臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析（二）-心血管系統(tǒng)

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析（二）-心血管系統(tǒng)[問答題]1.慢性心力衰竭的治療原則正確答案：<1>.病因治療(1)去除基本病因。(2)去除誘發(fā)因素。（江南博哥）(3)改善生活方式。<2>、減輕心臟負(fù)荷(1)休息，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。(2)控制鈉鹽攝入。(3)重癥心衰者應(yīng)注意控制水分?jǐn)z入。<3>、藥物治療(1)利尿劑。(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。(3)β受體阻滯劑。(4)正性肌力藥物：如洋地黃類藥物。(5)醛固酮拮抗劑：醛固酮在心室重塑中有重要作用，ACEI可抑制醛固酮分泌，醛固酮拮抗劑可阻斷醛固酮作用，兩者合用效果較好。(6)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。(7)血管擴(kuò)張劑。[問答題]2.急性心力衰竭的診斷依據(jù)正確答案：(1)有心臟病基礎(chǔ)。(2)突然出現(xiàn)煩躁，極度氣急。(3)四肢濕冷。(4)咳白色泡沫或粉紅色泡沫痰。(5)發(fā)紺，雙肺滿布濕啰音、哮鳴音，休克。[問答題]3.急性心力衰竭的進(jìn)一步檢查正確答案：同慢性心力衰竭。[問答題]4.二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理正確答案：二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理生理變化是收縮期左室血液反流至左房，造成收縮期左房壓升高和心排血量降低。收縮期左房壓峰值達(dá)到30～40mmHg，高時(shí)可達(dá)70～80mmHg，舒張期壓力突然降低，由于左房血容量增加，舒張末期常遺留5～10mmHg的跨瓣壓差，平均左房壓一般在15～20mmHg，少數(shù)病例左房壓也可正常。肺血管阻力的升高一般較二尖瓣狹窄為輕，可能與左房壓升高是間斷性的有關(guān)。左房附壁血栓及體循環(huán)栓塞發(fā)生率也較低。左心室功能可長時(shí)間維持在正常范圍內(nèi)，很少發(fā)生臨床癥狀，左室舒張末壓一般不超過12mmHg。左室擴(kuò)大及肥厚是其代償性反應(yīng)，一旦代償失調(diào)，病變發(fā)展就會(huì)加快。[問答題]5.主動(dòng)脈瓣狹窄的治療原則正確答案：(1)內(nèi)科治療①避免劇烈體力活動(dòng)，定期隨訪。②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。③治療心律失常、心絞痛及心力衰竭。(2)外科治療：人工瓣膜置換術(shù)是治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。(3)經(jīng)球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)：適用于單純先天性非鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的嬰兒、青少年。[問答題]6.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的概述正確答案：常繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張。胸骨左緣第2肋間聞及繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓所產(chǎn)生的功能性Graham-Steell雜音，S2分裂增寬，P2亢進(jìn)、分裂。心電圖示右室肥厚。X線檢查見右室增大，肺動(dòng)脈段擴(kuò)大。二維UCG有助于病因診斷。多普勒UCG對(duì)其診斷甚為準(zhǔn)確。[問答題]7.高血壓病的診斷及診斷依據(jù)正確答案：(1)主訴與病史①年齡：血壓水平隨年齡而增高，尤其是收縮期高血壓，老年人較為常見。②誘因：易引起高血壓病的危險(xiǎn)因素包括三高（高鹽飲食、高體重、高飲酒）和三低（低鉀，低蔬菜水果飲食和低運(yùn)動(dòng)）。③癥狀：起病緩慢，早期常無癥狀?？捎蓄^痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，但一定與血壓水平相關(guān)。(2)體征①在不同時(shí)間測量三次血壓，均高于正常。②除外癥狀性高血壓。③心、腦、腎等靶器官損害體征。(3)輔助檢查①血、尿常規(guī)。③胸部X線片。⑤心電圖。[問答題]8.高血壓病的鑒別診斷主要與繼發(fā)性高血壓相鑒別。正確答案：(1)腎實(shí)質(zhì)病變：急性腎小球腎炎多見于青少年，有急性起病及鏈球菌感染史，有發(fā)熱、血尿、水腫史。慢性腎小球腎炎有反復(fù)水腫史、明顯貧血、血漿蛋白低、蛋白尿出現(xiàn)早而血壓升高相對(duì)輕、眼底病變不明顯等特點(diǎn)。(2)腎血管疾?。耗I動(dòng)脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一。高血壓特點(diǎn)為病程短，為進(jìn)展性或難治性高血壓，舒張壓升高明顯（常>110mmHg），腹部或肋脊角連續(xù)性或收縮期雜音，血漿腎素活性增高，兩側(cè)腎臟大小不等（長徑相差>1.5cm）?？尚谐暀z查、靜脈腎盂造影、血漿腎素活性測定、放射性核素腎顯像、腎動(dòng)脈造影等以明確。(3)嗜鉻細(xì)胞瘤：高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性。典型病例常表現(xiàn)為血壓的不穩(wěn)定和陣發(fā)性發(fā)作。發(fā)作時(shí)除血壓驟然升高外，還有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的發(fā)作可由于情緒改變?nèi)缗d奮、恐懼、發(fā)怒而誘發(fā)。血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測定、胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)、酚妥拉明試驗(yàn)、可樂定試驗(yàn)等藥物試驗(yàn)有助于作出診斷。(4)原發(fā)性醛固酮增多癥：典型的癥狀和體征有：①輕至中度高血壓；②多尿，尤其夜尿增多，口渴，尿比重偏低；③發(fā)作性肌無力或癱瘓、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血壓者合并上述3項(xiàng)臨床表現(xiàn)，并有低鉀血癥、高血鈉而無其他原因可解釋的，應(yīng)考慮本病的可能。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血和尿醛固酮升高，PRA降低。(5)皮質(zhì)醇增多癥：垂體瘤、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤所致，表現(xiàn)為滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄，血糖增高，24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇和17-羥或17-酮類固醇增高，腎上腺超聲可有占位性病變。(6)主動(dòng)脈縮窄：多表現(xiàn)為上肢高血壓、下肢低血壓。如患者血壓異常升高，或伴胸部收縮期雜音，應(yīng)懷疑本癥存在。CT和MRI有助于明確診斷，主動(dòng)脈造影可明確狹窄段范圍及周圍有無動(dòng)脈瘤形成。[問答題]9.急性心肌梗死的診斷要點(diǎn)正確答案：<1>.誘發(fā)因素：大約有1/2的AMI患者能查明誘發(fā)因素和前驅(qū)癥狀，如劇烈運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷、情緒波動(dòng)、急性失血、出血性或感染性休克、主動(dòng)脈瓣狹窄、發(fā)熱、心動(dòng)過速等。<2>、先兆：半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛為最突出。<3>、癥狀①疼痛：疼痛發(fā)生的部位和性質(zhì)常類似于心絞痛，但多無明顯誘因，且程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，大于30分鐘，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油片多不能緩解。病人常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。②全身癥狀：有發(fā)熱、出汗、全身乏力、心動(dòng)過速等。③各種胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛等。④心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見。⑤低血壓與休克。⑥心力衰竭。<4>、體征：急性心肌梗死時(shí)心臟體征可在正常范圍內(nèi)，體征異常者大多數(shù)無特征性。心臟濁音界為正常或輕中度增大。心率多增快，少數(shù)減慢。心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)房性奔馬律，少數(shù)有室性奔馬律，部分病人在起病第2～3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致。可出現(xiàn)各種心律失常。如有心力衰竭或休克，則有相應(yīng)的體征。<5>、心電圖①超急性期（心肌梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)）：高大T波，以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高，與高聳直立T波相連。②急性期（心肌梗死后數(shù)小時(shí)至數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周）：ST段呈弓背向上抬高，可形成單向曲線，繼而逐漸下降；R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波；T波由直立開始倒置。③近期（梗死后數(shù)周至數(shù)月）：抬高ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。