全麻術(shù)中知曉-郭曲練課件

術(shù)中知曉

麻醉深度監(jiān)測全麻術(shù)中知曉-郭曲練術(shù)中知曉術(shù)中知曉是指全麻手術(shù)期間，病人對周圍環(huán)境或聲音存在著一定程度的感知與記憶。屬于全麻并發(fā)癥？醫(yī)療事故？全麻術(shù)中知曉-郭曲練歷史回顧

1846年Williammorton成功地為GilbertAbbott進(jìn)行了乙醚麻醉，Abbott事后回憶說，他知道手術(shù)的經(jīng)過而不感疼痛。1942年Johnson開始在乙醚麻醉三期二級時加用小量箭毒，同時用輔助呼吸。1945年Lancet雜志討論了肌松藥帶來的新問題。以后文獻(xiàn)中就陸續(xù)出現(xiàn)了病人術(shù)中知曉（awareness）的報道。麻醉的危險性在此以前的100年間在于過深，而以后就變?yōu)檫^淺，易發(fā)生術(shù)中知曉，而給病人帶來痛苦。

全麻術(shù)中知曉-郭曲練術(shù)中知曉的可怕感覺醫(yī)護(hù)議論無法呼吸疼痛難忍靈魂脫竅鉆擊腦部全麻術(shù)中知曉-郭曲練全麻術(shù)中知曉發(fā)生率約為0.13%～0.24%在心臟手術(shù)病例中發(fā)生率為1.14%～1.15%，嚴(yán)重創(chuàng)傷病例則可高達(dá)11%～43%在美國，每年有2100萬人做全身麻醉手術(shù)，這意味著有2．1萬到4．2萬的病人會出現(xiàn)全麻中的術(shù)中知曉全麻術(shù)中知曉-郭曲練術(shù)中知曉

中國的發(fā)生率

北京朝陽醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等5家大型醫(yī)院聯(lián)合調(diào)查：

0.4%?？全麻術(shù)中知曉-郭曲練

可控性和安全性日益增強臨床全麻的臨床應(yīng)用日漸廣泛。由于肌松劑、鎮(zhèn)痛藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，大大減少了深麻醉的需要。全麻趨于偏淺。

術(shù)中知曉便成為人們近期極為關(guān)注的難題。

全身麻醉的發(fā)展全麻術(shù)中知曉-郭曲練

術(shù)中知曉的分類

外顯記憶

(explicitmemory)

對術(shù)中事件有清晰的記憶內(nèi)隱記憶

(implicitmemory)

對術(shù)中事件不是十分清晰的記憶

全麻術(shù)中知曉-郭曲練

回憶（recall）：回憶是對麻醉中發(fā)生的事情保持記憶，相當(dāng)于外顯記憶。

覺醒狀態(tài)（wakefullness）：或稱為聽覺輸入反應(yīng)。是術(shù)中病人對言語指令的反應(yīng)，但對刺激沒有回憶。臨床滿意的麻醉仍可存在某些形式的記憶，大腦仍能接收聽刺激（聽覺輸入），并在一個相當(dāng)復(fù)雜的水平處理這些聽信息。且可能要用催眠術(shù)才能回憶，相當(dāng)于內(nèi)隱記憶。全麻術(shù)中知曉-郭曲練有意識的知覺伴外顯記憶（清醒）有意識的知覺無外顯記憶（對指令有反應(yīng)，但無相應(yīng)的回憶）下意識的知覺伴內(nèi)隱記憶（對指令無反應(yīng)，但對術(shù)中事件存在內(nèi)隱記憶）無知覺無內(nèi)隱記憶（無知曉）

術(shù)中記憶的4個階段全麻術(shù)中知曉-郭曲練

術(shù)中知曉發(fā)生的原因

理論上講，發(fā)生術(shù)中知曉的根本原因就是大腦皮質(zhì)組織內(nèi)麻醉藥物的濃度在維持有效麻醉深度時的持續(xù)性或階段性不足，未能使高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)過程中持續(xù)抑制達(dá)到意識消失的狀態(tài)。

全麻術(shù)中知曉-郭曲練麻醉藥物：麻醉中吸入強效吸入麻醉藥濃度達(dá)1%時報道的術(shù)中知曉病例數(shù)極少。而單純采用靜脈麻醉藥時，術(shù)中知曉發(fā)生率最高可達(dá)13%。麻醉方法：在靜吸復(fù)合全麻中發(fā)生率較低，因為吸入麻醉藥對全麻知曉有預(yù)防作用，并隨著濃度增加而加強。肌松藥：不用肌松藥者則發(fā)生率大約為用肌松藥者的一半。全麻術(shù)中知曉-郭曲練全麻復(fù)合局麻或部位麻醉時，意識抑制不夠。全麻藥物停用過早儀器設(shè)備方面的原因

儀器故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致麻醉藥輸入不足特殊病人：如年輕、大量吸煙、長期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中樞興奮藥者均可能增加抑制意識和疼痛所需麻醉藥的濃度。肥胖病人也易發(fā)生術(shù)中知曉全麻術(shù)中知曉-郭曲練

