急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

腎上腺皮質(zhì)功效減退急性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥(腎上腺危象)概述多個應(yīng)激均可使正常的腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多，約較平時增高2～7倍，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，血皮質(zhì)醇可高于1mg/L，以適應(yīng)機(jī)體的需要。凡有原發(fā)或繼發(fā)的，急性或慢性的腎上腺皮質(zhì)功效減退時，就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時更不能對應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌，因此產(chǎn)生一系列腎上腺皮質(zhì)激素缺少的急性臨床體現(xiàn)：高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動不安，譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺危象，診治稍失時機(jī)將耽擱病人生命。病因（一）慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥（Addison?。┮蚋腥?、創(chuàng)傷和手術(shù)等應(yīng)激狀況，或停服激素而誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功效急性低減。（二）長久大量腎上腺皮質(zhì)激素治療克制下丘腦-垂體-腎上腺軸功效，即使停藥1年，其功效仍處在低下狀態(tài)，特別對應(yīng)激的反映性差。Oyama研究長久用類固醇治療的14例病人在麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后30min和手術(shù)后1h測血皮質(zhì)醇，分別為107±18μg/L（10.7±1.8μg/dl）、108±15μg/L（10.8±1.5μg/dl）和148±25μg/L（14.8±2.5μg/dl）。而對照組10例在這3個時間的血皮質(zhì)醇分別為108±14μg/L（10.8±1.4μg/dl）、175±16μg/L（17.5±1.6μg/dl）和263±18μg/L（26.3±1.8μg/dl）。因此長久接受皮質(zhì)激素治療的病人，碰到應(yīng)激時，如不及時補(bǔ)充或增加激素劑量，也將發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功效減退。（三）腎上腺手術(shù)后因依賴下丘腦垂體的腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺外疾病（如轉(zhuǎn)移性乳腺癌），作腎上腺切除術(shù)；或者腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，存留的腎上腺常萎縮，下丘腦-垂體-腎上腺軸的功效，由于腺瘤長久分泌大量皮質(zhì)醇而受克制，其功效的恢復(fù)，需時最少9個月或1年以上，如不補(bǔ)充激素或在應(yīng)激狀況下不對應(yīng)增加激素劑量，也可引發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)功效減退。（四）急性腎上腺出血常見的為嚴(yán)重敗血癥，重要是腦膜炎雙球菌敗血癥，引發(fā)腎上腺出血，與彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)。其它細(xì)菌所致敗血癥、流行性出血熱等也可并發(fā)腎上腺出血。（五）先天性腎上腺皮質(zhì)增生至今已知有九種酶的缺點(diǎn)，有21羥化酶、11β羥化酶、17α羥化酶、18羥化酶、18氧化酶、Δ5-3β羥類固醇脫氫酶、22碳鏈酶、17β羥類固醇脫氫酶和17、20裂解酶。多數(shù)酶均為皮質(zhì)醇合成所必需。其中Δ5-3β羥類固醇脫氫酶、22碳鏈酶與18羥化酶和18氧化酶等缺點(diǎn)也可影響潴鈉激素的合成。癥狀腎上腺危象的臨床體現(xiàn)涉及腎上腺皮質(zhì)激素缺少所致的癥狀，以及促發(fā)或造成急性腎上腺皮質(zhì)功效減退的疾病體現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)激素缺少大多為混合性的，即糖皮質(zhì)激素和潴鈉激素兩者皆缺少。（一）發(fā)熱多見，可有高熱達(dá)40℃（二）消化系厭食、惡心、嘔吐等常為早期癥狀，如能及時識別，加以治療，常很快好轉(zhuǎn)。也可有腹痛、腹瀉等癥狀。（三）神經(jīng)系軟弱、萎靡、無欲、淡漠、嗜睡、極度衰弱狀，也可體現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、神志含糊，甚至昏迷。（四）循環(huán)系心率快速，可達(dá)160次/min，四肢厥冷，循環(huán)虛脫、血壓下降，陷入休克。由于本病存在糖皮質(zhì)激素和潴鈉激素兩者均缺少，因此比Sheehan危象更容易、更快速地出現(xiàn)周邊循環(huán)衰竭。多數(shù)病人神志變化與血壓下降同時出現(xiàn)；少數(shù)病人神志變化在前，隨之血壓下降繼現(xiàn)。我們觀察到神志和血壓的變化最早出現(xiàn)在誘因發(fā)生后4h，1/3和2/3的病人分別在24、48h內(nèi)出現(xiàn)。