④陳舊期（梗死后3～6個(gè)月或更久）：ST段和T波恢復(fù)正常或T波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型Q波。<6>、血清心肌標(biāo)志物(1)肌鈣蛋白(cTn)T或I的出現(xiàn)和增高：是反映急性心肌梗死的指標(biāo)。(2)血清心肌酶含量增高：磷酸肌酸激酶(CK)，磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，乳酸脫氫酶(LDH)。CK-MB診斷的特異性最高，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。(3)血肌紅蛋白增高：其出現(xiàn)最早，而恢復(fù)也快，但特異性差。<7>、Killip分級(jí)[問答題]10.患者男性，40歲。主訴：漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難3年，下肢水腫2個(gè)月。現(xiàn)病史：3年前，勞動(dòng)時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1h稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。2個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢水腫，腹脹加重而來院。20余年前發(fā)現(xiàn)血壓高(160/105mmHg)，未經(jīng)任何治療；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，20支/天，不飲酒。查體：T37.1℃，P94次/分，R20次/分，BP160/95mmHg，神清，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩診呈清音，左肺可聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不齊，心前區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下3cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未觸及，移動(dòng)濁音（－），腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：Hb129g/L,WBC6.7×109/L，尿比重1.016，鏡檢（－），血尿素氮(BUN)：7.0mmol/L，血肌酐(Cr)：113μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)：56IU/L。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷①高血壓?。?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。②心力衰竭（心功能Ⅳ級(jí)）。③肺部感染。(2)診斷依據(jù)①高血壓病有高血壓病史20年，現(xiàn)血壓160/95mmHg。②心力衰竭左心衰，有夜間憋醒，不能平臥；右心衰竭，有頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。③肺部感染咳嗽，咳痰，發(fā)熱，一側(cè)肺有細(xì)小濕啰音。<2>、鑒別診斷（5分）①冠心病。②擴(kuò)張型心肌病。③風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣關(guān)閉不全）。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①心電圖、超聲心動(dòng)圖。②X線胸片，必要時(shí)胸部CT。③腹部B超。④血A/G、K+、Na+、Cl-測定。<4>、治療原則（3分）①病因治療合理應(yīng)用降血壓藥。②心衰治療吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心治療。③對(duì)癥治療控制感染等。[問答題]11.患者男性，21歲。主訴：反復(fù)發(fā)作性胸悶，氣短4個(gè)月伴暈厥10天。病史：4個(gè)月前患者出現(xiàn)胸悶，氣短，活動(dòng)后加重，并暈厥2次，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟彩超檢查示："重度主動(dòng)脈瓣狹窄，瓣口面積0.5cm2"，藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。為系統(tǒng)診治，來我院就診。查體：T36.3℃，P80次/分，R22次/分，BP100/60mmHg，平臥位，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，心音低鈍，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞及4/6級(jí)收縮期雜音。稍脹，肝脾未及。雙下肢無水腫。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：重度主動(dòng)脈瓣狹窄。(2)診斷依據(jù)①反復(fù)發(fā)作性胸悶，氣短4個(gè)月伴暈厥10天。②平臥位，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，心音低鈍，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞及4/6級(jí)收縮期雜音。<2>、鑒別診斷（5分）①先天性主動(dòng)脈瓣狹窄。②肥厚性梗阻型心肌病。<3>、進(jìn)一步檢查①心血管造影。②肝腎功、電解質(zhì)等。<4>、治療原則①限制體力活動(dòng)，以防止暈厥、心絞痛和猝死。②經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù)。③瓣膜置換術(shù)。[問答題]12.高血壓病的治療原則正確答案：原發(fā)性高血壓病治療的目標(biāo)是：長期有效地控制24小時(shí)血壓在正常范圍，保持正常的血壓晝夜節(jié)律，維持重要臟器的血液供應(yīng)；逆轉(zhuǎn)靶器官損害，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率和病殘率。治療包括非藥物治療和藥物治療。(1)非藥物治療：適用于各級(jí)高血壓患者。第1級(jí)高血壓患者如無糖尿病、靶器官損害則以此為主要治療方法。它包括：減輕體重、合理膳食（限鹽、補(bǔ)充鈣和鉀、減少脂肪、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白）、戒酒或限制飲酒、戒煙以及增加運(yùn)動(dòng)等。(2)藥物治療：適用于①非藥物治療半年血壓仍然升高的低危險(xiǎn)組患者；②中度危險(xiǎn)組及以上的患者。(3)實(shí)施降壓藥治療的原則①血壓必須降至正常范圍：即降到18.7/12.0kPa(140/90mmHg)以下，老年人也以此為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于<60歲的患者，若合并糖尿病或腎臟病變，應(yīng)將血壓降至17.3/11.3kPa(130/85mmHg)以下。②確定有效的治療方案：治療要個(gè)體化，理想的治療方案應(yīng)該是服藥品種簡單且長效，盡量采用每天1次給藥，有效控制24小時(shí)血壓。③長期堅(jiān)持治療：尤其在血壓控制后仍應(yīng)繼續(xù)治療，不可隨意停藥或改變治療方案。(4)降壓藥物及治療方案：目前常用的降壓藥物有6大類，即利尿藥、β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)、α受體阻滯藥和血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。[問答題]13.病歷摘要：男性，55歲，工人，因胸骨后持續(xù)性疼痛3小時(shí)急診入院。患者于3小時(shí)前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無心悸、氣短，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史。吸煙20余年，每天1包，不嗜酒。查體：T36.8℃，P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，叩診心界不大，心率100次/分，有期前收縮5～6次/分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。心電圖：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。正確答案：分析步驟：（22分）<1>、診斷及診斷依據(jù)：（8分）(1)初步印象：（4分）冠狀動(dòng)脈性心臟病急性下壁心肌梗死心界不大心律失常-室性期前收縮心功能Ⅰ級(jí)（Killip分級(jí)）(2)其診斷依據(jù)是：（4分）①中年男性，急性病程。②生氣后胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛3小時(shí)，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗。③既往吸煙20余年，每天1包。④查體：P100次/分，BP130/70mmHg，急性痛苦病容，平臥位，叩診心界不大，心率100次/分，有期前收縮5～6次/分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無啰音。⑤心電圖：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。<2>、鑒別診斷（6分）(1)主動(dòng)脈夾層：胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別?；颊咄话l(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨性痛3小時(shí)，應(yīng)考慮本病，可行超聲心動(dòng)，必要時(shí)行胸部CT檢查以除外。(2)急性心包炎：疼痛常與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高。(3)心絞痛：疼痛持續(xù)時(shí)間短，多在15分鐘內(nèi)，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后會(huì)迅速緩解，心肌標(biāo)志物不高，發(fā)作時(shí)心電圖呈ST段壓低，緩解后恢復(fù)?；颊咝毓呛蟪掷m(xù)性壓榨性疼痛3小時(shí)伴大汗，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背向上抬高，可除外該病。