廣東省一心公益基金會(huì)貧困家庭先心病兒童救治申請(qǐng)表

廣東省一心公益基金會(huì)貧困家庭先心病小朋友救治申請(qǐng)表此處貼患兒六個(gè)月內(nèi)照片編號(hào)：No:服務(wù)隊(duì)：患兒姓名：性別：年紀(jì)：聯(lián)系人：電話/手機(jī)：通信地址：郵編：電子郵件：申請(qǐng)表郵寄地址：湛江市赤坎區(qū)南方路9號(hào)（湛江市紅十字會(huì)）綜合科收申請(qǐng)表郵寄地址：湛江市赤坎區(qū)南方路9號(hào)（湛江市紅十字會(huì)）綜合科收聯(lián)系電話：3356066申請(qǐng)須知該項(xiàng)目是“廣東省一心公益基金會(huì)貧困先心病小朋友救治行動(dòng)”內(nèi)容，救助范疇為廣東省戶籍或父母任何一方在廣東省務(wù)工持續(xù)三年以上的外省籍貧困家庭的先心病患兒；患兒的全部申請(qǐng)資料由患兒的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，全部申請(qǐng)資料必須真實(shí)、完整；申請(qǐng)資料涉及：除完整填寫“救治申請(qǐng)表”外，須附有患兒及其法定監(jiān)護(hù)人的戶籍證明副本；由戶籍政府部門開具的家庭貧困證明（外省務(wù)工者需同時(shí)提供由暫住地政府部門開具的有關(guān)證明）；患兒疾病的醫(yī)院診療證明和病歷等有關(guān)資料；申請(qǐng)資料經(jīng)上述政府部門蓋章確認(rèn)后交由廣東省一心公益基金會(huì)秘書處；本申報(bào)表的遞交并不代表已經(jīng)評(píng)審獲得醫(yī)療救助；廣東省一心公益基金會(huì)接到申請(qǐng)后進(jìn)行審核和批復(fù)，對(duì)同意資助手術(shù)的，將安排患兒到基金會(huì)指定的醫(yī)院進(jìn)行治療，并直接向醫(yī)院支付救助資金；符合條件并自愿參加貧困先心病小朋友救助活動(dòng)的患兒法定監(jiān)護(hù)人須訂立承諾書。獲得資助的患兒監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)配合廣東省一心公益基金會(huì)對(duì)有關(guān)該患兒的公益宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用該患兒有關(guān)的照片、影像等資料；9.本救治申請(qǐng)表由廣東省一心公益基金會(huì)制作，解釋權(quán)歸廣東省一心公益基金會(huì)。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀了以上全部條款，并同意全部申請(qǐng)規(guī)定?；純罕O(jiān)護(hù)人簽字：年月日申請(qǐng)救治記錄表患兒姓名性別出生日期民族身高體重其它病癥監(jiān)護(hù)人姓名職業(yè)與患兒關(guān)系身份證號(hào)家庭具體地址患兒病情診療（類型）確診醫(yī)院主診醫(yī)師早期就診住院時(shí)間年月日至年月日貧困程度家庭年收入家庭人口醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算（元）家庭可支付醫(yī)療費(fèi)（元）醫(yī)療費(fèi)可報(bào)銷的比例及最高金額可報(bào)銷類型（√）城鄉(xiāng)基本醫(yī)保新農(nóng)合民政救助其它病況及家庭狀況申請(qǐng)人（簽名）：湛江市紅十字會(huì)意見（蓋章）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：年月日定點(diǎn)醫(yī)院評(píng)估意見（蓋章）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：年月日一心公益基金會(huì)救助意見（蓋章）年月日此處提供下列資料：1、申請(qǐng)人父母的戶口簿和身份證（復(fù)印件）、申請(qǐng)人出生證（復(fù)印件）；2、申請(qǐng)人近期（六個(gè)月內(nèi)）B超檢查報(bào)告；3、申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明（低確保復(fù)印件或本地鎮(zhèn)以上政府部門出具的家庭狀況證明）；4、本地報(bào)銷部門（農(nóng)村合作醫(yī)療或城鄉(xiāng)醫(yī)保）出具的報(bào)銷比例證明；5、外省籍申請(qǐng)人父母任何一方在廣東省的居住證或社確保明（復(fù)印件）；6、如實(shí)填寫附件中《“先心病”小朋友家庭組員狀況表》，此表需戶籍所在村委會(huì)及鎮(zhèn)政府蓋章擬定。承諾書我兒（女），歲，經(jīng)醫(yī)療單位檢查患有先天性心臟病，得到廣東省一心公益基金會(huì)的關(guān)心及社會(huì)熱心人士的資助，自愿到一心公益基金會(huì)指定醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，并承諾：①主動(dòng)配合醫(yī)院開展全方面治療；②因患兒病況較為特殊，確保人樂意承當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任；③在手術(shù)及治療中，如發(fā)生屬非醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)務(wù)人員非責(zé)任造成的意外事故，承諾人不予追究醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員責(zé)任；④任何醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和事故與廣東省一心公益基金會(huì)及資助人無關(guān)。以上承諾，確保推行，并對(duì)廣東省一心公益基金會(huì)的關(guān)心及社會(huì)熱心人士表達(dá)衷心的感謝。確保人（父母或監(jiān)護(hù)人）：年月日“先心病”小朋友家庭組員狀況表姓名性別關(guān)系年紀(jì)務(wù)農(nóng)打工上學(xué)其他年總收入（元）特殊困難（本人或家庭組員殘疾、患病具體狀況及每月耗費(fèi)）家庭組員及經(jīng)濟(jì)狀況戶籍所在地村委會(huì)意見（蓋章）年月日戶籍所在地鎮(zhèn)政府意見（蓋章）年月日填表闡明：按家庭實(shí)際人數(shù)如實(shí)完整填寫此表，如表格不夠填，可增加行數(shù)。醫(yī)保報(bào)銷比例證明茲，男(女)，生于年月，是省縣(市、區(qū))鎮(zhèn)(街道)村居民，該居民已參加年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，根據(jù)湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定：市內(nèi)治療一類醫(yī)院起付線為100元，報(bào)銷比例為80%；二類醫(yī)院起付線為300元，報(bào)銷比例為65%；三類起付線為500元，報(bào)銷比例為50%。市外治療一類醫(yī)院起付線為100元，報(bào)銷比例為75%；二類醫(yī)院起付線為300元，報(bào)銷比例