個(gè)案管理手冊

附件2患者個(gè)案管理統(tǒng)計(jì)手冊建立日期：個(gè)案管理服務(wù)統(tǒng)計(jì)手冊患者姓名：患者編號(hào)：－性別：身份證號(hào)：居住地址：郵編：聯(lián)系電話：監(jiān)護(hù)人姓名：聯(lián)系電話：街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱（行政區(qū)劃編碼）：（）居/村委會(huì)名稱（編碼）：（）居/村委會(huì)聯(lián)系人：聯(lián)系人電話：

個(gè)案管理基本信息部分患者編號(hào)：－填表人填表日期年月日應(yīng)先填寫完畢《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（）》之附件3《個(gè)人基本信息表》，及《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》之附件1《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》。（請?jiān)诜系捻?xiàng)目上畫“○”，或者填寫對應(yīng)內(nèi)容）共同居住者1父母2配偶3兒女4父母配偶5配偶兒女6三代同堂7兄弟姐妹8親戚9朋友10同窗11同事12無有無殘疾證無，有（殘疾類別和等級：鑒定時(shí)間：）進(jìn)入個(gè)案管理前與否已納入基礎(chǔ)管理否，是（如“是”，起始時(shí)間：）

二、個(gè)案管理隨訪部分基礎(chǔ)隨訪填寫《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（）》中《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》之附表2《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表》。個(gè)案管理計(jì)劃制訂日期：年月日制訂次數(shù)（請?zhí)顚憯?shù)字）：第次現(xiàn)在就醫(yī)方式1門診2住院3社區(qū)治療4社區(qū)康復(fù)5自購藥品6未治如未治，未治因素1經(jīng)濟(jì)條件不允許2覺得病已好3對治療無信心4藥品不良反映5其它，請闡明現(xiàn)在管理級別1一級管理2二級管理3三級管理服藥方式1自行服藥2別人提示服藥3強(qiáng)制給藥（含暗服）4注射給藥5多途徑6醫(yī)囑停藥7自行停藥藥品不良反映0無1震顫2靜坐不能3肌肉僵硬4眩暈5乏力6嗜睡7惡心8便秘9呼吸困難10月經(jīng)紊亂11體重增加12QTc延長13其它，請簡述______________________康復(fù)地點(diǎn)1未貫徹2在家3社區(qū)4其它地點(diǎn)勞動(dòng)收入水平1無2有________元/月下階段擬管理級別1一級管理2二級管理3三級管理

個(gè)體服務(wù)計(jì)劃中需要考慮的領(lǐng)域：1.精神健康狀況2.身體健康狀況3.個(gè)人和別人的安全4.個(gè)人對疾病的反映5.藥品治療的管理6.復(fù)發(fā)的早期征兆7.友情／社會(huì)關(guān)系8.應(yīng)對壓力能力9.工作/休閑/教育10.日常生活技能11.家庭和社區(qū)支持系統(tǒng)12.收入13.居住狀況14.