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）根據(jù)初步診斷和鑒別診斷，為確診和有助于治療應(yīng)做：(1)繼續(xù)心電圖檢查，以觀察其動(dòng)態(tài)變化。(2)血清心肌酶和肌鈣蛋白測定。(3)化驗(yàn)血常規(guī)、血脂、血糖、腎功能和血電解質(zhì)。(4)凝血功能檢查，以備溶栓和抗凝治療。(5)超聲心動(dòng)。(6)冠狀動(dòng)脈造影與介入治療。<4>、治療原則（4分）(1)監(jiān)護(hù)和一般治療：包括臥床休息、保持大便通暢；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。(2)解除疼痛：用哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油等。(3)抗血小板，抗凝治療。(4)溶栓治療：發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)（本例3小時(shí)）若無溶栓禁忌證，可行溶栓治療，或急診PTCA及支架術(shù)。(5)酌情治療心律失常：可選利多卡因。(6)β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。(7)心肌梗死二級(jí)預(yù)防。[問答題]14.二尖瓣狹窄的病因正確答案：風(fēng)濕性心臟病是二尖瓣狹窄最常見的病因。[問答題]15.結(jié)核性心包炎的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查正確答案：<1>.心電圖：主要表現(xiàn)為除aVR和V外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，T波高聳直立。<2>、超聲心動(dòng)圖：是診斷心包積液簡便、安全、靈敏和可靠的無創(chuàng)性方法。<3>、X線胸片：可出現(xiàn)心影增大呈燒瓶狀，心尖部可見心包鈣化。<4>、心包穿刺和心包積液分析：心包積液抗酸染色陽性，結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，結(jié)核桿菌PCR陽性，ADA水平明顯升高有助于診斷結(jié)核性心包炎。[問答題]16.結(jié)核性心包炎的鑒別診斷正確答案：<1>.病毒性心包炎：發(fā)病前數(shù)周常有上呼吸道感染史，起病急劇。臨床特征：劇烈胸痛、發(fā)熱，多可聞及心包摩擦音，心包滲液一般為小量或中等量，很少產(chǎn)生嚴(yán)重心包壓塞癥狀。<2>、心包腫瘤：大多為繼發(fā)性心包腫瘤，產(chǎn)生血性心包積液，且發(fā)展迅速，引起急性或亞急性心包壓塞。心包積液可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，腫瘤標(biāo)志物陽性。<3>、化膿性心包炎：臨床表現(xiàn)為急性、暴發(fā)性疾病，通常有高熱，寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀及呼吸困難，多數(shù)患者沒有典型的胸痛，常有心動(dòng)過速、頸靜脈怒張和奇脈，可發(fā)展至心包壓塞和心包縮窄。心包積液葡萄糖明顯降低，中性粒細(xì)胞高，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。<4>、心肌損傷后綜合征：在心臟手術(shù)、心肌梗死和心臟創(chuàng)傷后2周出現(xiàn)發(fā)熱、心前區(qū)疼痛、干咳、肌肉關(guān)節(jié)痛，白細(xì)胞升高，ESR加速等。[問答題]17.高血壓危險(xiǎn)度的分層正確答案：危險(xiǎn)度的分層可以根據(jù)血壓水平結(jié)合危險(xiǎn)因素及合并的器官受損情況將患者分為低、中、高和極高危險(xiǎn)組。治療時(shí)不僅要考慮降壓，還要考慮危險(xiǎn)因素及靶器官損害的預(yù)防及逆轉(zhuǎn)。[問答題]18.二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)正確答案：(1)癥狀①慢性：輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重反流導(dǎo)致心排血量低下可引起倦怠、乏力，肺淤血癥狀如呼吸困難等出現(xiàn)較晚。②急性：輕度二尖瓣反流癥狀較輕，嚴(yán)重急性反流可很快出現(xiàn)急性左心衰竭，甚至出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克。(2)體征①慢性心尖搏動(dòng)明顯，向左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)。心音：重度二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，S1減弱或不能聞及；嚴(yán)重反流心尖區(qū)可聞及S3；S4為最常見體征。心臟雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音，伴收縮晚期加強(qiáng)，雜音響度常在Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上，可伴震顫，雜音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。②急性：P2亢進(jìn)，心尖區(qū)S4常見，心尖區(qū)可聞及低調(diào)、呈遞減型收縮期雜音。[問答題]19.二尖瓣關(guān)閉不全的輔助檢查正確答案：(1)胸部X線：急性者心影正常或左心房輕度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。(2)心電圖：急性者心電圖多正常，慢性者常有左房擴(kuò)大，左室肥大及非特征性ST-T改變。RV5+SV1>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）；電軸左偏。(3)超聲心動(dòng)圖：M型超聲不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。二維UCG能清楚確定左室容量負(fù)荷，評(píng)價(jià)左室功能及確定病因。多普勒UCG對(duì)二尖瓣反流極為敏感。(4)核素心室造影。(5)心導(dǎo)管檢查和左心室造影[問答題]20.主動(dòng)脈瓣狹窄的輔助檢查正確答案：(1)X線：輕度狹窄心影可正常，中、重度狹窄左室可增大。(2)心電圖：左室肥厚伴勞損表現(xiàn)，房室傳導(dǎo)和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯常見。(3)超聲心動(dòng)圖：二維超聲及多普勒超聲是診斷主動(dòng)脈瓣狹窄的重要方法。(4)心導(dǎo)管術(shù)：可用以確定主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度。[問答題]21.三尖瓣關(guān)閉不全的概述正確答案：遠(yuǎn)較狹窄多見，重者有呼吸困難及頭、頸靜脈搏動(dòng)感，后期為右心衰竭癥狀。體征可見頸靜脈擴(kuò)張伴明顯收縮期搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)可聞及高調(diào)吹風(fēng)性全收縮期雜音，右室搏動(dòng)呈沖擊性。右心衰竭時(shí)有體循環(huán)淤血體征。心電圖示右房、右室增大。X線見明顯右房增大，右室、上腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)張。二維UCG有助于診斷。[問答題]22.肺動(dòng)脈瓣狹窄的概述正確答案：常合并其他瓣膜損害，易被后者掩蓋。[問答題]23.患者男性，61歲。主訴：突發(fā)胸痛伴暈厥3h。病史：患者于2h前出現(xiàn)胸痛，呼吸困難，伴大汗淋漓，惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，于來院途中發(fā)生暈厥，呼之不應(yīng)，來我院急診科就診，心電圖示：急性心肌梗死（下、后壁）、三度房室傳導(dǎo)阻滯，既往高血壓病史5年，血壓控制不佳，心絞痛病史3年，吸煙30余年，每天20支。查體：T36.7℃，P35次/分，R25次/分，BP90/63mmHg，神智欠清，呼之不應(yīng)，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律不齊，心率35次/分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷①急性心肌梗死（下、后壁）。②心律失常（三度房室傳導(dǎo)阻滯）。(2)診斷依據(jù)①癥狀突發(fā)胸痛伴暈厥3h。②查體心律不齊，心率35次/分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。③心電圖急性心肌梗死、下后壁三度房室傳導(dǎo)阻滯。<2>、鑒別診斷（5分）①生理性房室傳導(dǎo)阻滯。②病理性房室傳導(dǎo)阻滯。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①心肌酶譜。②超聲心動(dòng)圖。③化驗(yàn)血常規(guī)、血脂、血糖、腎功等。④恢復(fù)期Holter檢查，冠狀動(dòng)脈造影。<4>、治療原則（3分）①提高心室率。②人工臨時(shí)或永久心臟起搏器。③治療病因。[問答題]24.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療原則正確答案：(1)內(nèi)科治療：避免勞累和劇烈活動(dòng)，防止感染和心內(nèi)膜炎，定期隨訪。長期應(yīng)用利尿劑、洋地黃、ACEI治療。積極治療心絞痛及心律失常。(2)外科治療：在左心室發(fā)生不可逆病變前盡快行手術(shù)治療。[問答題]25.結(jié)核性心包炎的臨床表現(xiàn)正確答案：<1>.除結(jié)核病的全身表現(xiàn)，如倦怠、體重減輕、食欲不振、低熱盜汗等，主要表現(xiàn)為呼吸困難及心包積液體征，胸痛和心包摩擦音少見。心包積液為中等或大量。易發(fā)展為縮窄性心包炎。<2>、心包積液體征：①心臟體征：心尖搏動(dòng)減弱或消失，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)。②Ewart征：即左肺受壓迫征。③心臟壓塞征：急性心包壓塞表現(xiàn)為心動(dòng)過速，心排血量下降，發(fā)紺，呼吸困難，收縮壓下降甚至休克。