骨結(jié)合理論在口腔種植中的應用

骨結(jié)合理論在口腔種植中的應用

20世紀60年代中期，瑞典布雷瑪教授提出的骨結(jié)合理論為發(fā)展現(xiàn)代口腔植物奠定了堅實的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的種植牙程序是患牙拔除3個月,待牙槽窩愈合后進行延期種植手術(shù),種植體植入以后經(jīng)過3~6個月的骨結(jié)合才能進行上部修復治療。許多患者會因為治療周期太長而放棄種植治療。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),牙齒拔除后的6個月內(nèi),牙槽骨在寬度和高度上都存在骨吸收,這也在一定程度上限制了延期種植的遠期效果。即刻種植可以大大縮短種植周期,減少患者的痛苦,最大限度保存種植區(qū)致密組織,提高軟組織的美學效果。臨床研究顯示也證明,即刻種植與延期種植的成功率相近。1適應性證明和禁忌選擇1.1患牙的種植要想即刻種植獲得成功,適應證的選擇非常重要。通常即刻種植多用于單顆牙尤其是前牙和前磨牙的種植。①由于齲病而導致的殘根殘冠不能保留者,根尖區(qū)尚無嚴重病變和骨組織吸收;②因外傷導致的正常牙無法保留者;③準備拔除的患牙根尖區(qū)沒有明顯的炎癥和肉芽腫;④拔牙窩下方有足量的骨組織,為種植體提供支持者;⑤種植區(qū)周圍有足夠的軟組織,且健康無明顯炎癥者。1.2大骨缺損的患者①口腔軟、硬組織有未治愈的急、慢性炎癥,口腔衛(wèi)生狀況差者;②種植區(qū)牙槽骨有骨折和較大骨缺損導致的骨量不足,或牙槽骨嚴重吸收萎縮者;③患牙位置不理想,與對頜牙的咬合關(guān)系不良者;④磨牙癥患者。當然,隨著種植外科技術(shù)水平的不斷進步以及相關(guān)材料學的發(fā)展,即刻種植的適應證范圍也將逐漸變大,有些禁忌證經(jīng)過相應的處理后仍可進行即刻種植手術(shù)。2保存牙槽骨壁最大限度地保存拔牙窩牙槽骨的量及其完整性是影響即刻種植成功的重要因素。無創(chuàng)或微創(chuàng)拔牙有利于保存牙槽骨,降低種植風險。目前,可以利用微創(chuàng)拔牙的專用器械最大限度地保存牙槽骨壁及牙槽間隔的完整性。在患牙拔出的同時要搔刮牙槽窩內(nèi)的殘余軟組織,并用大量冷生理鹽水沖洗。賀方軍等對25例患者的28顆種植體按照嚴格的操作規(guī)程進行微創(chuàng)拔牙,后即刻種植,并進行4年的臨床跟蹤觀察,均獲得了理想的效果。3種植體表面積目前多選用直徑較大的帶螺紋錐形種植體用于即刻種植。大直徑帶螺紋的種植體可以增加種植體的表面積,提高種植體植入的初期穩(wěn)定性。錐形種植體能更好模仿天然牙牙根的形態(tài)而最大程度地占據(jù)拔牙窩空間,增加種植體頸部與牙槽窩的密合度,有效減少軟組織的長入以提高種植體的初期穩(wěn)定性。同時錐形種植體能有效減少上頜唇頰側(cè)牙槽骨壁的穿孔。4槽窩式種植體的前期穩(wěn)定性種植體植入時應盡量按照原牙理想長軸植入,在不破壞牙槽窩唇頰側(cè)骨板的前提下盡量往頰側(cè)植入。通常種植體植入的深度為牙槽窩以下3~5mm,以增加種植體的初期穩(wěn)定性。根據(jù)Fugazzotto的研究,骨結(jié)合至少需要3~5mm完整的骨-種植體結(jié)合面。潛入式種植體的頸部應與牙槽嵴平齊或略低,非潛入式種植體頸部應位于齦下2mm,以獲得良好的美觀效果。另外,Meyer等的研究認為,要想獲得良好的骨結(jié)合,在種植體植入時其扭矩最低不應小于30N·cm。5和周圍骨組織的間隙由于種植體與牙槽窩形態(tài)上的差異,在植入的種植體尤其是其頸部會和周圍骨組織存在一定的間隙,這種間隙的存在會直接影響種植體的初期穩(wěn)定性,從而影響種植體的最終成功率。