權(quán)利和主張個(gè)案管理明細(xì)計(jì)劃單（由個(gè)案管理員和患者協(xié)商制訂）1現(xiàn)況評定，明確問題2擬定目的，制訂指標(biāo)3采用方略4負(fù)責(zé)人完畢時(shí)間患者簽字：個(gè)案管理員簽字：三、個(gè)案管理效果評定________年評定日期__月__日欄1的重要問題欄2的目的和指標(biāo)欄3采用的治療和康復(fù)方略欄4負(fù)責(zé)人欄4與否準(zhǔn)時(shí)完畢全部調(diào)節(jié)部分調(diào)節(jié)無調(diào)節(jié)完全達(dá)成部分達(dá)成未達(dá)成完全貫徹部分貫徹未貫徹全部貫徹部分貫徹未貫徹全部準(zhǔn)時(shí)部分準(zhǔn)時(shí)未準(zhǔn)時(shí) 評定日期__月__日病情總體評定（與入組時(shí)相比）社會(huì)功效狀況（與入組時(shí)相比，填寫“好、中、差”）評定人簽名未評0分明顯好轉(zhuǎn)1分部分好轉(zhuǎn)2分稍好轉(zhuǎn)3分無變化4分稍惡化5分明顯惡化6分嚴(yán)重惡化7分個(gè)人生活料理家務(wù)勞動(dòng)生產(chǎn)勞動(dòng)及工作學(xué)習(xí)能力社會(huì)人際交往社會(huì)功效總評填表闡明《個(gè)案管理服務(wù)統(tǒng)計(jì)手冊》(下列簡稱《手冊》)由三部分構(gòu)成：基本信息、隨訪和年度評定，其中隨訪部分由基礎(chǔ)管理的隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表和個(gè)案管理計(jì)劃共同構(gòu)成?！妒謨浴肥莻€(gè)案管理組對患者進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)的原始資料，每一位參加個(gè)案管理的患者專用一冊?！妒謨浴酚蓚€(gè)案管理員和精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師初訪和隨訪患者時(shí)逐項(xiàng)填寫，實(shí)施“誰隨訪，誰統(tǒng)計(jì)”的原則。都市患者的《手冊》由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站保管；農(nóng)村患者的《手冊》由村衛(wèi)生室保管（如無衛(wèi)生室，由村委會(huì)保管）。保管者要注意保密?！妒謨浴方y(tǒng)計(jì)從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的狀況，在適合患者狀況的選項(xiàng)上畫“○”。在隨訪中如果發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)修訂。個(gè)案管理基本信息部分的填表闡明有無殘疾證：指由殘聯(lián)頒發(fā)的殘疾證，統(tǒng)計(jì)殘疾的類別和等級，如精神殘疾一級；多重殘疾二級。個(gè)案管理隨訪部分填表闡明現(xiàn)在社會(huì)功效：根據(jù)對知情人的詢問和隨訪者的觀察進(jìn)行評定。個(gè)人生活料理 好：指能夠保持個(gè)人身體、服飾、住處的整潔，大小便習(xí)慣，進(jìn)食等。中：生活自理差。差：生活不能自理，影響自己和別人。家務(wù)勞動(dòng) 好：指能夠正常完畢應(yīng)承當(dāng)?shù)募覄?wù)勞動(dòng)。 中：指家務(wù)勞動(dòng)的數(shù)量局限性和/或質(zhì)量差。 差：幾乎不承當(dāng)家務(wù)勞動(dòng)。生產(chǎn)勞動(dòng)及工作好：指有工作和職業(yè)活動(dòng)的能力、質(zhì)量和效率，恪守紀(jì)律和規(guī)章制度，努力完一生產(chǎn)任務(wù)，在工作中與別人合作等。能夠發(fā)展新的愛好或計(jì)劃。 中：水平明顯下降，出現(xiàn)問題，或需減輕工作；對進(jìn)步和將來不關(guān)心。差：無法工作，或在工作中發(fā)生嚴(yán)重問題。完全不關(guān)心進(jìn)步和將來，沒有主動(dòng)性，對將來不考慮。此項(xiàng)不合用：指不是由于工作能力問題，而是其它特殊因素而不需勞動(dòng)或工作。學(xué)習(xí)能力不限于在校學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。好：指有學(xué)習(xí)新事物和參加有關(guān)活動(dòng)的能力、成績和效率，在學(xué)習(xí)環(huán)境中與別人和諧的相處等。