慢性心包壓塞主要表現(xiàn)為靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張，吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張（Kussmaul征），常伴有肝大，腹水，下肢浮腫，脈搏細(xì)弱，脈壓減小，出現(xiàn)奇脈。[問答題]26.患者男性，66歲。主訴：陣發(fā)性心前區(qū)痛10天，加重3天。病史：患者于10天前，在爬山時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，3天來勞動(dòng)時(shí)亦有類似情況發(fā)生，每次持續(xù)3～5min，含硝酸甘油迅速緩解。既往有高血壓病史30年，無冠心病史，無藥物過敏史，有吸煙嗜好，其父有高血壓病。查體：T36.5℃，P85次/分，R20次/分，BP180/105mmHg，一般情況可，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心律齊，未聞及心臟雜音，雙肺叩診呈清音，無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢無水腫。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷①心絞痛（初發(fā)勞力型）。②高血壓?。?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。(2)診斷依據(jù)①心絞痛（初發(fā)勞力型）有典型心絞痛發(fā)作，在10天內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解；心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。②高血壓?。?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）有高血壓病史及家族史，血壓為180/105mmHg，未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因。<2>、鑒別診斷（5分）①急性心肌梗死。②反流性食管炎。③急性肺栓塞。④夾層動(dòng)脈瘤。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①心絞痛時(shí)描記心電圖或做Holter檢查。②可行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像檢查。③化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜、心肌壞死標(biāo)記物。④眼底檢查、超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影。<4>、治療原則（3分）①休息，心電監(jiān)護(hù)。②藥物治療，如硝酸甘油、異山梨酯（消心痛）、抗血小板聚集藥。③必要時(shí)采用PTCA治療。④控制各種危險(xiǎn)因素。[問答題]27.患者男性，60歲。主訴：持續(xù)心前區(qū)痛2h?，F(xiàn)病史：2h前搬重物時(shí)突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗。有高血壓病史8年，最高血壓為170/105mmHg，未規(guī)律治療，無藥物過敏史，吸煙20年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，半臥位，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心界不大，心率100次/分，心律齊，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩診呈清音，兩肺底可聞及細(xì)小濕啰音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。輔助檢查：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，中性粒細(xì)胞為0.72，淋巴細(xì)胞為0.26，單核細(xì)胞為0.02，血小板(PLT)250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（－），尿酮體（－），鏡檢（－）。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)(1)診斷①冠心病、急性心肌梗死。②急性左心衰竭。③高血壓病（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。(2)診斷依據(jù)①老年男性，持續(xù)心前區(qū)痛4h不緩解，口服硝酸甘油無效。②有急性左心衰竭表現(xiàn)，如憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕啰音。③高血壓?。?級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有高血壓病史，最高血壓為170/105mmHg。有吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。<2>、鑒別診斷（5分）①心絞痛。②高血壓心臟病。③夾層動(dòng)脈瘤。④心肌炎。⑤心包炎。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①心電圖、心肌壞死標(biāo)記物、心肌酶譜檢查。②床旁胸片、超聲心動(dòng)圖檢查。③血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅葯z查。<4>、治療原則（3分）①心電監(jiān)護(hù)和一般治療，包括吸氧等。②擴(kuò)血管和止痛（嗎啡或哌替啶）。③抗血小板聚集和抗凝治療。④再灌注心肌治療，包括溶栓或急診PTCA。⑤并發(fā)癥治療，治療心衰。⑥高血壓暫不處理，注意觀察。[問答題]28.患者男性，80歲。主訴：反復(fù)胸悶，憋氣10年，加重伴喘息1周。病史：患者10年前因胸痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療后好轉(zhuǎn)出院。后漸出現(xiàn)胸悶、氣短，無心悸，無夜間不能平臥。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮"心功能不全"。此后間斷服用地高辛、利尿藥。一周來，進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，食欲差，自覺尿量減少1000ml/d。一天前來醫(yī)院急診。既往有高血壓病史30余年，最高血壓220/110mmHg，平時(shí)間斷服用復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)等藥物，血壓控制情況不詳。查體：T36.3℃，P90次/分，R25次/分，BP120/90mmHg，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕啰音。心界叩診不滿意，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，無壓痛。雙下肢水腫(+)。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷①冠狀動(dòng)脈性心臟病，陳舊前間壁心梗。②慢性充血性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)）。③急性左心衰。④高血壓病（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。(2)診斷依據(jù)①冠心病、慢性充血性心力衰竭既往有前間壁心梗病史，10年來反復(fù)出現(xiàn)憋氣，近一周加重，查體：雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕啰音。肝肋下觸及1cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，無壓痛。雙下肢水腫(+)。②高血壓病（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有陳舊性心肌梗死。<2>、鑒別診斷（5分）①支氣管哮喘。②心包積液。③肝硬化腹水伴下肢水腫。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①超聲心動(dòng)圖。②胸片。③心電圖。④化驗(yàn)血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能等。<4>、治療原則（3分）①休息、控制鈉鹽攝入。②應(yīng)用利尿藥和血管擴(kuò)張藥等。③應(yīng)用ACEI藥物、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑等。④應(yīng)用洋地黃類藥物強(qiáng)心治療。⑤吸氧，治療并發(fā)癥等。⑥積極防治病因及誘因。[問答題]29.患者男性，60歲。主訴：反復(fù)胸悶，憋喘10余年，加重伴不能平臥1周。病史：患者10年前出現(xiàn)胸悶，活動(dòng)及"感冒"后為著，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為"風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄"，住院治療后好轉(zhuǎn)出院。后漸出現(xiàn)胸悶伴憋喘，活動(dòng)耐量下降，有時(shí)伴心悸。后間斷服用"地高辛、利尿藥"等。1周來，上述癥狀加重，夜間不能平臥，伴咳嗽咳痰，食欲差，自覺尿量減少，來診。查體：T36.3℃，P96次/分，R25次/分，BP120/90mmHg，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺中等量干濕啰音。心界叩診不滿意，心率96次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣聽診區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷①風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，心功能Ⅳ級(jí)。②心房顫動(dòng)。(2)診斷依據(jù)①反復(fù)胸悶，憋喘10余年，加重伴不能平臥1周。②查體示高枕臥位，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺中等量干濕啰音。心率96次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣聽診區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音。