)下降。適量運(yùn)動(dòng)的降血糖作用可持續(xù)12h左右。據(jù)報(bào)道,中度DM病人進(jìn)行30min醫(yī)療體操可降低血糖16～20mg%。臨床上已證實(shí)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí),體內(nèi)葡萄糖的利用增高,而胰島素分泌不增加,該實(shí)驗(yàn)證明運(yùn)動(dòng)能節(jié)約胰島素的利用。對于肥胖的患者,運(yùn)動(dòng)降糖的效應(yīng)較之于非肥胖的患者更為顯著。3.2運(yùn)動(dòng)和糖代謝規(guī)律的耐力運(yùn)動(dòng)可以增加肌肉組織對葡萄糖的利用,增加熱能消耗,降低T2DM患者血液中甘油三酯和血清膽固醇濃度,增加高密度脂蛋白膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇比值。長期堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的患者可增強(qiáng)脂肪細(xì)胞中酶的活性,加速脂肪的分解,促使過多的脂肪消耗掉,起到減肥的作用。Dye等研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)能有效預(yù)防體重指數(shù)(BMI)超過33kg/m2的肥胖婦女發(fā)生妊娠期DM。但是熱量消耗要適當(dāng),運(yùn)動(dòng)時(shí)間宜限制在45min以內(nèi),以免造成一過性低血糖,對孕婦和胎兒不利。3.3降低血壓Cialac等研究證明,有氧運(yùn)動(dòng)是控制血壓的一個(gè)潛在的因素,它能夠長期控制高血壓。3.4調(diào)節(jié)呼吸功能運(yùn)動(dòng)可以提高最大耗氧量,使循環(huán)呼吸功能得到改善。運(yùn)動(dòng)干預(yù)可使DM患者肺活量明顯提高。3.5預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生運(yùn)動(dòng)可增加血管壁的彈性,加快血液循環(huán),增加心肺功能。經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)能防止骨質(zhì)疏松。長期運(yùn)動(dòng)可以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)及神經(jīng)病變。3.6改善生活質(zhì)量運(yùn)動(dòng)可以改善患者生活質(zhì)量及人際關(guān)系,有利于身心平衡。3.7對比實(shí)驗(yàn)前后兩組實(shí)驗(yàn)前后的血壓郭慧等研究表明,干預(yù)組實(shí)驗(yàn)后保健品費(fèi)用顯著低于實(shí)驗(yàn)前(P<0.01),也顯著低于對照組(P<0.05)。干預(yù)組實(shí)驗(yàn)前后藥費(fèi)和保健品費(fèi)用差值均顯著低于對照組(P<0.01)。4須有合理的運(yùn)動(dòng)程序1969年世界衛(wèi)生組織正式采用了“運(yùn)動(dòng)處方”這一術(shù)語。運(yùn)動(dòng)處方是指符合個(gè)人狀況所制定的運(yùn)動(dòng)程序,即用處方形式規(guī)定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)種類、時(shí)間及頻率,以及運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng),以便有計(jì)劃地實(shí)施,從而達(dá)到治療目的。運(yùn)動(dòng)處方必須體現(xiàn)個(gè)體化原則。4.1運(yùn)動(dòng)模式4.1.1注意使用的能力、sqp或dqp、dm無并發(fā)癥1992年WHO提出最好的運(yùn)動(dòng)是步行的建議。2003年國際DM聯(lián)盟提出將運(yùn)動(dòng)穿插于日常生活中,如步行上樓梯、做家務(wù)、踏自行車或步行上班、花更多的時(shí)間種花、生活中能手工做的工作盡量不用工具等。具體方式如下:①老年、妊娠糖尿病:散步、下樓梯、平地自行車、太極拳、體操、輕微家務(wù)勞動(dòng)等。②肥胖型DM:平地快走、慢跑、上樓梯、自行車、登山、各類球類訓(xùn)練、擦地板。③輕度DM無并發(fā)癥:舉重、拳擊、游泳、體育比賽、重體力勞動(dòng)。運(yùn)動(dòng)方式的選擇應(yīng)該遵循個(gè)體化原則:如社會(huì)習(xí)俗、性別、文化、當(dāng)前病情、年齡等。王喆等研究表明個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施前后DM控制情況良好。4.1.2輔助治療作用如跑步機(jī)、振動(dòng)儀以及社區(qū)中的體育器材。據(jù)報(bào)道,騎馬健身器對T2DM有輔助治療作用。Baum等發(fā)現(xiàn),振動(dòng)儀振幅2～6mm,頻率為20～30Hz時(shí)可引起肌肉收縮,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4含量也隨之減少,說明振動(dòng)儀能夠防止骨質(zhì)疏松及肌肉萎縮等,使血糖下降。4.1.3各組大鼠輸注后胰腺功能情況如胰島操、哈達(dá)瑜伽、推拿按摩等。有的運(yùn)動(dòng)難度大、不易掌握,僅供有基礎(chǔ)的DM患者實(shí)施。韓吉太發(fā)明胰島操來治療DM,胰島操采用加大橫膈肌移動(dòng)幅度來揉摩臟腑,疏通經(jīng)絡(luò),有激活胰島細(xì)胞功能的效果,是促進(jìn)DM康復(fù)的好方法。Gordonl等研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過6個(gè)月的干預(yù)后哈達(dá)瑜珈運(yùn)動(dòng)組和常規(guī)運(yùn)動(dòng)組空腹血糖分別下降29.48%和27.43%,膽固醇下降,超氧化物歧化酶(SOD)活性提高。