短暫性腦缺血發(fā)作的臨床評(píng)價(jià)與治療決策

短暫性腦缺血發(fā)作的臨床評(píng)價(jià)與治療決策短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10~20分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解。最長不超過24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)檢查無責(zé)任病灶。凡臨床癥狀持續(xù)超過1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的定義：基于時(shí)間的定義，TIA是由于血管原因所致的突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能（腦、脊髓或視網(wǎng)膜）障礙，持續(xù)時(shí)間<24h；基于組織學(xué)的定義，TIA是由腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性梗死。新舊TIA概念的比較基于時(shí)間的傳統(tǒng)概念基于組織的新概念基于傳統(tǒng)24h時(shí)間界限基于是否存在生物學(xué)終點(diǎn)一過性缺血性癥狀是良性的提示一過性缺血性癥狀可以引起持續(xù)腦損害診斷基于一過性過程而并非病理生理鼓勵(lì)使用輔助檢查確定有無腦損害及其原因?qū)е录毙阅X缺血治療的延誤促進(jìn)快速急性腦缺血的治療不準(zhǔn)確提示有無缺血性腦損害更準(zhǔn)確反映缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致我國目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA復(fù)發(fā)低于腦梗死研究表明：TIA出現(xiàn)腦卒中的機(jī)會(huì)高于腦梗死復(fù)發(fā)急性卒中發(fā)病后時(shí)間出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)TIA7天內(nèi)±8%30天內(nèi)±10%90天內(nèi)±11%（10~20%）腦梗死90天內(nèi)±4%（2~7%）臨床癥狀共同特點(diǎn)起病的急劇性病程的一過性發(fā)作的反復(fù)性癥狀的刻板性及可逆性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)與受累血管分布有關(guān)。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA最常見表現(xiàn)是眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視。跌倒發(fā)作（dropattack）、短暫性全面遺忘癥（transientglobalamnesia，TGA）、雙眼視力障礙發(fā)作。TIA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TIA患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好。常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有加利福尼亞評(píng)分ABCD評(píng)分ABCD2評(píng)分ABCD2評(píng)分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床癥狀持續(xù)時(shí)間

>60min210-59min1D糖尿病有1評(píng)分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此評(píng)分法綜合ABCD和加利福尼亞評(píng)分二者特點(diǎn)住院指征

下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患者進(jìn)展型TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1h癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50％已知的心臟來源的栓子（如心房顫動(dòng)）己知的高凝狀態(tài)ABCD2評(píng)分高危者新發(fā)TIA患者處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48h內(nèi)開始阿司匹林治療(如果沒有禁忌證)在到達(dá)急診室25min內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查；靜脈rtPA的適應(yīng)癥生命體征檢查，尤其注意血壓和心律頭顱CT；心臟監(jiān)測、ECG；頸動(dòng)脈檢查；雙側(cè)血壓；全身和神經(jīng)科檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對(duì)部分患者進(jìn)一步檢查否是盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為TIA。TIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評(píng)估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲）。若CT、TCD未在急診完成，那么初始的評(píng)估應(yīng)在24－48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長直到7d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。全面的檢查及評(píng)估一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評(píng)估根據(jù)病史做其他進(jìn)一步檢查1.病因治療控制危險(xiǎn)因素；2.預(yù)防性藥物治療：抗血小板聚集劑：可減少微栓子發(fā)生，減少TIA復(fù)發(fā)。①阿司匹林。②氯吡格雷。③奧扎格雷?？鼓幬铮耗壳吧袩o有力臨床試驗(yàn)證據(jù)支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療，但臨床伴有房顫、頻繁發(fā)作的TIA患者可以考慮應(yīng)用。主要包括肝素、低分子肝素和華法林。3.外科治療對(duì)有頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（>70%）的TIA患者，經(jīng)抗血小板聚集治療和（或）抗凝治療效果不佳或病情有惡化趨勢者，可酌情選擇血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或動(dòng)脈搭橋術(shù)治療。TIA病因分層與臨床決策流