<2>、鑒別診斷（5分）①功能性二尖瓣狹窄。②左心房黏液瘤。③先天性二尖瓣狹窄。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①超聲心動(dòng)圖。②胸片。③心電圖。④化驗(yàn)血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能等。<4>、治療原則（3分）①休息、控制鈉鹽攝入、應(yīng)用利尿藥和血管擴(kuò)張藥等。②應(yīng)用洋地黃類藥物控制心室率治療。③吸氧、治療并發(fā)癥等。④心衰控制后可行二尖瓣置換術(shù)。[問答題]30.急性心力衰竭的概述正確答案：急性心衰系指急性的心臟病變引起心肌收縮力明顯降低，或心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性心排血量顯著、急劇的降低，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血的臨床表現(xiàn)。臨床上以急性左心衰竭最為常見，表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。[問答題]31.急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)正確答案：病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓。頻繁咳嗽，嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫痰。聽診雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。心尖部可聞及舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)。[問答題]32.二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)正確答案：(1)癥狀①呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。若有房顫、感染、發(fā)熱、妊娠、分娩等原因可誘發(fā)急性肺水腫。②咯血：突然大量咯血；痰中帶血；大量粉紅色泡沫痰。③咳嗽：常表現(xiàn)為臥床時(shí)干咳。④聲音嘶啞。(2)體征①二尖瓣面容：雙顴呈紺紅色。②二尖瓣狹窄的心臟體征心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@。心尖區(qū)S1亢進(jìn)。若瓣膜粘連嚴(yán)重，僵硬，則S1減弱甚或消失。二尖瓣開瓣音，在心尖區(qū)和胸骨左緣3、4肋間最易聽到，提示二尖瓣彈性尚好。心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、呈遞減，遞增型的舒張期雜音，常伴有舒張期震顫，是二尖瓣狹窄最典型的體征。(3)伴肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征①肺動(dòng)脈高壓時(shí)，胸骨左下緣可捫及右室收縮期抬舉樣搏動(dòng)，P2亢進(jìn)或分裂。②相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左上緣聞及短促的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)哈氣性舒張?jiān)缙陔s音，稱Graham-Steel雜音。③右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。[問答題]33.二尖瓣狹窄的鑒別診斷正確答案：心尖區(qū)出現(xiàn)舒張期雜音尚見于如下情況：(1)相對(duì)性二尖瓣狹窄：見于重度貧血、擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、左向右分流的先天性心臟病及嚴(yán)重二尖瓣反流。多有相關(guān)疾病的其他臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲心動(dòng)和其他輔助檢查一般不難鑒別。(2)Austin-Flint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。(3)左房黏液瘤：雜音多隨體位而變動(dòng)，其前有腫瘤撲落音，還可伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血、血沉增快和體循環(huán)栓塞等。[問答題]34.二尖瓣狹窄的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)胸片。(2)心電圖。(3)UCG。(4)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。(5)合并肺部感染時(shí)或咯血，可做肺部CT檢查，除外肺部疾病。[問答題]35.高血壓病的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)眼底檢查。(2)腎功能、血糖及電解質(zhì)化驗(yàn)。(3)心臟多普勒超聲，必要時(shí)行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查。(4)血脂檢查。(5)動(dòng)脈多普勒超聲，必要時(shí)行經(jīng)顱多普勒超聲檢查。(6)雙腎及腎上腺多普勒超聲或腹部CT。(7)高血壓危險(xiǎn)度分層。[問答題]36.病史摘要：女性，58歲，漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個(gè)月入院?；颊?年前，在一次登樓梯時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律失常、房顫"，服藥療效不好。1個(gè)月前感冒后咳嗽，咳少量白色黏痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往20余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療。8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作。無結(jié)核、肝病和腎病史，無長期咳嗽、咳痰史；吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/5級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，鏡檢（-），BUN7.0mmol/L,Cr113μmol/L，肝功能ALT56μmol/L,TBIL19.6μmol/L。正確答案：分析參考：（22分）<1>、診斷及診斷依據(jù)：（8分）(1)診斷（4分）①高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能Ⅳ級(jí)。（2分）②高血壓病Ⅲ期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。（1分）③肺部感染。（1分）(2)診斷依據(jù)（4分）①高血壓性心臟病：高血壓病病史時(shí)間長，未治療；心功能不全表現(xiàn)：心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不齊。（2分）②高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）：20余年血壓高(170/100mmHg)；現(xiàn)在Bp160/100mmHg。（1分）③肺部感染：咳嗽，發(fā)熱，左側(cè)肺有細(xì)小濕啰音。（1分）<2>、鑒別診斷：（6分）(1)冠心病。（2分）(2)擴(kuò)張性心肌病。（2分）(3)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全。（2分）<3>、進(jìn)一步檢查：（4分）(1)心電圖、超聲心動(dòng)圖。（1分）(2)X線胸片，必要時(shí)胸部CT。（1分）(3)腹部B超。（1分）(4)血A/G，血K+、Na+、Cl-。（1分）<4>、治療原則：（4分）(1)病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。（2分）(2)心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。（1分）(3)對(duì)癥治療：控制感染等。（1分）[問答題]37.慢性心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查正確答案：<1>.常規(guī)化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，酸堿平衡，甲功等。<2>、BNP：可作為心衰嚴(yán)重程度的判定指標(biāo)。<3>、心電圖檢查：心衰本身無特異性變化，但有助于心臟基本病變的診斷。<4>、超聲心動(dòng)圖：可了解心臟形態(tài)，定量或定性房室內(nèi)徑，心臟收縮功能，左室射血分?jǐn)?shù)等重要信息。<5>、X線檢查：可用于判斷房室增大的情況及肺淤血的嚴(yán)重程度。<6>、核素心室造影及核素心肌灌注顯像。[問答題]38.慢性心力衰竭的診斷正確答案：根據(jù)臨床表現(xiàn)、呼吸困難和心源性水腫的特點(diǎn)，結(jié)合輔助檢查一般不難診斷。美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過度的乏力、呼吸困難或心悸。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。[問答題]39.慢性心力衰竭的鑒別診斷正確答案：<1>.心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難：后者具有基礎(chǔ)肺部疾?。ㄈ鏑OPD），有重度咳嗽、咳痰病史，痰咳出后呼吸困難可有所緩解，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑有效。<2>、右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等的鑒別：三者均可出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝臟腫大，腹腔積液等。