如何處理該間隙,使種植體與周圍骨組織發(fā)生有效骨結(jié)合已成為即刻種植手術(shù)的一個關(guān)鍵。5.1異種骨的應用目前常用的植骨材料有自體骨、同種異體骨、異種骨。自體骨主要來源于髂骨、肋骨、顱骨、上頜隆突、下頜骨頦部骨以及窩洞制備過程中的剩余骨等,包括有皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨、皮質(zhì)-松質(zhì)骨。自體骨含有成骨細胞及促生長因子,可促進新骨的生成。同種異體骨有新鮮冷凍骨、凍干和脫礦凍干骨。異種骨包括2種,一種是人工合成的骨代用品如羥基磷灰石(HA)、磷酸三鈣(TCP)等,另一種是由異種骨組織提取的無機骨(如Bio-oss)和珊瑚人工骨等,這些異種骨生物相容性好可引導骨再生。由于自體骨需從患者身上取,會增加創(chuàng)傷部位,加大患者的痛苦,而同種異體骨雖比較容易獲取但其修復能力較弱,所以近年來很多學者傾向于采用異種骨移植。在Rebaudi等的研究中,實驗組將含有磺胺類藥的羥基磷灰石軟骨素材料充填于即刻種植的骨缺損處,而對照組未充填,4~6個月后,實驗組種植體的新骨樣組織覆蓋率為67%,幾乎是對照組34%的1倍。在林野等的研究中,將異種骨Bio-Oss植入即刻種植體與牙槽骨壁間的缺隙處,未覆蓋任何膜,二期手術(shù)時即可見良好的新骨形成。5.2生物膜的利用GBR最早來源于牙周病學領(lǐng)域的引導組織再生技術(shù)(GTR),是根據(jù)各類不同組織細胞遷移速度不同的特點(即上皮細胞、成纖維組織細胞比牙周膜細胞、成骨細胞移行速度快),利用各種細胞間在形態(tài)、大小上的差別,采用生物材料制成的生物膜在牙齦軟組織與骨缺損之間人為樹起一道生物屏障,阻止軟組織中成纖維細胞及上皮細胞長入骨缺損區(qū),避免這些細胞與成骨細胞之間的競爭抑制,確保成骨過程在無成纖維細胞的干擾下最終完成骨修復。引導骨再生的生物膜有不可吸收(生物不降解)與可吸收(生物降解)兩大類。不可吸收膜以聚四氟乙烯膜和鈦膜為代表。臨床應用最多且有較肯定效果的是聚四氟乙烯膜,但需二次取出,增加患者的痛苦?？晌漳ぶ饕z原膜、聚乳酸膜等生物膜。目前臨床應用較多的是Bio-Guide生物膠原膜,由于具有可吸收性,無需二次取出。對于手術(shù)中膜的使用與否,目前還存在一些爭議。Hammerle等認為膜的覆蓋對于種植體周圍骨缺損的引導再生是有效、成功的。但同時Moses等則發(fā)現(xiàn)生物膜的暴露會影響到成骨作用。Khoury等則認為種植體與拔牙窩的缺隙大于2mm時必須用GBR,小于2mm的,12周內(nèi)可自行修復。5.3膜的質(zhì)量關(guān)鍵對于種植體周圍骨缺損較大的,目前多采用植骨材料與屏障膜聯(lián)合使用。屏障膜要有足夠的硬度或者有移植材料的支撐,移植材料應該對屏障膜有支持功能以保證骨再生的空間環(huán)境。Hammerle等認為在單顆牙的即刻種植中,使用異種骨Bio-oss加屏障膜比單純使用屏障膜能更好地獲得齦緣外形。6骨促進劑bmp的應用在即刻種植的骨缺損修復中,目前臨床上還可以用到一些骨再生誘導因子,主要包括有骨誘導劑和骨促進劑。骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)是一種骨誘導劑,可誘導間充質(zhì)干細胞向骨組織方向分化,通過對細胞受體水平的調(diào)節(jié),與其他因子協(xié)同,誘導細胞向骨及軟骨方向分化。Miranda等的研究結(jié)果認為,BMP不僅能極大促進骨形成,并且能較長時間維持骨增量和骨高度。富血小板血漿(PRP)是一種骨促進劑,是自體靜脈血通過梯度離心得到的血小板濃縮物,應用時可單獨或聯(lián)合自體骨、同種異體骨、異體骨及其他生物材料注入組織缺損處誘導組織生長。Ma