瑞通立(r-pA)靜脈溶栓的臨床應(yīng)用-劉玉法

瑞通立（r-pA)靜脈溶栓的臨床應(yīng)用山東省淄博市中心醫(yī)院急救部劉玉法前言ST段抬高心肌梗塞（STEMI）是急診科常見危急重癥，是成人心臟猝死的最主要原因。盡早開通閉塞血管，可挽救瀕死心肌，提高治愈率，降低病死率，減少并發(fā)癥。在（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院；（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運到有條件的醫(yī)院；（3）具備24h急診PCI治療條件，但患者發(fā)病在3小時以內(nèi)，PCI延誤超過60－110min；（4）具備24h急診PCI治療條件，但患者發(fā)病時間＞3h，就診與球囊擴張時間超過90min時應(yīng)首選溶栓治療。重組人組織型纖容酶原激酶衍生物（r-pA，瑞通立）靜脈溶栓治療STEMI臨床再通率高，出血發(fā)生率低，而且操作方便，可“彈丸式”靜脈推注，價格適宜?，F(xiàn)報告如下。STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷1.病理基礎(chǔ)：約80％以上的STEMI是在冠狀動脈斑塊形成的基礎(chǔ)上，斑塊表面破潰，血小板黏附和聚集與纖維蛋白原結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，形成血栓導(dǎo)致冠狀動脈分支部分或完全閉塞，致冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死。STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：

1）突然發(fā)作胸前區(qū)疼痛，可向左上肢、下頜、肩背部、上腹部放射，服用硝酸甘油或單硝酸異山梨酯不能緩解。

2）可伴呼吸困難，煩躁不安，出冷汗，面色蒼白，惡心、嘔吐等。

STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷（2）體征:

1）痛苦面容，口唇發(fā)紺；

2）心率多增快，少數(shù)可減慢（下壁、右室梗死），第一心音減弱；

3）心源性休克時，可出現(xiàn)休克等相關(guān)體征；急性心功能不全時，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷3.診斷要點（1）持續(xù)胸痛＞20min。服用硝酸酯類不能緩解；（2）心電圖至少有2個肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰2個以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv；（3）最初心電圖無法確診，而胸痛癥狀持續(xù)存在，每間隔5－10min重復(fù)心電圖檢查，監(jiān)測ST段變化。STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷（4）血清心肌標(biāo)志物升高。肌紅蛋白（MYO），分子量17,500，1-3h開始升高,血液殘存時間12-24h；肌鈣蛋白I，分子量23,500，肌鈣蛋白T，分子量37,000，3-4h開始升高，血液殘存時間分別為4-7d，10-14d；CK-MB，分子量85,000，4-6h開始升高，血液殘存時間為24-36h，三項標(biāo)記物，MYO出現(xiàn)最早，但特異性差，肌鈣蛋白與CK-MB出現(xiàn)晚，但特異性較強，增高≥正常值上限的2倍有臨床意義，而三項出現(xiàn)時間均遲于心電圖表現(xiàn)，不能作為早期診斷證據(jù)。STEMI的急診處理1.患者到達(dá)急診科10min內(nèi)完成心電圖檢查，并完成臨床診斷，立即予心電監(jiān)護；下一個10min決定是否行溶栓或PCI，目標(biāo)是將進門－用藥時間控制在＜30min；進門－PCI時間＜90min。2.一時不能確診，但高度懷疑，要收入CCU，嚴(yán)密跟蹤觀察。r-pA靜脈溶栓的病例選擇

1.胸痛持續(xù)時間大于或等于30min；2.相應(yīng)2個及2個以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，相鄰2個以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST

段抬高≥0.2mv；3.血清心肌標(biāo)記物升高（發(fā)病3h以上患者）；r-pA靜脈溶栓的病例選擇4.無溶栓禁忌癥。有顱內(nèi)出血史；3個月內(nèi)的缺血性腦卒中（除外3h急性缺血性腦卒中）；

3個月內(nèi)嚴(yán)重的頭面部損傷；活動性內(nèi)臟出血；可疑主動脈夾層；收縮壓用藥后仍不能降至180mmHg以下，屬絕對禁忌癥。妊娠；活動性消化潰瘍；3周內(nèi)做過大手術(shù)；近期使用抗凝藥物屬相對禁忌癥。r-pA靜脈溶栓的病例選擇收縮壓≥180mmHg，但用藥后可降至180mmHg以下者可以溶栓；年齡＞75歲以上者，因顱內(nèi)出血風(fēng)險高，原則上不推薦溶栓。但自身條件良好，又不能實施急診PCI者，在家屬同意情況下可半劑量溶栓（1支，18mg）；確因心肌梗死或肺動脈大塊栓塞致心臟驟停者可探索性溶栓；下肢深靜脈血栓形成者，在下腔靜脈處放置過濾網(wǎng)后采用微量泵泵入法溶栓；小灶性、年齡較輕、時間短（3h以內(nèi)）的缺血性腦卒中可半劑量溶栓。r-pA靜脈溶栓的病例選擇5.有心源性休克，而不能實施急診PCI及主動脈內(nèi)囊反博者應(yīng)盡早溶栓；

6.梗死時間：愈早愈好。12h內(nèi)有新發(fā)左束支阻滯或可疑左束支阻滯，應(yīng)實施溶栓（ⅠA）；12h內(nèi)的后壁心肌梗死溶栓證據(jù)水平為C；12-24h持續(xù)存在缺血癥狀，ST段抬高達(dá)標(biāo)，溶栓治療證據(jù)水平為B。告知與簽署相關(guān)協(xié)議書應(yīng)遵循如實、通俗、書面告知：1.告知心肌梗死系由動脈粥樣斑塊破裂，啟動凝血系統(tǒng)形成血栓，造成動脈完全閉塞或次全閉塞，開通血管，包括放置支架或溶解血栓，可挽救瀕死心肌，減少并發(fā)癥，提高治愈率。但在沒有放置支架條件下，唯一選擇即盡早溶栓。2.告知該藥與其他溶栓藥物相比較，特異性高，半衰期長，再通率高，出血發(fā)生率低，費用比t-PA低，比PCI更低，但目前屬自費。告知與簽署相關(guān)協(xié)議書3.告知溶栓治療不可能完美無缺，如再通率不可能達(dá)100％，即個別不能再通，原因可能為梗死由持續(xù)冠狀動脈痙攣或血栓可能為交鏈纖維蛋白多聚體所致，溶栓效果差，個別也有發(fā)生出血和再形成血栓再梗死，但發(fā)生幾率低。4.心肌梗死搶救，時間就是生命，盡早開通血管可減少梗死面積，甚至不發(fā)生心肌梗死，不可人為拖延用藥時間。r-PA靜脈溶栓流程1.監(jiān)測：（1）常規(guī)行HR、RR、BP、SPO2監(jiān)測，行12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，溶栓前、溶栓開始后每半小時一次，共6次，后根據(jù)病情不定時復(fù)查；（2）溶栓前行血常規(guī)、凝血功能、血糖、血清心肌標(biāo)志物檢查，后定時復(fù)查；（3）有條件者可做CT血管掃描；（4）有條件者可做冠脈造影。

2.溶栓前半小時嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg，靜注普通肝素鈉