理解和關(guān)心單位、周邊、本地和全國的重要消息和新聞。中：學(xué)習(xí)能力、成績和效率明顯下降，出現(xiàn)問題；不大關(guān)心周邊和時(shí)事。差：無法正常學(xué)習(xí)，以至于對新事物的理解明顯局限性。完全不問不聞周邊和時(shí)事。社會(huì)人際交往 好：能夠得體、主動(dòng)地和別人交往。能夠參加家庭及社會(huì)的活動(dòng)。中：確有回避別人的狀況，經(jīng)說服仍可克服；不主動(dòng)參加某些應(yīng)當(dāng)且可能參加的。差：嚴(yán)重退縮，闡明無效，不參加任何家庭或社會(huì)活動(dòng)。個(gè)案管理計(jì)劃部分填表闡明現(xiàn)在就醫(yī)方式可多選。康復(fù)地點(diǎn)可多選。個(gè)案管理明細(xì)計(jì)劃單的制訂和填寫一種完整的個(gè)體服務(wù)計(jì)劃涉及下列幾個(gè)環(huán)節(jié)：評定現(xiàn)況→明確問題→擬定目的→制訂指標(biāo)→采用方略→明確責(zé)任→檢查進(jìn)度第一步：評定現(xiàn)況對個(gè)案的評定是基于精神狀況、軀體狀況、危險(xiǎn)性、社會(huì)支持、殘疾狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等全方位的。由于每一位精神殘疾者的社會(huì)功效缺損是不同的，因此有效的康復(fù)方法是針對個(gè)體的、具體而實(shí)際的功效缺損狀況來進(jìn)行的。通過評定，找出精神康復(fù)方面的重要問題，為后來實(shí)施康復(fù)方略提供根據(jù)。評定時(shí)，需要考慮以下14個(gè)方面：精神健康狀況：可采用不定式的精神檢查方式或定式的量表測查。注意關(guān)注情緒狀態(tài)。身體健康狀況：采用系統(tǒng)回想的方式詢問病人的主觀感覺，做系統(tǒng)的體格檢查，輔助檢查，明確醫(yī)學(xué)診療。個(gè)人和別人的安全：評定本人安全和對別人的安全（可參考危險(xiǎn)性5級評定）；有無涉及司法的問題；轉(zhuǎn)診來源。個(gè)人對疾病的反映：指患者對本身精神疾病的發(fā)生，癥狀，治療的理解；對疾病治療和康復(fù)的盼望；因疾病帶來的壓力和恥感。藥品治療的管理：現(xiàn)在治療與否恰當(dāng)，治療與否有效，對治療的依從性，藥品不良反映的處置。復(fù)發(fā)的早期征兆：觀察和探索患者可能存在的早期復(fù)發(fā)跡象，如睡眠狀況變化，對外界的敏感度變化等。友情／社會(huì)關(guān)系友情及社會(huì)關(guān)系：朋友數(shù)量，友情時(shí)間長短，與朋友的關(guān)系和接觸的頻度；與否喜歡和其別人在一起，還是寧愿獨(dú)處，需要?jiǎng)e人的協(xié)助來維持人際關(guān)系。與家庭接觸的頻度：父母、兄弟姐妹、兒女?；橐鰻顩r：關(guān)系如何。應(yīng)對壓力能力：指應(yīng)對癥狀和認(rèn)識(shí)早期癥狀的能力，應(yīng)對環(huán)境壓力的能力；求助方式，解決問題的方式。工作／休閑／教育時(shí)間管理：能夠準(zhǔn)時(shí)赴約，工作或其它日常活動(dòng)守時(shí)，能夠獨(dú)立的安排時(shí)間，普通每天的日程。休閑活動(dòng)：能/不能看電視、看電影、下餐館、聽音樂、體育運(yùn)動(dòng)、愛好愛好，以上活動(dòng)的頻率。教育經(jīng)歷。日常生活技能：日常個(gè)人生活的料理是獨(dú)立進(jìn)行、需人提示、需要督導(dǎo)還是不能完畢。交流溝通的能力：口語能否與別人進(jìn)行溝通，能否主動(dòng)發(fā)起與人進(jìn)行交談，會(huì)用電話，會(huì)使用電話需要?jiǎng)e人幫忙：會(huì)應(yīng)答電話、撥電話號(hào)碼、查找電話號(hào)碼。