教學(xué)查房copd課件

臨床教學(xué)查房COPD

CasePresentation20210417RespiratorymedicinedepartmentPhysicianincharge:李永榮主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制病理生理和病理診斷和鑒別診斷治療新進(jìn)展和總結(jié)病例簡(jiǎn)介概念I(lǐng)ntroductionofcaseChiefcomplaint：反復(fù)咳、痰、喘十余年，加重一周。▲個(gè)人史：既往從事隧道開(kāi)鑿工作數(shù)年?！鼰熓罚河形鼰熓?0余年，平均每日20-60支，已戒除10余年。Laboratoryexamination(table-1)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果11-11-0911-11-14血常規(guī)WBCX10914.69.1大便常規(guī)、尿常規(guī)基本正常RBCX10124.994.65凝血常規(guī)正常Hbg/l163154血沉55mm/hN%%89.168.7hs-CRP94mg/lPLTX109221243痰培養(yǎng)（2次）正常菌群生長(zhǎng)Laboratoryexamination(table-2)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果血?dú)夥治鯬H7.39肝腎功能電解質(zhì)正常PaCO242mmHg空腹血糖9.25mmol/lPaO272mmHg電解質(zhì)正常HCO3－25.4mmol/L血脂總膽固醇6.89mmol/LBE0.2mmol/L腫瘤指標(biāo)AFP、CEA等均正常SO294%NT-proBNPAssistantexamination

肺功能FEV1/FVC：38%FEV1占預(yù)計(jì)值百分比：33%

腹部B超

脂肪肝，膽胰脾腎輸尿管未見(jiàn)異常。心電圖

竇性心律，ST-T改變：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4－V6下移伴T(mén)波低平胸部CT〔2021-09-26〕:胸部CT〔2021-09-26〕:胸部CT〔2021-09-26〕:胸部CT〔2021-09-26〕:入院診斷

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重

2.2型糖尿病

治療

1.健康教育，吸氧、糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)血糖、血壓

2.頭孢米諾鈉抗感染治療,茶堿緩釋片、異丙托溴銨、硫酸沙丁胺醇解痙平喘抗炎。

3.舒利迭ChronicObstructivePulmonaryDiseaseC0PD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性開(kāi)展,伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反響的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。TheConceptofCOPDGlobalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2021)中國(guó)COPD的流行病學(xué)調(diào)查城市農(nóng)村總體12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性總體COPD患病率(%)*#男性vs女性：P<0.01城市vs農(nóng)村：P<0.01Zhongetal.AJRCCM，2007;176:753-760CigaretteSmokingOccupationalExposureAirpollutionRespiratoryInfectionImbalanceofTrypsinandAntitrypsinOxidativeStress7.

Systemic

Inflamation8.OtherFactors

Etiology有害顆粒和氣體肺部炎癥抗氧化劑氧化應(yīng)激COPD病理變化修復(fù)機(jī)制蛋白酶抗蛋白酶宿主因子PathogenesisCOPD的病理生理氣流受限和氣體陷閉氣體交換異常粘液高分泌肺動(dòng)脈高壓COPDCOPD病理COPD病理不吸煙正常人COPDSaetta.1998：：COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)兩年。并不一定伴有氣流受限?！才R床范疇/臨床流行病學(xué)〕充血性心衰慢性支氣管炎遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化。“破壞〞是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成局部的正常形態(tài)被破壞和喪失?！膊±斫馄蕦W(xué)術(shù)語(yǔ)〕肺氣腫COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系氣流受限哮喘肺氣腫慢支肺泡附著破壞腔內(nèi)炎性滲出支氣管周?chē)w維化淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD小氣道病理改變

外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細(xì)支氣管）炎癥細(xì)胞：

巨噬細(xì)胞;

T淋巴細(xì)胞(CD8+>CD4+)

纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：

氣道壁增厚,支氣管周?chē)w維化

氣道腔炎性滲出,氣道狹窄黏液腺增生杯狀細(xì)胞增生黏液過(guò)渡分泌痰液中性粒細(xì)胞上皮鱗狀化生↑巨噬細(xì)胞無(wú)基底膜增厚氣道平滑肌增生不明顯↑CD8+

淋巴細(xì)胞Source:PeterJ.Barnes,MD中央氣道（氣管內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：

巨噬細(xì)胞、

CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：

杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生COPD大氣道的病理改變

DiagnosisofCOPDHistoryofCOPD吸煙史：長(zhǎng)期大量吸煙史家族史：

家族聚集傾向發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史ChroniccoughSputumproductionExertionaldyspnea:標(biāo)志性病癥喘息和胸悶全身性表現(xiàn)：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等ClinicalManifestation--Symptom早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后體征：視診及觸診：呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參入呼吸，重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng);縮唇呼吸前傾坐位ClinicalManifestation--Sign叩診：

