廣東省一心公益基金會貧困家庭先心病兒童救治申請表

廣東省一心公益基金會貧困家庭先心病小朋友救治申請表此處貼患兒六個月內(nèi)照片編號：No:服務(wù)隊(duì)：患兒姓名：性別：年紀(jì)：聯(lián)系人：電話/手機(jī)：通信地址：郵編：電子郵件：申請表郵寄地址：湛江市赤坎區(qū)南方路9號（湛江市紅十字會）綜合科收申請表郵寄地址：湛江市赤坎區(qū)南方路9號（湛江市紅十字會）綜合科收聯(lián)系電話：3356066申請須知該項(xiàng)目是“廣東省一心公益基金會貧困先心病小朋友救治行動”內(nèi)容，救助范疇為廣東省戶籍或父母任何一方在廣東省務(wù)工持續(xù)三年以上的外省籍貧困家庭的先心病患兒；患兒的全部申請資料由患兒的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報，全部申請資料必須真實(shí)、完整；申請資料涉及：除完整填寫“救治申請表”外，須附有患兒及其法定監(jiān)護(hù)人的戶籍證明副本；由戶籍政府部門開具的家庭貧困證明（外省務(wù)工者需同時提供由暫住地政府部門開具的有關(guān)證明）；患兒疾病的醫(yī)院診療證明和病歷等有關(guān)資料；申請資料經(jīng)上述政府部門蓋章確認(rèn)后交由廣東省一心公益基金會秘書處；本申報表的遞交并不代表已經(jīng)評審獲得醫(yī)療救助；廣東省一心公益基金會接到申請后進(jìn)行審核和批復(fù)，對同意資助手術(shù)的，將安排患兒到基金會指定的醫(yī)院進(jìn)行治療，并直接向醫(yī)院支付救助資金；符合條件并自愿參加貧困先心病小朋友救助活動的患兒法定監(jiān)護(hù)人須訂立承諾書。獲得資助的患兒監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)配合廣東省一心公益基金會對有關(guān)該患兒的公益宣傳和采訪活動，并同意使用該患兒有關(guān)的照片、影像等資料；9.本救治申請表由廣東省一心公益基金會制作，解釋權(quán)歸廣東省一心公益基金會。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀了以上全部條款，并同意全部申請規(guī)定。患兒監(jiān)護(hù)人簽字：年月日申請救治記錄表患兒姓名性別出生日期民族身高體重其它病癥監(jiān)護(hù)人姓名職業(yè)與患兒關(guān)系身份證號家庭具體地址患兒病情診療（類型）確診醫(yī)院主診醫(yī)師早期就診住院時間年月日至年月日貧困程度家庭年收入家庭人口醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算（元）家庭可支付醫(yī)療費(fèi)（元）醫(yī)療費(fèi)可報銷的比例及最高金額可報銷類型（√）城鄉(xiāng)基本醫(yī)保新農(nóng)合民政救助其它病況及家庭狀況申請人（簽名）：湛江市紅十字會意見（蓋章）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：年月日定點(diǎn)醫(yī)院評估意見（蓋章）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：年月日一心公益基金會救助意見（蓋章）年月日此處提供下列資料：1、申請人父母的戶口簿和身份證（復(fù)印件）、申請人出生證（復(fù)印件）；2、申請人近期（六個月內(nèi)）B超檢查報告；3、申請人家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明（低確保復(fù)印件或本地鎮(zhèn)以上政府部門出具的家庭狀況證明）；4、本地報銷部門（農(nóng)村合作醫(yī)療或城鄉(xiāng)醫(yī)保）出具的報銷比例證明；5、外省籍申請人父母任何一方在廣東省的居住證或社確保明（復(fù)印件）；6、如實(shí)填寫附件中《“先心病”小朋友家庭組員狀況表》，此表需戶籍所在村委會及鎮(zhèn)政府蓋章擬定。承諾書我兒（女），歲，經(jīng)醫(yī)療單位檢查患有先天性心臟病，得到廣東省一心公益基金會的關(guān)心及社會熱心人士的資助，自愿到一心公益基金會指定醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，并承諾：①主動配合醫(yī)院開展全方面治療；②因患兒病況較為特殊，確保人樂意承當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任；③在手術(shù)及治療中，如發(fā)生屬非醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)務(wù)人員非責(zé)任造成的意外事故，承諾人不予追究醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員責(zé)任；④任何醫(yī)療風(fēng)險和事故與廣東省一心公益基金會及資助人無關(guān)。以上承諾，確保推行，并對廣東省一心公益基金會的關(guān)心及社會熱心人士表達(dá)衷心的感謝。確保人（父母或監(jiān)護(hù)人）：年月日“先心病”小朋友家庭組員狀況表姓名性別關(guān)系年紀(jì)務(wù)農(nóng)打工上學(xué)其他年總收入（元）特殊困難（本人或家庭組員殘疾、患病具體狀況及每月耗費(fèi)）家庭組員及經(jīng)濟(jì)狀況戶籍所在地村委會意見（蓋章）年月日戶籍所在地鎮(zhèn)政府意見（蓋章）年月日填表闡明：按家庭實(shí)際人數(shù)如實(shí)完整填寫此表，如表格不夠填，可增加行數(shù)。醫(yī)保報銷比例證明茲，男(女)，生于年月，是省縣(市、區(qū))鎮(zhèn)(街道)村居民，該居民已參加年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，根據(jù)湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定：市內(nèi)治療一類醫(yī)院起付線為100元，報銷比例為80%；二類醫(yī)院起付線為300元，報銷比例為65%；三類起付線為500元，報銷比例為50%。市外治療一類醫(yī)院起付線為100元，報銷比例為75%；二類醫(yī)院起付線為300元，報銷比例