意識抑制

疼痛抑制

應(yīng)激抑制

肌肉松弛

吸入麻醉藥

++++

++++

++

+巴比妥類

++++

+

+異丙酚

++++

+

+苯二氮卓類

+++

+依托咪酯

++++氯胺酮

++

++++氟哌利多

+

++芬太尼

+

+++

++肌松藥

++++常用麻醉藥物對全麻不同成分的影響

全麻術(shù)中知曉-郭曲練無意識的淺全麻：對全麻深度認(rèn)識與掌握不足

有意識的淺全麻：年老體弱、全身情況較差、危重病人等，為保證血流動力學(xué)盡量少受抑制，麻醉藥用量過少，導(dǎo)致麻醉過淺有痛覺知曉：使用大量的肌松劑，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛成分不夠。

無痛覺知曉：使用足量的肌松劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，而忽略了意識抑制的作用全麻術(shù)中知曉-郭曲練

術(shù)中知曉的不良后果

全麻術(shù)中知曉可引起手術(shù)病人的精神傷害、心理障礙等不良反應(yīng)。對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感以及有關(guān)的逆反心理。術(shù)中知曉病人在經(jīng)受了精神創(chuàng)傷后，可引起神經(jīng)官能癥創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征。

全麻術(shù)中知曉-郭曲練術(shù)中知曉的索賠率為1.9%（ASA數(shù)據(jù)），平均賠償額為$18000，最高賠償額為23萬美元英國數(shù)據(jù)顯示：賠償率為12.2%

術(shù)中知曉索賠主要發(fā)生在60歲以下、ASA為Ⅰ～Ⅱ級、接受擇期手術(shù)的女性。值得注意的是，這部分病例中高血壓和心動過速的發(fā)生率僅為15%和7%，并沒有出現(xiàn)淺麻醉的常規(guī)征兆。術(shù)中知曉的法律問題全麻術(shù)中知曉-郭曲練

術(shù)中知曉的預(yù)防建議術(shù)前告之病人術(shù)中有記憶和知曉的可能性，特別是術(shù)中不能避免淺麻醉實施時（如心內(nèi)直視手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)、剖宮產(chǎn)等）。因交感興奮性增加可能增加術(shù)中知曉的可能性，因而術(shù)前解除病人焦慮心理很有必要。不應(yīng)在術(shù)中談?wù)撆c病人相關(guān)的話題。

全麻術(shù)中知曉-郭曲練麻醉前用藥苯二氮卓類（BZ類）產(chǎn)生順行性遺忘作用。藥物作用期間保持清醒狀態(tài)仍有遺忘作用。遺忘與鎮(zhèn)靜的時間過程也不同，對BZ類藥鎮(zhèn)靜作用耐藥的病人仍有遺忘作用避免不必要的淺麻醉，定時檢查揮發(fā)罐、靜脈輸藥泵的功能（麻醉給藥系統(tǒng)）合用強效吸入麻醉藥

全麻術(shù)中知曉-郭曲練加強藥理學(xué)理解，麻醉中合理選擇鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥：如異丙酚、芬太尼、吸入麻醉藥等。合理應(yīng)用肌松藥盡可能少用或不用肌松藥，可明顯減少記憶或知曉的發(fā)生率。加強肌松監(jiān)測

全麻術(shù)中知曉-郭曲練

Ghoneim預(yù)防措施檢查麻醉給藥系統(tǒng)使用有遺忘作用的術(shù)前藥物誘導(dǎo)藥劑量要適當(dāng)盡可能少用或不用肌松藥N2O和阿片類藥麻醉時至少輔以0.6MAC的吸入麻醉藥全麻術(shù)中知曉-郭曲練

靜脈泵注或靶控輸注丙泊酚等單獨使用吸入麻醉藥時，其濃度至少為0.8-1.0MAC必需淺全麻時加用健忘藥物告之病人術(shù)中有知曉的可能性防止病人聽到手術(shù)室的聲音—耳塞：減少聲音刺激有可能減少術(shù)中知曉的發(fā)生全麻術(shù)中知曉-郭曲練麻醉深度監(jiān)測全麻術(shù)中知曉-郭曲練臨床體征心血管系統(tǒng)：血壓、脈搏眼征呼吸系統(tǒng)體動反應(yīng)皮膚顏色和溫度吞咽活動全麻術(shù)中知曉-郭曲練警覺/鎮(zhèn)靜評分(obsever’sassessment

ofalertness/sedationscale，OAA/S)

1緊張，激動，不安2合作，有定向力，安靜3對指令有反應(yīng)4入睡，但對輕碰或較大的聲音刺激有較快的反應(yīng)5入睡，但對輕碰或較大的聲音刺激有緩慢的反應(yīng)6入睡，對刺激無反應(yīng)全麻術(shù)中知曉-郭曲練BIS趨勢圖來源于BIS指數(shù)平滑的趨勢圖提示無痛覺升高的HR/BP/BIS提示鎮(zhèn)痛不足升高的HR/BP，而BIS穩(wěn)定，提示高血壓全麻術(shù)中知曉-郭曲練BIS

值

的

范

圍清醒輕/中度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜常規(guī)麻醉深度催眠腦電圖直線7060400輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)中度催眠狀態(tài)100BIS全麻術(shù)中知曉-郭曲練BIS主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識、記憶有高度相關(guān)，不僅與正常生理睡眠密切相關(guān)，還能很好地監(jiān)測麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分但對鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測不敏感BIS與主要抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥如硫噴妥鈉、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定和揮發(fā)性吸入麻醉藥等的鎮(zhèn)靜或麻醉深度有非常好的相關(guān)性氯胺酮、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥及N2O無相關(guān)性麻醉深