但右心衰竭多有相關(guān)基礎(chǔ)心臟病史，右心擴(kuò)大或全心擴(kuò)大，常伴有心臟雜音；心包積液時(shí)心臟搏動(dòng)減弱或消失，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，可有奇脈，超聲心動(dòng)可明確診斷；縮窄性心包炎心界不大或稍大，可觸及收縮期負(fù)性心尖搏動(dòng)，結(jié)合超聲心動(dòng)、X線檢查或CT、MRI等檢查提示心包鈣化或增厚可明確。[問答題]40.男性，農(nóng)民，42歲，勞累后心悸、氣促10年，咯血3小時(shí)。10年前患者開始出現(xiàn)勞累后心悸，氣促，無胸痛及咳嗽。平時(shí)易患"感冒"，間斷服用頭孢類抗生素。3小時(shí)前在田間勞動(dòng)中突然咯血3次，總量約50ml，鮮紅色，伴乏力、心悸及氣短，被送來急診室?；疾∫詠砭窨伞⑹秤?，無發(fā)熱及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：有間斷雙肩部疼痛及膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)稍受限制。否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無家族疾病史。無煙酒嗜好。查體：T37℃，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清、精神可，全身皮膚黏膜無皮疹、出血點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o蒼白及紫紺。咽無充血，雙扁桃體不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率98次/分，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC8.26×109/L，Hb146g/L，PLT285×109/L?？崭寡?.4mmol/L。正確答案：分析步驟：（22分）<1>、初步診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)初步診斷：（5分）①風(fēng)濕性心臟瓣膜?、诙獍戟M窄并關(guān)閉不全③心界不大④心律失常-心房顫動(dòng)⑤心功能Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)）(2)診斷依據(jù)（3分）①中年男性，慢性病程，急性加重。②患者勞累后心悸、氣促10年，3小時(shí)前突發(fā)咯血約50ml。③既往反復(fù)的上呼吸道感染和游走性關(guān)節(jié)痛。④查體心界不大，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，短絀脈。心尖區(qū)部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期隆隆樣雜音。⑤輔助檢查ECG，胸片，UCG暫缺。<2>、鑒別診斷（6分）(1)支氣管擴(kuò)張：多表現(xiàn)為慢性咳嗽，咳大量膿痰，伴反復(fù)咯血，反復(fù)肺部感染。查體可聞及肺部啰音，而心臟查體多正常，與本患者不符。可進(jìn)一步查胸片，必要時(shí)查HRCT以除外。(2)肺栓塞：常有長期臥床、下肢深靜脈血栓病史。表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，氣促，胸痛，咯血，查體可見急性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的體征，D-dimer陰性可除外。必要時(shí)可行肺通氣/灌注掃描，肺CT進(jìn)一步除外。(3)上消化道出血：多有肝硬化、消化性潰瘍、急性應(yīng)激事件等基礎(chǔ)病史。表現(xiàn)為嘔血，而非咯血，結(jié)合基礎(chǔ)病史及臨床表現(xiàn)考慮本病可能性小。必要時(shí)可行胃鏡檢查以除外。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）(1)心電圖。(2)超聲心動(dòng)圖。(3)胸部X線。(4)肺部增強(qiáng)CT。(5)肝、腎功能檢查，電解質(zhì)，自身抗體、補(bǔ)體檢查，血沉、抗鏈O。(6)腹部B超及必要時(shí)做胃腸檢查。(7)心導(dǎo)管檢查及心室造影。<4>、治療原則（4分）(1)一般治療：休息、坐位、限鹽、吸氧等。(2)藥物治療①用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑以降低肺靜脈壓。②可應(yīng)用洋地黃類藥物控制心室率在70～80次/分。③咯血尚未控制時(shí)不宜應(yīng)用抗血小板及抗凝藥物，但是咯血控制后需注意預(yù)防血栓栓塞。(3)外科治療：瓣膜置換術(shù)。[問答題]41.患者，男性，67歲，農(nóng)民，體力活動(dòng)耐力下降1年，加重1個(gè)月?；颊?年前田間勞作時(shí)出現(xiàn)乏力、易疲勞，休息后可緩解，未在意，近1個(gè)月癥狀加重，伴有胸悶、憋氣，偶有頭暈，無胸痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行ECG示：竇性心律，左室高電壓，偶發(fā)房性早搏。起病以來食欲、睡眠可，夜可平臥入睡，二便正常。既往體健，否認(rèn)高血壓、高脂血癥、糖尿病、風(fēng)濕病等病史。無煙酒嗜好。祖父曾于46歲時(shí)死于心臟病，病因不明。查體：體溫36.5℃，脈搏96次/分，呼吸24次/分，血壓112/82mmHg。神志清楚，自主體位，呼吸較急促，口唇無發(fā)紺，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙肺底聞及細(xì)小水泡音。心界左大，心率96次/分，心律齊，于胸骨左緣第3肋間隙可聞及4/6級(jí)粗糙的收縮期雜音。腹部平坦，全腹無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。毛細(xì)血管搏動(dòng)征(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清心肌酶學(xué)均在正常范圍。WBC10.0×109/L，N0.78，L0.22。血沉1小時(shí)10mm。胸部X線：心影左下增大，心胸比例0.55。正確答案：分析步驟：22分<1>、診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)初步診斷：（4分）①主動(dòng)脈瓣狹窄②心界左大③心律齊④心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）(2)診斷依據(jù)：（4分）①老年男性，慢性病程。②患者田間勞作時(shí)出現(xiàn)乏力，易疲勞1年，加重1個(gè)月伴胸悶、憋氣。③既往祖父曾于46歲死于心臟病。④查體呼吸急促，雙肺底聞及細(xì)小水泡音。心界左大，胸骨左緣第3肋間隙可聞及4/6級(jí)粗糙的收縮期雜音。毛細(xì)血管搏動(dòng)征(+)。⑤輔助檢查胸部X線：心影左下增大，心胸比例0.55。<2>、鑒別診斷（6分）(1)高血壓心臟?。河忻鞔_的高血壓病史，一般無心臟雜音及周圍血管征?；颊邿o高血壓病史，查體血壓不高，可復(fù)查血壓，查UCG、眼底等進(jìn)一步除外。(2)冠狀動(dòng)脈性心臟?。憾嘤邢嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素，表現(xiàn)為胸痛或心前區(qū)疼痛，與活動(dòng)相關(guān)，休息或服用硝酸酯類藥物可緩解。一般無特異性心臟雜音?？尚羞\(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像、UCG，必要時(shí)行冠脈造影進(jìn)一步除外。(3)肥厚梗阻型心肌?。憾啾憩F(xiàn)為心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段收縮期雜音，常伴室性心律失常?？尚蠻CG以進(jìn)一步除外。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）(1)ECG。(2)UCG。(3)眼底檢查。(4)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。(5)冠脈造影。<4>、治療原則：（4分）避免劇烈活動(dòng)，低鹽飲食，應(yīng)用ACEI類藥物。盡早手術(shù)治療。[問答題]42.二尖瓣關(guān)閉不全的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)胸部X線。(2)心電圖。(3)超聲心動(dòng)。(4)心導(dǎo)管檢查。(5)合并肺部感染時(shí)或咯血，可做肺部CT檢查，除外肺部疾病。[問答題]43.二尖瓣關(guān)閉不全的治療正確答案：(1)急性二尖瓣關(guān)閉不全：外科治療（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)）為根本措施。內(nèi)科過渡性治療以血管擴(kuò)張藥、利尿劑降低肺靜脈壓為主。(2)慢性①無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，但需定期隨訪。②預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。③預(yù)防血栓栓塞。④心力衰竭者，應(yīng)限制鈉鹽攝入，強(qiáng)心、利尿治療，應(yīng)用ACEI。⑤外科治療為根本措施。[問答題]44.主動(dòng)脈瓣狹窄的鑒別診斷正確答案：動(dòng)脈瓣狹窄與其他左室流出道梗阻疾病的鑒別：(1)先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄的雜音在胸骨右緣第2肋間，偶聞舒張期雜音，雜音在胸骨右緣1、3肋間最響亮，無收縮期噴射音及主動(dòng)脈瓣反流性雜音，因同時(shí)有肺動(dòng)脈多發(fā)性狹窄，可聞連續(xù)性雜音。(2)先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄常合并二尖瓣反流。由于其無收縮期噴射音，且收縮期雜音近于收縮晚期，常聞及第4心音。(3)肥厚梗阻性心肌病雜音以胸骨左下緣與心尖之間最響，位置較低，不向頸部和鎖骨下區(qū)傳導(dǎo)，多無收縮期震顫，無收縮期噴射音。以上疾病UCG檢查最有診斷價(jià)值。[問答題]45.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)正確答案：(1)癥狀①輕者可多年無癥狀。早期常表現(xiàn)為心悸、心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈、左胸不適等。②心絞痛。③猝死。晚期出現(xiàn)左心衰竭。