（五）脫水征象常不同程度存在。檢查白細(xì)胞總數(shù)增高，血濃縮和感染所致。中性多核細(xì)胞增多。血色素增高、血濃縮。高血鉀、低血鈉、低血糖、血尿素氮輕度增高，輕度酸中毒以及血皮質(zhì)醇總量減少。治療（一）補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素如故意識障礙和休克，應(yīng)立刻將氫化考的松琥珀酸鈉酯100mg溶于少量液體中由靜脈注入，此為水溶性制劑，吸取快，能快速進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生即刻和短暫改善循環(huán)衰竭的效果。隨即氫化考的松（此制劑在水中溶解度小，溶于50%乙醇溶液100mg/20ml，應(yīng)用時需用等滲鹽水或5%葡萄糖500ml稀釋）100～400mg溶于500～ml液體中靜脈滴注。（二）補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素如用氫化考的松琥珀酸鈉酯或氫化考的松后，收縮壓不能回升至13.3kPa（100mmHg），或者有低血鈉癥，則可同時肌注醋酸去氧皮質(zhì)酮（DOCA）1～3mg，日1～2次，也可在病情好轉(zhuǎn)并能進(jìn)食時改服9α氟氫考的松0.05～0.2mg/d。嚴(yán)重慢性腎上腺皮質(zhì)功效低減或雙腎上腺全切除后的病人需長久服維持量。應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素期間要注意有無浮腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水藥品過量的副作用。（三）糾正脫水和電解質(zhì)紊亂在嚴(yán)重腎上腺危象時，脫水極少超出總體液的10%，預(yù)計液體量的補(bǔ)充約正常體重的6%左右，如體重70kg，應(yīng)補(bǔ)充液體量約4000ml。補(bǔ)液量尚需根據(jù)個體的脫水程度、年紀(jì)和心臟狀況而定。輸液的成分，開始給5%葡萄糖鹽水1000ml，后來酌情而定，可補(bǔ)鈉150～250mmol/L。由于腎上腺皮質(zhì)功效減退的病人，腎臟排泄水負(fù)荷的能力減退，因此液體輸入的總量和速度均需掌握，不能過量和過速，以防誘發(fā)肺水腫。如治療前有高鉀血癥，當(dāng)脫水和休克糾正，尿量增多，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素和葡萄糖后，普通都能降至正常，在輸入第3L液體時，可酌情補(bǔ)鉀20～40mmol，以補(bǔ)充總體鉀的局限性。本病可有酸中毒，但普通不成為嚴(yán)重問題，不需補(bǔ)充堿性藥品，當(dāng)血二氧化碳結(jié)合力低于22Vol%（血碳酸氫＜10mmol/L）時，可補(bǔ)充適量碳酸氫鈉。（四）防止和治療低血糖即使本病只缺少皮質(zhì)醇而不同時伴有生長激素的減少，因此低血糖的發(fā)生不如Sheehan病危象那么多見，但亦應(yīng)注意，治療期間需供應(yīng)足量的葡萄糖。如果病人在家中或基層醫(yī)療單位已處在終末期，缺少上述特效藥品，可立刻靜脈注入50%葡萄糖60～100ml，有助于延長生命，急取時間，使有可能采用特效的治療方法。（五）解決誘因合并感染時應(yīng)選用有效、適量的抗生素，切口感染需擴(kuò)創(chuàng)引流，在急救期間應(yīng)同時主動解決其它誘因。病情危險期應(yīng)設(shè)特護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理。腎上腺皮質(zhì)功效減退者對嗎啡、巴比妥類藥品特別敏感，在危象特效治療開始前，應(yīng)禁用這類藥品慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥概述當(dāng)兩側(cè)腎上腺絕大部分被破壞，出現(xiàn)種種皮質(zhì)激素局限性的體現(xiàn)，稱腎上腺皮質(zhì)功效減退癥?？煞衷l(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥又稱Addison病，比較少見；繼發(fā)性可見下丘腦－垂體功效低下患者，由于CRF或ACTH的分泌局限性，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮。病因一、腎上腺結(jié)核：只有雙側(cè)腎上腺結(jié)核，大部分腎上腺組織被破壞才出現(xiàn)臨床癥狀。多伴有肺、骨或其它部位結(jié)核灶。在50年代約占慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退的半數(shù)，近年隨結(jié)核病被控制而逐步減少。二、本身免疫紊亂：特發(fā)性本身免疫反映引發(fā)的腎上腺皮質(zhì)萎縮為現(xiàn)在最多見的因素，血清中經(jīng)常能夠測到抗腎上腺組織抗體。重要侵及束狀帶細(xì)胞，抗原重要在微粒體和線粒體內(nèi)。本病多伴有其它本身免疫紊亂疾病。如多發(fā)性內(nèi)分泌腺體功效不全綜合征（Schmidt綜合征），可涉及如腎上腺皮質(zhì)功效減退、甲狀腺功效減退、甲狀旁腺功效減退、性腺衰竭、糖尿病、垂體功效減退、胃壁細(xì)胞抗體陽性、惡性貧血、甲狀腺功效亢進(jìn)、結(jié)腸瘤、重癥肌無力、孤立性紅細(xì)胞再生障礙等。三、其它：惡性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移，約占癌腫轉(zhuǎn)移患者的10％有雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，以肺癌和乳腺癌為多見。