林學(xué)武等通過推拿眼部的足三陽經(jīng)穴位證明該按摩對于改善患者視覺功能療效顯著。李榮源等發(fā)現(xiàn)早期手法按摩治療可以顯著改善不同類型DM性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力,但早期手法按摩治療配合運(yùn)動(dòng)療法的綜合康復(fù)效果要明顯好于單純的手法按摩。4.2注意降低讓大鼠一般在游戲中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)應(yīng)保證安全性和有效性。合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為,活動(dòng)時(shí)病人的心率應(yīng)達(dá)到個(gè)體60%最大耗氧量。每次活動(dòng)時(shí)間20～30min,1次/d,肥胖病人可適當(dāng)增加次數(shù)。依據(jù)個(gè)體化原則調(diào)整活動(dòng)強(qiáng)度:如脈搏過快,應(yīng)降低運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)應(yīng)該持之以恒,Goodyear研究發(fā)現(xiàn),如果運(yùn)動(dòng)間歇超過3～4d,已經(jīng)獲得的胰島素敏感性會(huì)降低,運(yùn)動(dòng)效果及積累作用就減少。個(gè)體感覺判斷運(yùn)動(dòng)量:根據(jù)個(gè)體運(yùn)動(dòng)后的感覺判斷運(yùn)動(dòng)量是否適宜。①運(yùn)動(dòng)量適宜,運(yùn)動(dòng)后有發(fā)汗,稍感肌肉酸痛,休息后肌肉酸痛消失,飲食睡眠良好,身心舒暢,有運(yùn)動(dòng)欲望。②運(yùn)動(dòng)量過大,運(yùn)動(dòng)時(shí)不能自然交談,運(yùn)動(dòng)后大汗、胸悶、氣促,明顯疲倦,飲食、睡眠差,次日身體乏力,無運(yùn)動(dòng)欲望。應(yīng)降低強(qiáng)度,減少運(yùn)動(dòng)量。③運(yùn)動(dòng)量不足,運(yùn)動(dòng)后身體無發(fā)熱感,無汗,脈搏無變化或2min內(nèi)恢復(fù)。4.3注意使用胰島素和口服降糖藥餐后0.5～1h運(yùn)動(dòng)為宜。有研究報(bào)道認(rèn)為餐后90min進(jìn)行運(yùn)動(dòng),其降糖效果最好。用胰島素和口服降糖藥者每天應(yīng)定時(shí)活動(dòng),避免在胰島素和降糖藥發(fā)揮最大效應(yīng)時(shí)活動(dòng)。如應(yīng)用胰島素1.5h以后,口服優(yōu)降糖1h后。也有學(xué)者認(rèn)為,T1DM患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間宜選擇早晨,在胰島素使用前進(jìn)行,以減少低血糖反應(yīng)。5體育療法的適應(yīng)性和禁忌5.1血糖及并發(fā)癥T1DM病情穩(wěn)定者;輕、中度T2DM患者空腹血糖在7.8～8.9mmol/L,餐后血糖<11mmol/L,病情穩(wěn)定,無嚴(yán)重并發(fā)癥患者;運(yùn)動(dòng)療法對T2DM的肥胖是最佳適應(yīng)證。5.2老年高血壓運(yùn)動(dòng)時(shí)臨床表現(xiàn)①空腹時(shí),易發(fā)生低血糖;②應(yīng)用胰島素和降糖藥常發(fā)生低血糖患者;③嚴(yán)重的T1DM或血糖>16.8mmol/L(注:血糖>14mmol/L者應(yīng)減少活動(dòng),增加休息,因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)可誘發(fā)酮癥酸中毒);④并發(fā)DM足、眼底病變、高熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,急性感染;⑤并發(fā)高血壓(收縮壓常超過26.7kPa,舒張壓常超過13.3kPa),運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓上升,增加玻璃體和視網(wǎng)膜出血的可能性;⑥并發(fā)心腦血管疾病,運(yùn)動(dòng)時(shí)心腦負(fù)擔(dān)加重,血漿容量減少,血管收縮,有誘發(fā)心絞痛、心肌梗死和心律失常的危險(xiǎn);⑦糖尿病腎病(DN)者(肌苷>176mmol/L),運(yùn)動(dòng)使腎血流量減少使DN加重。老年DM伴有下列情況者為相對禁忌證:①代償性瓣膜病;②運(yùn)動(dòng)后未加重的心律不齊;③裝有心臟起搏器;④有嚴(yán)重的靜脈曲張,過去曾發(fā)生血栓性靜脈炎者;⑤神經(jīng)肌肉疾病或關(guān)節(jié)畸形而有加重趨勢者;⑥最近有暫時(shí)性腦缺血者;⑦極度肥胖者;⑧服用某些藥物,如:洋地黃制劑及β-阻滯劑者。6注意運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)前應(yīng)評估DM的控制情況,包括血壓、血糖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測、如心電圖、胸透、腎及眼底檢查等,根據(jù)病人的具體情況安排合適的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間,準(zhǔn)備舒適的襪子、運(yùn)動(dòng)鞋。①隨身攜帶DM卡,卡上應(yīng)注明詳細(xì)的聯(lián)系方式,如姓名、家庭住址、電話號(hào)碼等;②運(yùn)動(dòng)中需注意補(bǔ)充水分,隨身攜帶糖果,當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈、四肢無力等低血糖癥狀時(shí)及時(shí)服用,