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人常于短期發(fā)生左心功能不全。(2)體征①心臟體征：典型的雜音是高調(diào)哈氣性遞減型全舒張期雜音，坐位前傾時(shí)易聞及。②其他體征：收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增寬，可見水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、股動(dòng)脈槍擊音、杜氏雙重雜音等。[問答題]46.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)X線：可見升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈增寬、左心增大。左心衰竭可見肺淤血征。(2)心電圖：左室肥厚。(3)超聲心動(dòng)圖：可采用M型UCG、二維UCG、多普勒UCG及經(jīng)食管UCG。(4)MRI。(5)主動(dòng)脈造影。[問答題]47.高血壓病的概念正確答案：高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病?；颊叱丝梢鸶哐獕罕旧碛嘘P(guān)的癥狀以外，長期高血壓還可成為多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并影響重要器官，如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。[問答題]48.急性心力衰竭的治療正確答案：(1)體位：取坐位，雙腿下垂。(2)吸氧。(3)鎮(zhèn)靜：嗎啡。對(duì)于低血壓或休克、慢性肺部疾病、呼吸抑制者禁用。(4)快速利尿。(5)血管擴(kuò)張劑：首選硝普鈉。(6)強(qiáng)心藥：急性心肌梗死避免在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用（如合并快速房顫可慎用）。禁用于高度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。(7)氨茶堿。(8)其他療法：如糖皮質(zhì)激素，靜脈放血，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等。[問答題]49.二尖瓣狹窄的輔助檢查正確答案：(1)胸部X線：典型者心影呈梨形，稱二尖瓣型心。表現(xiàn)為左房、右室增大，肺動(dòng)脈段凸出，主動(dòng)脈結(jié)縮小?？梢姺斡傺憩F(xiàn)。(2)心電圖：左房擴(kuò)大，可有二尖瓣P(guān)波和右室肥厚。P波增寬，時(shí)限≥0.12秒，常呈雙峰型，兩峰間距≥0.04秒。V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，呈R型或Rs型；RVl+SV5>1.05mV；電軸右偏。(3)超聲心動(dòng)圖(UCG)：①M(fèi)型：典型表現(xiàn)是城墻樣改變，二尖瓣前葉活動(dòng)曲線EF斜率降低，雙峰消失，前后葉同向運(yùn)動(dòng)。②二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測量二尖瓣口面積。③食管超聲。(4)心導(dǎo)管檢查：一般經(jīng)詳細(xì)的UCG檢查，不必再行本項(xiàng)檢查。[問答題]50.二尖瓣關(guān)閉不全的病因正確答案：可由瓣葉異常、二尖瓣瓣環(huán)異常、腱索異常、乳頭肌異常等原因引起。其中瓣葉異常最常見于慢性風(fēng)濕性心臟病。[問答題]51.主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)正確答案：(1)癥狀：典型的癥狀是呼吸困難、運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥和心絞痛三大主癥。①呼吸困難：疲乏、無力和頭暈是很早期癥狀。勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的首發(fā)癥狀。輕度的左心衰竭可出現(xiàn)氣短、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，甚或急性肺水腫，其預(yù)后很差。②暈厥或眩暈：常發(fā)生于勞力后或身體向前彎曲時(shí)，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生。③心絞痛：常見，隨年齡增長，發(fā)作更頻繁。④猝死：有20%～25%病人發(fā)生猝死，可為首發(fā)癥狀。(2)體征：收縮期噴射性雜音，呈吹風(fēng)性，粗糙，響亮，3～4級(jí)或以上，多伴有震顫，呈遞增-遞減型，在胸骨右緣第2肋間和胸骨左緣3、4肋間最響，向頸部傳導(dǎo)，也可沿胸骨下及心尖區(qū)傳導(dǎo)。[問答題]52.三尖瓣狹窄的概述正確答案：最常見病因?yàn)轱L(fēng)心病，極少單獨(dú)存在。早期出現(xiàn)頭暈、乏力及頸部搏動(dòng)等癥狀，晚期出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)。典型體征是三尖瓣區(qū)舒張期隆隆樣雜音。[問答題]53.結(jié)核性心包炎的概述正確答案：結(jié)核性心包炎由氣管、支氣管周圍及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核直接蔓延而來，多數(shù)患者可找到原發(fā)病灶。[問答題]54.結(jié)核性心包炎的治療原則正確答案：<1>.盡早抗結(jié)核治療。<2>、急性心包壓塞時(shí)，心包穿刺抽液是解除壓迫癥狀的有效措施。<3>、縮窄性心包炎主要治療手段是外科治療。[問答題]55.急性心力衰竭的鑒別診斷正確答案：主要應(yīng)與支氣管哮喘鑒別：前者多見于中年以上，有心臟病史及心臟增大等體征，常在夜間發(fā)作，肺部可聞干、濕啰音，對(duì)強(qiáng)心劑有效；而后者多見于青少年，無心臟病史及心臟體征，常在春秋季發(fā)作，有過敏史，肺內(nèi)滿布哮鳴音，對(duì)麻黃素、腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶堿等有效。[問答題]56.二尖瓣狹窄的病理生理正確答案：正常人的二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)減少至2cm2時(shí)為輕度狹窄，減少到1.5cm2時(shí)為中度狹窄，減少到1.0cm2為重度狹窄。[問答題]57.二尖瓣狹窄的治療正確答案：(1)內(nèi)科治療①預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，積極治療貧血和感染。②勞逸適宜。③積極治療心律失常、大咯血、急性肺水腫、右心衰竭等并發(fā)癥。④預(yù)防栓塞。(2)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(PBMV)。(3)外科治療①二尖瓣閉式分流術(shù)。②二尖瓣直視分流術(shù)。③二尖瓣置換術(shù)。[問答題]58.二尖瓣關(guān)閉不全的鑒別診斷正確答案：心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音也見于以下情況：(1)生理性雜音：多位于心尖區(qū)和胸骨左緣，柔和，短促，強(qiáng)度多為I～Ⅱ級(jí)，雜音不傳導(dǎo)。(2)相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全：見于各種原因所致左室擴(kuò)大，雜音較柔和，多出現(xiàn)在收縮中晚期。(3)室間隔缺損：全收縮期雜音，胸骨左緣4、5、6肋間最明顯，心電圖示雙心室肥厚，胸部X線示左、右室擴(kuò)大。(4)主動(dòng)脈瓣狹窄：心底部噴射性收縮期雜音，呈遞增一遞減型，雜音向頸部傳導(dǎo)。(5)三尖瓣關(guān)閉不全：全收縮期雜音，胸骨左緣4～5肋間最明顯，幾乎不傳導(dǎo)，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈收縮期搏動(dòng)和肝收縮期搏動(dòng)，心電圖示右室肥厚，胸部X線示右室擴(kuò)大。[問答題]59.心絞痛的鑒別診斷正確答案：<1>.急性心肌梗死：急性病程，劇烈胸痛伴大汗大于30分鐘，休息或硝酸甘油不能緩解，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱。心電圖呈動(dòng)態(tài)演變，血清心臟標(biāo)志物升高。<2>、心臟神經(jīng)癥：本病患者常訴胸痛，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛。癥狀多在勞力之后出現(xiàn)，而不在勞力的當(dāng)時(shí)，含服硝酸甘油無效或在10多分鐘后才見效，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。<3>、其他疾病引起的心絞痛：包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型心肌病、X綜合征等。<4>、肋間神經(jīng)痛：累及1-2肋間，刺痛或灼痛，多持續(xù)性，咳嗽、用力呼吸可加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。見于帶狀皰疹、頸椎病等。<5>、不典型疼痛：返流性食管炎、食管裂孔疝、消化性潰瘍、膽道疾病等。[問答題]60.心絞痛的進(jìn)一步檢查正確答案：<1>.心電圖檢查：是診斷心絞痛、發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法。包括：①靜息時(shí)心電圖；②心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖；③心電圖負(fù)荷試驗(yàn)；④動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測。<2>、放射性核素檢查。<3>、選擇性冠狀動(dòng)脈造影。[問答題]61.心絞痛的治療原則正確答案：原則是治療動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素，積極改善冠狀動(dòng)脈供血和減輕心肌耗氧。發(fā)作時(shí)的治療：①休息；②藥物治療：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻斷劑、抗血小板藥、抗凝治療。<2>、緩解期的治療①控制冠心病危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)，可以少飲酒。