家庭和社區(qū)支持系統(tǒng)：重要評定來自家庭和社區(qū)服務(wù)方面的資源。病人家庭狀況：家庭組員對病人的態(tài)度，情感體現(xiàn)的狀況，病人有無監(jiān)護(hù)人？監(jiān)護(hù)人具體狀況。家庭關(guān)系如何？有無家庭暴力或虐待？家庭經(jīng)濟(jì)狀況？社區(qū)支持：可否得到社區(qū)醫(yī)療？可否得到來自民政、殘聯(lián)的照顧？有無可合用的社區(qū)內(nèi)的康復(fù)設(shè)施等。收入：有無勞動(dòng)收入；與否享有政府貧困救助或殘疾人補(bǔ)貼。居住狀況：病人和誰共同生活？住房狀況？權(quán)利和主張：權(quán)利和維權(quán)－有無人權(quán)受到侵害。第二步：明確問題 根據(jù)評定的狀況，明確重要的問題，統(tǒng)計(jì)在表格第1欄“現(xiàn)況評定，明確問題”中，作為擬定目的和提供各項(xiàng)服務(wù)的根據(jù)。在不同的階段，重要問題可能不同，普通來講，每次評定后設(shè)定的重要問題不能太多，以不超出三個(gè)為宜。例如說，某個(gè)病人評定的成果是病情不穩(wěn)定，家庭組員對治療失去信心。那么重要問題就是治療問題，家庭對疾病的態(tài)度問題。明確了重要問題，此后的服務(wù)和康復(fù)方法才有針對性。第三步：擬定目的根據(jù)第1欄中明確的問題，有針對性地進(jìn)行康復(fù)。全部負(fù)責(zé)人，涉及個(gè)案管理員、患者和家眷，經(jīng)充足討論后，共同設(shè)定對應(yīng)的可行的近期目的和遠(yuǎn)期目的，填入第2欄。譬如，某個(gè)病人的重要問題是始動(dòng)性差，個(gè)人生活非常懶惰被動(dòng)。他的近期目的就是主動(dòng)料理個(gè)人生活，遠(yuǎn)期目的可能是參加社區(qū)活動(dòng)?？祻?fù)目的的制訂要切實(shí)可行，病人能夠做得到。第四步：制訂指標(biāo)根據(jù)擬定的目的，制訂幾個(gè)細(xì)化的客觀指標(biāo)來檢查康復(fù)的效果，統(tǒng)計(jì)在第2欄。這些指標(biāo)要切合實(shí)際，有可操作性。例如對生活懶惰的病人，康復(fù)成功的指標(biāo)可能是：準(zhǔn)時(shí)起床，每七天洗澡一次，自覺洗漱。對于幾乎完全康復(fù)的病人，康復(fù)成功的指標(biāo)可能是成功就業(yè)，走入社會(huì)。第五步：采用方略個(gè)案管理分醫(yī)療和生活職業(yè)能力康復(fù)2個(gè)部分。醫(yī)療部分重要涉及病史采集，患者精神、軀體狀況、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥品不良反映檢查評定，制訂用藥方案。生活職業(yè)能力康復(fù)部分重要涉及患者個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動(dòng)性檢查評定，提出康復(fù)方法等。統(tǒng)計(jì)在第3欄。制訂和實(shí)施患者個(gè)案管理方略首先應(yīng)當(dāng)從確保醫(yī)療開始。有條件的地方，逐步增加生活職業(yè)能力康復(fù)。第六步：明確責(zé)任在個(gè)案管理中，病人、家眷和個(gè)案管理員都是非常重要的角色，缺一不可。個(gè)案管理中，病人、家眷和個(gè)案管理員是一種工作的團(tuán)體，或者說是為了達(dá)成病人回歸社會(huì)的目的而構(gòu)成的一種聯(lián)盟。因此，作為團(tuán)體組員或者盟員，其出發(fā)點(diǎn)和目的都是一致的。因此，在制訂個(gè)體服務(wù)計(jì)劃時(shí)，三者的參加和協(xié)商是非常必要的。病人是服務(wù)對象，又是團(tuán)體組員，因此，單純的“病人身份”對他們顯然不合用。他們要按照既定的計(jì)劃去做，做好了能夠受到獎(jiǎng)勵(lì)和表彰，做不好要受到批評或