心濁音界縮小,肺肝界降低,肺叩診呈過(guò)度清音聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低,呼氣相延長(zhǎng)平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音,兩肺底或其他肺野可聞濕啰音心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮ClinicalManifestation--Sign判斷氣流受限的客觀(guān)指標(biāo)重復(fù)性好，對(duì)診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反響等均有重要意義PulmonaryFunctionTestIRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容積(%肺總量預(yù)計(jì)值)COPDVtFRCCOPD患者肺功能的改變TLC=肺總量;Vt=潮氣量;IC=深吸氣量;EILV=吸氣末肺容積EELV=呼氣末肺容積;IRV=補(bǔ)吸氣量;

FRC=功能殘氣量氣流受限肺總量，功能殘氣量，殘氣容積殘氣容積/肺總量

深吸氣量(IC)，肺活量彌散功能受損一氧化碳彌散量(DLCO)DLCO/VA比單純DLCO更敏感典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線(xiàn)COPD影像學(xué)主要X線(xiàn)征：肺過(guò)度充氣肺容積增加，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長(zhǎng),肺門(mén)血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等肺氣腫和肺大泡形成COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病肺動(dòng)脈高壓和右心增大的X線(xiàn)征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門(mén)血管影擴(kuò)大右下肺動(dòng)脈增寬等旁間隔氣腫全小葉肺氣腫FEV1＜40%預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥

加重,出現(xiàn)高碳酸血癥

COPD的血?dú)鈾z查呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)

海平面

呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHgCOPD嚴(yán)重度分級(jí)是基于氣流受限的程度，目前分為4級(jí)氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度FEV1下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EV1變化是嚴(yán)重度分級(jí)的主要依據(jù)同時(shí)結(jié)合臨床病癥及合并癥的程度COPD病情分級(jí)原那么COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)分級(jí)特征I:輕度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值II:中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值III:重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV:極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值,或FEV1<50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼衰改進(jìn)英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)〔mMRC〕分級(jí)mMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度0我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2我由于氣短,平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣4我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家,或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17

ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScaleCOPD的綜合評(píng)估患者特征肺功能分級(jí)每年急性mMRCCAT加重次數(shù)A組低風(fēng)險(xiǎn),病癥少GOLDl~2≤10~l<10B組低風(fēng)險(xiǎn),病癥多GOLD1~2≤l≥2≥10C組高風(fēng)險(xiǎn),病癥少GOLD3~4≥20~1<10D組高風(fēng)險(xiǎn),病癥多GOLD3~4≥2≥2≥10暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定癥狀咳嗽咳痰勞力性呼吸困難COPD的診斷依據(jù)COPD和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進(jìn)展活動(dòng)后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時(shí)并發(fā)過(guò)敏性鼻炎和或蕁麻疹長(zhǎng)期吸煙史哮喘家族史氣流受限,大完全不可逆氣流受限,大部分可逆心源性哮喘肺基底部可聞及細(xì)濕羅音;胸片示心臟擴(kuò)大,肺水腫;肺功能示:限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴(kuò)張大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示:支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病;胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕,不吸煙；可能有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史;CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者;患者均有慢性鼻竇炎;胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征和其他疾病的鑒別診斷支氣管舒張藥

祛痰藥長(zhǎng)期家庭氧療LTOT糖皮質(zhì)激素⑴動(dòng)脈血氧分壓＜55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度＜88%。⑵PaO255~60mmHg或S02＜89%。,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥。(1)β2受體沖動(dòng)劑長(zhǎng)效β2受體沖動(dòng)劑：salmeterolormoterol短效β2受體沖動(dòng)劑：沙丁胺醇特布他林(2)抗膽堿能藥：異丙托溴銨噻托溴銨(3)茶堿類(lèi)氨溴索富露施稀化黏素氟替卡松(Seretide)布地奈德(Symbicort)甲潑尼龍〔1〕穩(wěn)定時(shí)期的藥物治療Treatment健康教育長(zhǎng)期家庭氧療LTOT⑴動(dòng)脈血氧分壓＜55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度＜88%。⑵PaO255~60mmHg或S02＜89%。,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥?！?〕穩(wěn)定時(shí)期的非藥物治療Treatment通氣支持外科治療戒煙又創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植術(shù)〔不可行〕〔2〕急性加重時(shí)期的治療抗生素支氣管舒張藥：同穩(wěn)定期糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍低流量吸氧：28—30%

β內(nèi)酰胺類(lèi)/

β內(nèi)酰胺酶抑制劑二、三代頭孢菌素喹諾酮類(lèi)è抗生素支氣管舒張藥：同穩(wěn)定期糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍低流量吸氧：28—30%C0PD和合并癥◆心血管疾病：缺血性心臟病、心力衰竭、