②生活要有規(guī)律，避免過度勞累，保證充分休息，根據(jù)病情安排適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。③治療伴隨的其他系統(tǒng)疾?。喝缒懩壹膊?、潰瘍病、頸椎病、食管炎等。這些疾病的發(fā)作?？烧T發(fā)心絞痛。<3>、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。<4>、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。[問答題]62.急性心肌梗死的鑒別診斷正確答案：<1>.心絞痛。<2>、急性肺動(dòng)脈栓塞：多有手術(shù)、外傷、長期臥床、深靜脈血栓形成等易患因素?？砂l(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖可無特異性表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心擴(kuò)大和右心負(fù)荷增加的表現(xiàn)；CT檢查對(duì)較大分支肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值較大；D-二聚體(D-dimer)正常可除外。<3>、主動(dòng)脈夾層：胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)等可資鑒別。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查、X線、CT或磁共振顯像有助于診斷。<4>、急性心包炎：與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音。全身癥狀較輕，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。<5>、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔細(xì)詢問病史、體格檢查、心電圖檢查和血清心臟標(biāo)志物測定可協(xié)助鑒別。[問答題]63.急性心肌梗死的治療原則正確答案：<1>.監(jiān)護(hù)和一般治療：①休息；②吸氧；③監(jiān)測；④護(hù)理。<2>、止痛治療：嗎啡或哌替啶、硝酸酯類。<3>、抗血小板、抗凝治療。<4>、再灌注治療：①溶栓治療：尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)、重組組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)；②緊急經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（直接PCI術(shù)）。<5>、早期應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。<6>、心律失常、心衰、低血壓、休克及其他并發(fā)癥的治療。<7>、心肌梗死的二級(jí)預(yù)防。[問答題]64.心力衰竭的概述正確答案：心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由于各種原因的初始心肌損傷，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心臟泵血功能低下。主要特點(diǎn)是呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降及體液潴留造成的肺淤血和外周水腫，心衰呈進(jìn)行性發(fā)展。根據(jù)心力衰竭的發(fā)展速度，可分為急性和慢性心力衰竭。慢性心衰占多數(shù)。[問答題]65.慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)正確答案：<1>.左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。(1)癥狀①呼吸困難：是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀。典型表現(xiàn)是勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。②咳嗽、咳痰和咯血：坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕或停止；痰通常為漿液性，白色泡沫狀；發(fā)生急性肺水腫時(shí)，可有粉紅色泡沫痰。③其他：可有體力下降、乏力、虛弱、失眠、心悸等。(2)體征①一般體征：重者可出現(xiàn)發(fā)紺、脈壓減小、動(dòng)脈收縮壓下降、脈快等。②心臟體征：一般以左室增大為主，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律，P2亢進(jìn)，心尖部可聞及收縮期雜音。③肺部體征：肺底濕啰音是左心衰竭的主要體征。<2>、右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征。(1)癥狀①胃腸道癥狀。②腎臟癥狀。③肝區(qū)疼痛。(2)體征①心臟體征：可表現(xiàn)為右室肥大，亦可表現(xiàn)為全心擴(kuò)大。可聞及右室舒張?jiān)缙诒捡R律。②肝頸靜脈反流征，頸靜脈怒張：是右心衰竭的早期體征，肝較大，皮下水腫出現(xiàn)早。③淤血性肝大和壓痛：常發(fā)生在皮下水腫出現(xiàn)之前，是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一。④水腫：是右心衰竭的典型體征。首先出現(xiàn)在足、踝、脛骨前，向上延及全身，發(fā)展緩慢。⑤胸水和腹水。<3>、全心衰竭：同時(shí)具有左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)。[問答題]66.病歷摘要：患者，男性，58歲，因?yàn)榉磸?fù)呼吸困難2年，加重3個(gè)月入院。入院前2年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫。此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療效果不佳。因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療3周。近3個(gè)月患者呼吸困難加重，夜間只能端坐入睡。夜尿增多（2～3次/夜），有重度水腫，體重增加8kg。既往史與家族史：高血壓史10年，用降壓0號(hào)治療效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制飲食。體格檢查：BP160/110mmHg；P110次/分，R29次/分，體重79kg。頸靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音。心律齊，心音有力，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第6肋間，距胸骨正中線12cm。肝大，可觸及；肝頸靜脈回流征陽性。四肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常；Na+131mmol/L；K+3.1mmol/L；Cl-98mmol/L；二氧化碳結(jié)合力：31mmol/L；快速血糖(FBS)6.5mmol/L，尿酸420pmol/L；BUN23mmol/L；血肌酐115μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶102U/L。BNP：5700pg/ml。胸片：提示雙側(cè)少量胸腔積液，心臟擴(kuò)大。心電圖：竇性心律，左室高電壓，未見ST-T缺血樣改變。超聲心動(dòng)圖：測量左室舒張末期內(nèi)徑60mm，射血分?jǐn)?shù)為35%。正確答案：分析步驟：（22分）<1>、診斷及診斷依據(jù)：（8分）(1)初步診斷：（4分）慢性心力衰竭（全心衰竭）高血壓性心臟病心界擴(kuò)大心律失常-竇性心動(dòng)過速心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）高血壓?。O高危）低鈉血癥低鉀血癥(2)診斷依據(jù)：（4分）①老年男性，慢性病程。②勞力性呼吸困難，端坐呼吸，下肢水腫2年，夜間陣發(fā)性呼吸困難半年，加重3個(gè)月。③高血壓史10年，控制欠佳。④查體：BP160/110mmHg；P110次/分，頸靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音?？陕劶笆鎻?jiān)缙诒捡R律；最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第6肋間，距胸骨正中線12cm。肝大，可觸及；肝頸靜脈回流征陽性。四肢凹陷性水腫。⑤輔助檢查：Na+131mmol/L；K+3.1mmol/L。LVEDV60mm，LVEF35%；BNP：5700pg/ml。BUN23mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶102U/L。<2>、鑒別診斷（6分）(1)冠狀動(dòng)脈性心臟?。夯颊呃夏昴行?，長期高血壓病史，糖尿病家族史，全心衰竭，應(yīng)考慮本病可能。但患者無心絞痛、心肌梗死病史，UCG未見室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，建議完善相關(guān)檢查，必要時(shí)行冠脈造影以除外。(2)慢性腎源性水腫：可有慢性水腫、高血壓、腎功能不全表現(xiàn)，但一般多首先表現(xiàn)為顏面、眼瞼水腫，尿蛋白陽性，尿潛血常陽性，早期不出現(xiàn)呼吸困難，左室肥大多在病程較晚期出現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)腎功能明顯異常。可查腎臟B超，必要時(shí)腎穿刺活檢以除外。(3)慢性阻塞性肺疾病：多有慢支病史多年，有咳嗽、咳痰、喘息癥狀，秋冬季加重。臨床主要表現(xiàn)為肺心病、右心衰癥狀，ECG可見肺性P波，UCG可見右心肥厚或增大表現(xiàn)，肺功能檢查可以進(jìn)一步確診。(4)心包積液：也可以有呼吸困難、端坐呼吸及體循環(huán)淤血表現(xiàn)，但查體心尖搏動(dòng)減弱甚至消失，心音遙遠(yuǎn)，UCG未見積液，可除外。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）(1)血?dú)夥治觥?2)冠狀動(dòng)脈造影。(3)OGTT。(4)腹部B超。<4>、治療原則（4分）(1)限水限鹽，監(jiān)測體重。(2)利尿藥。(3)擴(kuò)血管藥。(4)強(qiáng)心藥：洋地黃。(5)ACEI（或ARB）、醛固酮拮抗劑。(6)β受體阻滯劑（可暫不使用，待病情穩(wěn)定后盡早