也可見于雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后、全身性霉菌感染、腎上腺淀粉樣變等。癥狀一、發(fā)病緩慢可能在數(shù)年后才引發(fā)注意。偶有部分病例，因感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激而誘發(fā)腎上腺危象，才被臨床發(fā)現(xiàn)。二、色素從容皮膚和粘膜色素從容，多呈彌漫性，以暴露部，經(jīng)常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳暈、外生殖器、肛門周邊、牙齦、口腔粘膜、結(jié)膜為明顯。色素從容的因素為糖皮質(zhì)激素減少時，對黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌的反饋克制削弱所致。部分病人可有片狀色素脫失區(qū)。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥患者的MSH和ACTH水平明顯減少，故均無色素從容現(xiàn)象。三、乏力乏力程度與病情輕重程度相平行，輕者僅勞動耐量差，重者臥床不起。系電解質(zhì)紊亂，脫水，蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂所致。四、胃腸道癥狀如食欲不振、惡心、嘔吐、上腹、右下腹或無定位腹痛，有時有腹瀉或便秘。多喜高鈉飲食。經(jīng)常伴有消瘦。消化道癥狀多見于病程久，病情嚴(yán)重者。五、心血管癥狀由于缺鈉，脫水和皮質(zhì)激素局限性，病人多有低血壓（收縮壓及舒張壓均下降）和直立性低血壓。心臟較小，心率減慢，心音低鈍。六、低血糖體現(xiàn)由于體內(nèi)胰島素拮抗物質(zhì)缺少和胃腸功效紊亂，病人血糖經(jīng)常偏低，但因病情發(fā)展緩慢，多能耐受，癥狀不明顯。僅有饑餓感、出汗、頭痛、軟弱、不安。嚴(yán)重者可出現(xiàn)震顫、視力含糊、復(fù)視、精神失常、甚至抽搐，昏迷。本病對胰島素特別敏感，即使注射很小劑量也能夠引發(fā)嚴(yán)重的低血糖反映。七、精神癥狀精神不振、表情淡漠、記憶力減退、頭昏、嗜睡。部分病人有失眠，煩燥，甚至譫妄和精神失常。八。腎上腺危象病人抵抗力低下，任何應(yīng)激性負(fù)荷如感染、外傷、手術(shù)、麻醉等均可誘發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)功效減退性危象。九、其它對麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑甚為敏感，小劑量即可致昏睡或昏迷。性腺功效減退，如陽萎，月經(jīng)紊亂等。十、原發(fā)病體現(xiàn)如結(jié)核病，多個本身免疫疾病及腺體功效衰竭綜合征的多個癥狀。檢查一、普通檢查①血像檢查有輕度正細(xì)胞正色素性貧血，淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞偏高。②血生化檢查，部分病人血清鈉偏低，血清鉀偏高。血糖偏低，約1／3病例低于正常范疇。葡萄糖耐量實驗呈低平曲線或反映性低血糖，③心電圖低電壓和T波低平或倒置，Q～T時間可延長。④X線檢查，可見心影縮小，呈垂直位。二、特殊檢查（一）尿17羥皮質(zhì)類固醇（17OHCS）和17酮皮質(zhì)類固醇（17KS）排出量低于正常。其減低程度與腎上腺皮質(zhì)呈功效平行關(guān)系。（二）血漿皮質(zhì)醇測定，多明顯減少，并且晝夜節(jié)律消失。（三）ACTH興奮實驗此實驗為檢查腎上腺皮質(zhì)的功效儲藏。可發(fā)現(xiàn)輕型慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥患者及鑒別原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退與繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退。三、血漿ACTH基礎(chǔ)值測定原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減退者明顯增高，多超出55pmol/L(250pg/ml)，常介于88～440pmol/L(400-200pg/ml)之間（正常值1.1～11pmol/L即5～50pg/ml)而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減退者血漿ACTH濃度極低。四、病因檢查結(jié)核性者在腎上腺區(qū)X光片中可能看腎上腺內(nèi)的鈣化灶也可能有其它組織和器官的結(jié)核病灶。在本身免疫性腎上腺皮質(zhì)破壞的患者血清中可能測到腎上腺皮質(zhì)抗體，病人經(jīng)常伴有其它本身免疫性疾病及內(nèi)分泌腺功效低下。轉(zhuǎn)移性腎上腺癌腫患者，可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性癌灶。治療一、基礎(chǔ)治療平時進(jìn)高鈉飲食，替代療法能夠服氫化考的松每天20～30mg，或強(qiáng)地松5～7.5mg，應(yīng)清晨服總劑量的2／3，下午服1／3如不能糾正乏力、疲倦和低鈉血癥，則能夠加用小劑量鹽皮質(zhì)激素，如9α－氟氫考地松每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。二、急